二代健保重點說明 行政院衛生署中央健康保險局 東區業務組 承保服務科 100年10月21日

大 綱 全民健康保險之基本精神 二代健保改革核心價值 全民健康保險法修法重點 二代健保藥品及特材準備工作 二代健保實施日期 大 綱 全民健康保險之基本精神 二代健保改革核心價值 全民健康保險法修法重點 二代健保藥品及特材準備工作 二代健保實施日期 提醒民眾：就醫自費相關事宜 附錄

全民健康保險法 修法重點 100/1/4 修法通過 100/1/26 公布實施

全民健保修法重點 一、提升政府之財務責任 二、建立財務收支連動機制 三、擴大民眾參與 四、落實人人有保 五、從嚴規定久居海外者之投保條件 六、擴大保險費基、強化量能負擔精神

全民健保修法重點 七、節制資源使用，減少不當醫療 八、多元計酬，為民眾購買健康 九、實施藥品費用目標、調整藥品價格 十、實施醫療科技評估 十一、資訊公開透明 十二、保障弱勢群體權益

建立財務收支連動機制 ～整併組織，調控收支～ 主管機關 衛生福利部 健保會 整併 統合收支面 建立收支連動機制 爭審會 監理會 費協會 審議 保險爭議事項 監理保險業務 （側重收入面） 醫療費用協定與分 配（側重支出面）

落實人人有保 6類14目 ～保險對象分類～ 二代健保 現制健保 增列受刑人為第4類第 3目，共為6類15目 明定受刑人之保險費由中 央矯正主管機關全額補助 6類14目 同現制，但眷屬遭受家暴等經認定之情形，得不依附被保險人投保。 1.依職業等身分分類：六類 2.分被保險人及眷屬，眷屬應依附被保險人投保。

六類14目 第一類:公、民營機關的受雇者，單位負責人、自營業主及專門技術人員 第二類:職業工會會員 第三類:農會、水利會及漁會會員 第四類:義務役、替代役 第五類:合於社會救助法之低收入成員 第六類:榮民、沒有工作的地區人口(加保於戶籍所在地)

加保類別順位 一類不得為二類、 二類不得為三類….依序 具被保險人身份，不得以眷屬身份加保

四類三目 但執行期間二個月下或接受保護管束處分者,不在此限。 四類一目:義務役、軍校軍費生、無依軍眷及在領卹期間之軍人遺族 四類二目:替代役 四類三目:在矯正機關接受刑的執行或保安(管訓)處分之執行者。 但執行期間二個月下或接受保護管束處分者,不在此限。

從嚴規定久居海外者(或民眾)之投保條件～投保資格～ 二代健保 現制健保 1.設有戶籍滿6個月，或領有居留證件且在臺居留滿6個月，始得加保。 2.不受6個月限制之例外： (1)設有戶籍之下列人員 A.最近2年內曾有加保紀錄 者 B.在臺出生之新生兒 C.政府駐外人員及其眷屬 (2)受雇者 1.設有戶籍滿4個月，或領有居留證件且在臺居留滿4個月，始得加保。 2.不受4個月限制之例外： （1)設有戶籍之下列人員 A.曾有加保紀錄者 B.被保險人在臺出生之 新生兒

從嚴規定久居海外者(或民眾)之投保條件 ～改善權利義務不對等現況～ 目前輿論認為不公平現象 　曾有加保紀錄而久居國外者，返國時馬上就可以投保，造成「平時不繳保費， 有病回國就醫」之不公平現象。 二代健保改革 增訂限制「二年內」曾有加保紀錄者，返國方可立即加保，以適度保障留學生及海外工作者之就醫權益，並解決上開不合理現象之情形。 加保等待期延長為六個月。

擴大保險費費基 強化量能負擔精神 ～保險費費基～ 二代健保 現制健保 1.一般保險費： 同現制。 2.補充保險費： 所屬投保單位給付全年累計4個月以上之獎金、非所屬投保單位之薪資所得、執行業務收入、股利所得、利息所得、租金收入。 1.經常性薪資為主 2.雇主：營利所得 3.專技人員：執行業務所得

補充保險費項目 1.高額獎金(所屬投保單位給付全年累計4個 月投保金額以上之獎金) 2.非所屬投保單位之薪資所得(兼職) 3.執行業務收入(專門技術人員原即以執行業務所 得為投保金額者，不在此限) 4.股利所得 5.利息所得(銀行存款利息所得、公債、公司債、 金融債券、短期票券存款、貸出款項利息收入) 6.租金收入(限租給法人部份)

補充保險費 1.高額獎金:月投保金額4個月以上 (超出部分才加收) 2.其它五項: 單次給付金額達一定金額以上者才補收 (下限金額尚未訂出, 上限為新臺幣一千萬元)

擴大保險費費基 ～保險對象～ 二代健保 現制健保 1.一般保險費： 同現制 2.補充保險費： (1)費率2% (2)依個人分別扣繳 1.第1-3類： 投保金額×費率×負擔比率 2.第4-6類： 平均保險費 3.眷屬按被保險人保險費金 額計算，最多以三口計 (含本人最多以四口計）

逐年調整:(第二年一般保險費費率除以前一年一般保險費費率)x2% 一般保險費及補充保險費費率 一般保險費費率:4.25%-4.55%-5.17%-4.91%? 一般保險費費率上限6% 補充保險費費率:2%(確定值) 逐年調整:(第二年一般保險費費率除以前一年一般保險費費率)x2%

保險對象：第1類～第4類及第6類～二代健保保險費 擴大保險費費基 ～一般及補充保險費計算方式～ 保險對象：第1類～第4類及第6類～二代健保保險費 一般保險費 一般費率 投保薪資 x 30% x 4.91% x (1+依附眷口數) 個人負擔比率 眷屬人數最多3口 補充保險費 高額奬金 執行業務收入 兼職所得 X 2% 股利所得 利息所得 租金收入 註：1. 補充保險費有免扣取之範圍規定 2. 假設一般保險費率調整為4.91%

保險費負擔(保險對象) 二代保費= 一般保險費 + 補充保險費 一般保險費 補充保險費 投保金額×費率×負擔比率×(1+依附眷屬人數) 計費眷屬人數最多3口 補充保險費 補充保險費費基×補充保險費之費率(2%) 被保險人及眷屬各自依其其他所得計算補充保險費

保險對象保險費計算案例 案例 現制(費率5.17%) 二代健保保險費 保險費 增減影響 (月) 一般 補充 (費率2%) (費率4.91%) 補充 (費率2%) 建承為受雇者，月投保金額53,000元，年終獎金2.5個月 $53,000×5.17% ×30%=$822 $781 -$41 坤勝務農，參加農保，月投保金額21,000元註3 $21,000×5.17% ×30%=$326 $309 -$17 佩誠為受僱醫師，月投保金額182,000元，並在其他醫院兼差，月執行業務收入5萬元 $182,000×5.17% ×30%=$2,823 $2,681 $50,000 ×2% =$1,000 $858 冠宇為某公司老闆，月投保金額182,000元，獲配股利5,000萬元 月:$182,000×5.17%=$9,409 年:$112,908 月:$8,936 年:$107,232 年: 1,000萬元×2%=20萬元 平均每月: $16,194 $194,324 註1:假設二代健保一般保險費費率為4.91％、補充保險費費率為2%。 註2:假設計收補充保險費之所得大於1,000萬元以上，2千元以下，不予計收補充保險費。 註3:第3類保險對象之投保金額自100年4月1日起調整為21,900元。

就源扣繳 保險對象補充保險費收繳方式 保險對象有免扣取補充保險費之事由，應於受領給付前，主動告知扣費義務人，得免扣取補充保險費。 由扣費義務人(指所得稅法所定之扣繳義務人)於給付保險對象應負擔補充保險費之各項所得時，按補充保險費率扣取，並於給付日之次月底前，向保險人繳納。 保險對象有免扣取補充保險費之事由，應於受領給付前，主動告知扣費義務人，得免扣取補充保險費。

保險單位(雇主)：第1類第1目至第3目～二代健保保險費 擴大保險費費基(投保單位/雇主) ～投保單位之保險費計算方式～ 保險單位(雇主)：第1類第1目至第3目～二代健保保險費 一般保險費 一般費率 投保薪資 x 60% x 4.91% x (1+平均眷口數) 雇主分擔比率 補充保險費 X 2% (雇主支付薪資總額－受雇員工投保金額總額)

保險費負擔-雇主 二代保費= 一般保險費 + 補充保險費 一般保險費 補充保險費 投保金額×費率×負擔比率×(1+平均眷口數) (雇主支付薪資總額-受雇員工投保金額總額) × 補充保費之費率（2%） 補充保險費收取方式-雇主自行計算後按月繳納

雇主保險費負擔案例 案例 現制(費率5.17%) 二代健保保險費 保險費 增減影響 (月) 一般 (費率4.91%) 補充 (費率2%) 慶宏公司共僱用500名員工，平均月投保金額為30,300元，均未發放其他額外津貼與獎金 $30,300×5.17%×0.6×1.7×500人 =79.9萬元 75.85萬元 -4.05萬元 華冠公司僱用200名員工，平均月投保金額為21,000元(員工總投保金額420萬元)，每個月發給員工之薪資總額為500萬元 $21,000×5.17%(費率)×60%(負擔比率)×1.7(含平均眷口數)×200人 =22.14萬元 21.04萬元 80萬元×2% =1.6萬元 0.5萬元 註:假設二代健保一般保險費費率為4.91％、補充保險費費率為2%。

併同其依第二十七條規定應負擔之保險費，按月繳納 擴大保險費費基 強化量能負擔精神 ～投保單位補充保險費收繳方式～ 按補充保險費率計算應負擔之補充保險費 併同其依第二十七條規定應負擔之保險費，按月繳納

提升政府之財務責任 ～明定政府應負保險經費之下限～ 扣除法定收入之保險經費 被保險人分擔 雇主分擔 政府補助款及政府為雇主之負擔總經費 政府雇主 ≧36% 政府分擔 例如:菸品健康捐、 公益彩券、滯納金 其他法定收入

二代健保後政府的責任提升 政府整體負擔比率較現制增加 政府負擔金額隨保險規模逐年擴大 現制政府依法負擔的健保經費，大約占了整體經費的33.8(同樣金額在新制為30.6%)。 新的二代健保，明確規範政府負擔比率至少須達36%。 政府負擔金額隨保險規模逐年擴大 政府負擔比率至少須達36%，當雇主與保險對象多負擔了補充保險費，使得整體保險經費增加時，政府按照下限比率所應該負擔的實際經費，也將隨著增加。

擴大保險費費基 強化量能負擔精神 ～政府分擔之保險費計算方式～ 政府～二代健保保險費 政府一般保險費負擔 一般費率 政府為雇主或補助1-3類 投保薪資 x 負擔比例 x 4.91% x (1+眷口數註) 政府補助4-6類： 平均保費 x 負擔比例 x (1+眷口數) 註:政府為雇主或補助第1類1-3目保險費時，眷口數係以平均眷口數計繳保險費。 補充保險費 (政府為雇主支付薪資總額-受雇員工投保金額總額)×2% 36%差額負擔 (全年保險經費-法定收入)×36%－(政府一般保費負擔) -(政府為雇主之補充保險費負擔)

擴大保險費費基 強化量能負擔精神 ～補充保險費率之調整～ 新制實施第一年，補充保險費之法定費率為2% (全民健康保險法第33條) 自第二年起，補充保險費率應依本保險保險費率之成長率調整，其調整後之比率，由主管機關逐年公告 補充保險費率於本保險之保險費率達上限時，即不再增加

二代健保 實施日期:依據立法院三讀通過之健保法，二代健保的施行日期授權由行政院決定。 相關資料上網查詢: http://www.nhi.gov.tw/(健保局總局)