艾滋病病毒的职业暴露和防护 安仁县中医医院 2012年05月25日

职业暴露是指医务工作者、实验室工作人员及有关监管人员由于工作的需要，在从事 HIV/AIDS 诊断、治疗、护理、预防、检验、管理工作过程中，暴露于含有 HIV 的血液、体液和实验室培养液的情况。 近几年，在我国随着感染人数和病人的快速增加，艾滋病预防与治疗任务日益加重，职业暴露不断出现，并呈逐年上升趋势。

一 ．职业暴露及其导致感染的危险性 职业工作者可以通过皮肤损伤和黏膜直接暴露于HIV。 皮肤损伤：针刺损伤时注入了HIV感染的血液，是医疗卫生机构中发生HIV感染的主要途径，皮肤的切割伤也较为常见。不完整的皮肤接触HIV，感染HIV的危险性相当低。所谓黏膜暴露，是指黏膜接触HIV或含有HIV的血液、羊水等溅入眼、鼻等部位。 　　职业暴露感染HIV的危险性是存在的，但这种概率很低，一般不超过0.3%。

暴露途径与感染 HIV 的危险度 暴露途径 感染人数 / 暴露人数 感染危险度 针刺损伤 9/3 628 0.2%(0.1% ～ 0.5%) ·针刺暴露于无症状   HIV 感染者 0/148 0 ·针刺暴露于 AIDS   病人 4/889 0.4% 黏膜暴露 1/1 007 0.1%(0.01% ～ 0.5%) 通过完整皮肤的传播 0/2 712 0(0% ～ 0.1%) 。

二．临床医护人员的安全防护 　职业暴露感染HIV的数据分析表明，医务工作者在对艾滋病病毒感染者和艾滋病患者从事医疗和实验检测活动的过程中，若能严格执行安全操作及防护措施，职业暴露事件基本是可以避免的。但如果疏忽大意就有可能造成传播。因此必须强调普遍性防护原则。 　　在医疗卫生机构内，预防传播最有效的方法是采取普遍性防护原则。严守通用的安全防护措施和采用安全的真空蝶形针具，可以减少直接接触血液和/或体液的危险性。

1. 保护屏障 (1) 手套：直接接触病人的血液和体液，以及接触黏膜和不完整的皮肤，都应戴手套。当处理污染的物品或表面时也应戴手套。当有可能接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物或其他被污染的物品时都应戴手套。当进行静脉切开、内镜检查、侵袭性诊治、牙科治疗和尸体解剖时必须戴上手套。在接触每位病人后都应更换手套。手套发生撕裂、刺破等破损时应更换。 　　(2) 口罩或防护眼镜：一般接触病人不需戴口罩和防护眼镜。当处理的血液、体液、分泌物、排泄物等有可能溅出时，特别在进行气管内插管、支气管镜及内镜检查或手术时应戴口罩和防护眼镜。对 HIV 感染者和 AIDS 病人 (HIV/AIDS) 施行手术时均应戴口罩和防护眼镜。 　　(3) 穿隔离衣和围裙：对 HIV 感染者和 AIDS 病人施行手术时或衣服有可能被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时均应穿隔离衣或围裙。

　2. 手 　(1) 所有皮肤的破损处都应用防水绷带包扎。 　　(2) 在检查病人和每次接触病人后、接触病人的排泄物 ( 尿、粪等 ) 、分泌物 ( 伤口和皮肤感染处 ) 和污染的物品后都要洗手，即使当时戴着手套，亦应在流水下或肥皂流水冲洗。必要时应在洗手前用消毒剂浸泡。

　3. 锐器 证据已经表明，在医疗卫生预防保健机构内，用锐器刺伤的皮肤损害是传播HIV的最常见形式。使用所有锐器和有锐器效能的工具都要十分小心。 (1) 针头等锐器：在处理或清洗使用过的锐利器械时，应当采取措施以防针头、解剖刀和其他锐利器械引起的损伤。 (2) 注射器和针头应尽量使用一次性的，用过的尖锐物品一定要直接放人坚固、不能穿透的容器内高压消毒后弃去。盛器不能破损，盛器外标有危险字样。 (3) 采血时要用安全的蝶形真空针具，以降低直接接触血液的危险性。

4. 房间 (1)HIV 感染者和 AIDS 病人一般不要求住隔离房间，除非病人病重又无法实施良好卫生措施时，比如病人有大量出血可能引起环境污染时或合并肺结核等其他感染时，病人应住隔离房间。 　　(2) 病房内应备有专用清洁用具，每日必须清洁病房，拖把、水桶、椅子和担架等都要用热水和去污剂洗净。拖把必须每日清洗，不得移出病房。

　5. 物品和环境的消毒处理 (1) 温度计及其盛器应放在病人床边，每次使用后可放入盛器内，盛器内应加入70% -75%酒精溶液，并加盖。　　(2) 分泌物、排泄物、医用敷料、病理废物以及外科和实验室废弃物等污物，应放入结实的一次性袋内，如袋外有污染时须再加套一层，直接焚化处理或在高压消毒后处理。(3) 污染被服应置于污衣 ( 或塑料 ) 袋内，并标上“隔离”二字，尽量高压消毒；如污染严重，高压消毒后弃去。　　(4) 被病人血液、体液污染的地板等外环境，应用次氯酸钠 (1:10 稀释，即有效氯约5000mg/L) 消毒。

　6. 及时清除溅出的血液和体液 发现有溅出的血液和体液，要按下列顺序及时清除： 　　(1) 戴手套； 　　(2) 用一次性纸巾或吸水性能好的物品清除血液和体液； 　　(3) 用消毒液消毒污染的表面后用清水洗净。对大面积的溅出，应先用一次性纸巾盖住，用次氯酸钠 (1:10，同前 ) 浸泡10分钟后再按上述步骤处理。

四．意外事故处理方案 工作人员发生意外事故时，如针刺损伤、感染性 标本溅及体表 或口鼻眼内，或污染实验台面等均视为安全事故，应立即进行紧急处理。 　　 根据事故情况采用相应的处理方法 　　1. 小型事故：任何一种小的损伤，包括皮肤的破损或刺伤等都可能与传染性物质接触，必须用肥皂和水冲洗，如果可能尽量挤出损伤处的血液，使用 70%乙醇或其他皮肤消毒剂，立即进行医疗处理。 　　2. 皮肤污染：皮肤污染部位用水和肥皂冲洗，并用适当的消毒剂浸泡，例如，70%乙醇或皮肤消毒剂(外科用药)。 　　3. 针刺和切割伤：怀疑皮肤有损伤或针刺时，建议尽可能挤出伤口血液，然后用大量的水冲洗。 　　4. 眼睛溅入液体：眼睛溅入液体，立即用生理盐水冲洗。必须迅速。避免揉擦眼睛。连续冲洗至少 10 分钟。 　　5. 衣物污染： (1)尽快脱掉隔离衣以防止感染物触及皮肤并防止进一步扩散。脱掉防护手套。洗手并更换隔离衣及手套。 (2)将已污染的隔离衣及手套放人高压灭菌器。 (3)清理发生污染的地方及放置隔离衣的地方。 (4)如果个人衣物被污染，应立即将污染处浸入消毒剂。 (5)抛弃已污染的衣物，并应立即寻求帮助，更换干净的衣物或一次性衣物。 　　6. 重大事故：指的是严重损伤或暴露。皮肤受损处理同上。实验室重大损伤及泼溅，应立即采取行动，主管领导和专家到场并提供指导。所有事故和意外必须记录在事故登记簿和意外事故/危险登记簿上，这些记录本必须由单位保存备案。 　　7. 涉及污染物的重大损伤及泼溅：当感染性培养物泼溅出来后，气溶胶会造成最大危害；发生泼溅事故后应立即采取措施保护易污染物质；如果怀疑有严重事故，应按较严重情况处理并采取以下措施： (1) 从污染处疏散人员，但要防止污染扩散； (2) 控制污染——锁门并防止进一步进入； (3) 通知实验室主管领导、安全负责人，以便查清情况，确定消毒的程序； (4) 如果认为合适，可进行生物安全柜和(或)实验室的熏蒸消毒； (5) 消毒：发生溢出后应离开房间约 30min 。穿防护服，被溅的地方用经消毒剂浸泡的吸水物质覆盖， 此地方应用消毒剂冲洗。消毒剂起作用 10 — 15min 后，清理该地方，以可行的方法移走吸水性物质。 　　安全事故的报告和检测 　　1. 重大事故：在紧急处理的同时要立即向主管领导和专家报告，主管领导和专家要立即到现场对处理方法具体指导，并立即向地区性抗HIV安全药物储备库报告，力争在暴露后最短时间内(24h以内) 开始预防性用药，并同时抽血检测抗 HIV ，该血清留样备用。暴露1年内要定期检测HIV抗体(6周、12周、6个月、12个月) 。 　　2. 小型事故：可在紧急处理后立即将事故情况和处理方法一并报告主管领导和专家，以及时发现处理中的疏漏之处，使处理尽量完善妥当。检测同前。

五． HIV 职业暴露的评估和对暴露后预防的处理原则   　　坚持“普遍性防护原则”是避免职业暴露感染 HIV 的根本保证；对被暴露者的回顾性对照研究发现，在控制了其他 HIV 传播危险因素后，采取齐多夫定 (AZT) 作职业暴露后预防 (postexposure prophy-laxis ， PEP) ，可将 HIV 传播的危险性降低 81% (43%— 94% ) 。 HIV PEP 的处理原则应包括急救、报告与保密、对暴露源严重程度的评估、暴露危险度的评估和用抗逆转录病毒 (ARV) 药物预防或减轻感染的可行性。

一、现场紧急处理 　1. 刺激出血：职业暴露的紧急处理，只要情况允许，应实行急救。如皮肤有伤口，应当反复轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液。 　　2. 用肥皂和清水冲洗伤口或沾污的皮肤。如果是黏膜暴露，应用生理盐水(或清水)反复冲洗。 　　3. 受伤部位的消毒与包扎：伤口应用消毒液 ( 如 70%酒精、 0.2%次氯酸钠、 0.2% -0.5%过氧乙酸、 0.5%碘伏等 ) 浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。 　　4. 由于暴露后有无采取急救措施对职业暴露后 HIV 感染有一定影响，故应尽量为受伤者寻找医疗机构，以求正确护理伤口和暴露后急救处理。 　　5. 可介绍已受伤的人到艾滋病防治机构进一步咨询和处理。

二、暴露后评估 　包括确定暴露级别、确定 HIV 暴露源头严重程度，以便确定职业暴露后药物预防的方案。对于暴露源要检测 HIV 。暴露于艾滋病病毒的潜在污染源包括：血液、血性体液、精液、阴道分泌物、脑脊液、胸膜液、腹水、心包液、滑膜液、羊水和组织或病毒培养液。 　　鉴于医务人员暴露后的感染率很低，而用药的不良反应很大，所以应严格掌握用药的指征。职业暴露后预防应根据对暴露级别 ( 步骤 1) 和暴露源的危险程度 ( 步骤 2) 的评估，来确定采用职业暴露后药物预防的方案。 　　

三、预防性用药 ( 一 ) 对 HIV 职业暴露后的药物预防原则 1. 对感染可能性很高的职业人员应建议使用预防性治疗药物。但应权衡较低的感染危险性与药物效力及毒性二者的利弊，即 PEP 对被暴露者的风险和益处。对可以忽略其造成感染的危险的暴露，不宜使用预防性治疗。 　　2. 如果职业工作者被暴露时暴露源患者的 HIV 状况不明，那么我们应该在认真分析暴露种类和暴露源患者感染 HIV 的临床流行病学可能性后，再根据具体情况来决定是否采用 PEP 。

( 二 ) 药物的选择 目前用于治疗 HIV 感染的抗逆转录病毒药物有三类，分别是：核苷类逆转录酶抑制剂 (NRTl) 、非核苷类逆转录酶抑制剂 (NNRTl) 、和蛋白酶抑制剂 (P1) 。下面仅讨论经 FDA 批准的 HIV 感染治疗药物。 　　1.PEP 常用的 NRT 二联方案有： d4T+ddI 方案、 3TC+d4T 方案、以及 Azr+3TC 方案。在以往的 PEP 指南中， AZT+3TC 是首选方案。然而，近期的资料显示，与 Azr 和 3TC 有关的耐药性突变在某些地区十分常见。所以，临床医生应该根据当地的治疗经验作出选择。 　　2. 由于三联治疗可有效的降低 HIV 感染者体内的病毒载量，因此高危暴露后的 PEP 方案需要在原有的基础方案中，添加第三种药物组成强化方案。过去，茚地那韦 (1DV) 或 Nehqnavir(NFV) 是 PEP 强化方案的首选药物。自 1998 年版 PEP 指南颁布以来， FDA 又批准了以下几种可人选强化方案的药物：包括依非韦伦 (EFV) ，阿巴卡韦 (ABC) 和 KaletraTM(n 复合制剂 ) 。 　　3. 预防性用药方案的确定，一方面要根据暴露级别和暴露源严重程度，另一方面要考虑在我国注册批准药物的品种。由于我国已获批准的药物品种有限，目前可考虑的是双汰芝以及双汰芝合并佳息患。

进行各种医疗操作时的防护规范 1. 注射、穿刺和静脉切开： (1) 戴手套、口罩，必要时戴防护眼镜和穿隔离衣。 (2) 操作完毕，应用酒精棉球压住创口尽量减少血液和体液的流出。 (3) 用毕的针头和尖锐器具不可用手接触。不要将针头再插入针头套内，或从注射器上拔下，或故意将针头弄弯等。 (4) 用毕的针头和尖锐器具应放人硬而坚固的容器内消毒后再作处理。 　　2. 有创操作 ( 或称侵人性或介人性操作 ) ：一般情况下，根据手术的类型、手术时间长短、失血程度和所需的引流，需要采取特定的预防措施。当进行这种“易于暴露的”操作时，或预计操作时间≥ 3h ，以及失血≥ 300ml ，除了采取常规的预防血源性交叉感染措施外，还要采取以下措施： 　　(1) 手术人员应戴两副手套。 　　(2) 戴上口罩，戴防护眼镜以防结膜污染。 　　(3) 在其白大衣下应穿上可处理的塑料围裙。 　　(4) 必要时可穿上鞋套。 　　(5) 产科医务人员采取上述措施接生后，要小心处理胎盘和新生儿体表的血液和羊水。 　　(6) 皮肤有渗出性损害或破损时，不宜参与介入性操作。 　　3. 口腔科操作： 　　(1) 难以消毒的物体表面，可用铝箔或塑料罩覆盖，如手柄把、 X 光线机头等。 　　(2) 要应用高速真空装置和橡皮障，尽量减少血液、唾液的飞溅及产生气溶胶。高速真空装置可以将产生的气溶胶、唾液、残渣等立即清除；用带有一个孔的橡皮障套在治疗牙的周围，将治疗牙与口腔其他部分分开。 　　(3) 接触每个病人前后均应洗手。当皮肤有渗出性病变或皮炎时应避免与病人接触。 　　(4) 在操作完毕后，所有血液或唾液污染的环境表面应擦拭干净，并用消毒液消毒。病人用过的器材均需消毒后才可丢弃或重新使用。 　　(5) 放入病人口中的引膜材料和其他物品，应干净或经过消毒处理。 　　(6) 防止将感染性液体抽人牙科机头和水管内，应安装止回控制阀。水冷牙科机头，每次用完后应冲洗 30 秒。 　　4. 透析： (1) 疑有或已知有 HIV 感染的病人，需要做血透析或腹膜透析时，可在任何医院或透析单位进行。对 HIV 感染者和 AIDS 病人在单人房间进行血液透析较好。 (2) 血液透析机管道应用 500-750mag/L 次氯酸钠溶液消毒 30-40min ，或用 1.5% -2.0%甲醛溶液浸泡过夜。 　　5. 内窥镜检查： (1) 所有做内窥镜检查的医务人员必须穿白大衣，戴手套、口罩和防护眼镜。 (2) 所有操作应在合适通风的房间内进行，做支气管镜的房间每小时空气交换的负压应≥ 6 。 (3) 内镜在每天第 1 个操作开始和每次操作之后，都应清洁和消毒。 (4) 在每个病例之间，在彻底清洁 ( 冲洗和擦净管道 ) 之后，内镜和内管道应浸泡于 2%戊二醛至少 5min( 支气管镜至少 30min) 。 (5) 在戊二醛浸泡后，管道应用无菌水冲洗，然后用 70%酒精擦拭插管。 (6) 用高压灭菌器消毒活检钳和细胞刷。每个病人应使用专用的活检钳和细胞刷。不用针取活检钳上的活检物。 (7) 尽可能使用全部浸入的内镜。 　　6. 眼科和验光： (1) 在与病人接触后应小心洗手，手有伤口时应戴上手套。 (2) 直接接触眼睛的器械，可用 3%的过氧化氢或 70%的酒精消毒。 　　7. 急救操作： (1) 应避免皮肤、黏膜接触血液、唾液和所有可能感染的体液。 (2) 不做口对口呼吸，宜用导气管和复苏囊及人工呼吸机。 (3) 应备有专用的心肺复苏设备。 　　8. 临床实验室：请参见艾滋病检测实验室的安全防护措施和要求。

HIV 消毒方法 物理消毒方法，如煮沸消毒和高压蒸汽消毒是最好的。巴氏消毒65°C 30min或80°C10min也很有效。 　　化学消毒本身很复杂，因为很多因素可以影响消毒效果。在常规情况下，对预防 HIV 传播最有用的化学消毒剂是次氯酸钠、乙醇和戊二醛。主要采用的消毒方法如下： 　　(1) 次氯酸钠： 　　次氯酸钠的使用和溶液浓度

(2) 酒精—乙醇、异丙醇：①使用浓度： 70%。②使用范围：皮肤消毒。物理清洁无生命表面。 　　(3) 戊二醛 (glutaraldehyde) ：①使用浓度： 2%。②使用范围：消毒不能加热消毒的设备。 　　(4)HIV 实验室中常用的消毒剂：①废弃缸— 10% (V/V) 次氯酸钠 (10000mg/L 的有效氯 ) 。②生物安全柜操作表面/ 212 作台/离心机/桶/盆： 70%乙醇或者戊二醛。③溢出物—可以采用含有效氯的水喷洒或者使用 10%次氯酸钠。④如果次氯酸钠用于有机物消毒，淀粉—碘试纸可以用来检测游离氯气的存在。由于某些消毒剂在被稀释后活性很快降低，使用时应新鲜配制。⑤熏蒸消毒：用从福尔马林中产生的甲醛蒸气进行熏蒸消毒，可用于消毒单一生物安全柜或整个实验室。方法如下： 25ml 福尔马林 (40% W/V 甲醛 ) 和 25ml 水，混合后放在一个蒸发皿中使其在密封的生物安全柜中蒸发，保持至少 6h ，最好过夜。生物安全Ⅲ级实验室 (BSL3) ——福尔马林和水在一个电加热器中加热沸腾。其体积视实验室的大小而定。 　　(5) 其他：甲醛溶液 (37%甲醛水溶液 ) ：溶于水的甲醛对血迹污染的表面和器具是一种强有力的消毒剂，但用作通常消毒剂时其刺激性太大。消毒透析机的透析液管道，应用 4%的甲醛浸泡过夜。 　　 过氧化氢和过氧乙酸也可使 HIV 灭活。