第十六章 输 血 牡丹江医学院 麻醉重症医学系

目 录 概述 输血反应 大量输血 成分输血 自身输血 课后思考题

第一节 概 述

严格掌握输血指征，杜绝不合理用血,尤其在围术期要做好血液保护，做到少出血、少输血、不输血和采用自体输血方法。提倡成分输血，使有限的血源发挥最大作用，把输血的危害降到最低限度。

正确的决心来自于 正确的判断， 正确的判断来自于 正确的分析， 正确的分析来自于 周密细致的观察。 ————毛泽东

输血指征 （ASA输血实践指南） 输血的目的是维持适当的氧供 1、Hb＞100g/L，一般不输血 2、Hb＜60g/L，才需输血

输血指征 （我国卫生部输血指南，2000年） 1、Hb＞100g/L，不必输血 2、Hb＜70g/L，应考虑输入浓缩红细胞 急性大出血 出血量超过血容量的30%时，可输入全血

允许失血量的计算 不同年龄平均血容量 早产儿 95ml/kg 足月儿 85ml/kg 小儿 80ml/kg 成人（男） 75ml/kg 例2：男，70kg，术前Hct37%，70kg×75ml/kg=5250ml， 5250ml×37%=1943ml； 到安全Hct30%时RBC容量为5250ml×30%=1575ml； 估算至Hct 30%时RBC丢失为1943ml－1575ml=368ml， 因此，允许失血量为3×368ml=1104ml。

一、输血的临床应用 （一）输血的目的 补充血液中缺乏的成分，其中最重要的目的是补充红细胞改善氧的运输能力。

1、创伤和失血 当失血量小于全身总血容量的20％时（正常人体血容量占体重的7％～8%)，不必输血。当失血量＞总血量的30％时，则应考虑输血。 （二）输血适应证 1、创伤和失血 当失血量小于全身总血容量的20％时（正常人体血容量占体重的7％～8%)，不必输血。当失血量＞总血量的30％时，则应考虑输血。

2、纠正贫血 3、凝血功能障碍 4、替换血液中的有害物质

第二节 输 血 反 应 输血反应按其产生机制分成两类：免疫反应和非免疫反应，前者包括急性溶血性输血反应和非溶血性输血反应；后者包括假性溶血性输血反应、血容量过多、细菌污染和疾病传播等。

主要因输注异型血而引起。其中以ABO血型系统和Rh血型系统最为重要。ABO血型不合输血引起的溶血反应最严重，其次为Rh血型不合。 （一）急性溶血性输血反应 主要因输注异型血而引起。其中以ABO血型系统和Rh血型系统最为重要。ABO血型不合输血引起的溶血反应最严重，其次为Rh血型不合。

(1)输入红细胞的溶血反应： ①即刻反应： ②延迟性反应：输入不相容血后1～2周，才发现溶血反应。 1、溶血反应可分成两类： (1)输入红细胞的溶血反应： ①即刻反应： ②延迟性反应：输入不相容血后1～2周，才发现溶血反应。

(2)受血者红细胞的溶血反应：输入的血液中含有抗受血者红细胞表面抗原的抗体，输血后引起受血者红细胞的破坏.

2.溶血反应发生机制 ①红细胞破坏后，血红蛋白大量释放，出现溶血性黄疸； ②激活内源性凝血系统、血小板和白细胞，触发DIC；

③大量血红蛋白在肾小管内沉积堵塞，加之休克、脱水、DIC等引起肾血流量减少，肾小球滤过率降低。肾皮质微循环血管收缩，血液淤滞形成纤维蛋白栓塞，导致急性肾衰竭； ④大量红细胞破坏出现贫血。

3、临床表现 主要为发热、腰痛、头痛、胸前区紧迫感、寒战、呼吸困难和血压下降。

溶血反应也可在全身麻醉的情况下发生，可出现血红蛋白尿、低血压，此时手术切口部位以及粘膜难以控制的出血可能是唯一的征象。大量溶血时还有贫血及黄疽表现。

实验室检查可显示： 游离血红蛋白增高，尿血红蛋白阳性，高胆红素血症，血红蛋白及血细胞比容下降，直接抗人球蛋白试验阳性，凝血功能、肾功能异常。

4、预防和治疗 只要仔细检查血型和交叉配血试验结果，确认血液成分和受血者无误，急性溶血是可以避免的。

①立即停止输血； ②保护肾功能； ③碱化尿液； ④维持血容量，防止低血压； ⑤激素治疗（地塞米松5～10mg) ; ⑥抗休克治疗； ⑦防治DIC。

1、非溶血性发热反应 是最常见的输血反应。在输血或输血后出现寒战、发热、头痛、恶心、干咳等，少数发生低血压、胸痛和紫绀。 （二）非溶血性输血反应 1、非溶血性发热反应 是最常见的输血反应。在输血或输血后出现寒战、发热、头痛、恶心、干咳等，少数发生低血压、胸痛和紫绀。

2、过敏反应 过敏反应发生率约3%，由供血者血浆蛋白或其他抗原物质与受血者体内已产生的IgE、IgG作用于致敏的靶细胞（如肥大细胞），引起后者脱颗粒，释放大量血管活性物质，从而发生过敏反应，严重可引起休克。

轻度过敏反应表现为荨麻疹和皮肤瘙痒，有时出现面部浮肿。如不伴有其他严重反应者可不停止输血。糖皮质激素和抗组胺药可以减轻过敏反应。

严重的过敏反应可在输血后5～l0min即出现全身皮疹、过敏性休克、呼吸困难以及因脑缺氧而引起全身抽搐，如不及时抢救可在短期内死亡。

对于严重的过敏反应，治疗首先应立即终止输血，给氧，应用肾上腺素，充分扩容来维持循环。糖皮质激素和抗组胺药物可以起到抗过敏反应的作用。这种病人只能输注消除所有IgA的洗涤红细胞或不含IgA的血液。

3、输血后紫癜 系由血小板血型不合，外源性血小板抗体作用于血小板抗原产生血小板破坏而引起，一般在输血后一周出现血小板减少和全身性紫癜。可应用糖皮质激素治疗或大剂量免疫球蛋白治疗，严重者可采用血浆置换去除抗原抗体复合物。

轻者表现为类似发热反应，重者可出现感染性休克。诊断可根据细菌学检查而确定。对严重病例，选用广谱抗生素同时按感染性休克进行处理。 （三）细菌污染反应 轻者表现为类似发热反应，重者可出现感染性休克。诊断可根据细菌学检查而确定。对严重病例，选用广谱抗生素同时按感染性休克进行处理。

因输血快、多，尤其在一些心功能代偿较差病人，可以因循环超负荷而引起急性心力衰竭和肺水肿。 （四）血容量过多 因输血快、多，尤其在一些心功能代偿较差病人，可以因循环超负荷而引起急性心力衰竭和肺水肿。

（五）输血传播性疾病 1、肝炎 2、获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS） 。 3、巨细胞病毒 4、T淋巴细胞白血病 5、其他 梅毒、疟疾、弓形虫病以及丝虫病等。

输血后可因主要组织相容性抗原(HLA)等异体抗原的作用，使受者机体产生免疫抑制作用，表现为非特异性免疫抑制. （六）输血引起免疫抑制 输血后可因主要组织相容性抗原(HLA)等异体抗原的作用，使受者机体产生免疫抑制作用，表现为非特异性免疫抑制.

（七）输血相关性急性肺损伤（transf-usion-related acute lung injury, TRALI) （八）输血相关的移植物抗宿主反应（graft versus host disease, GVHD) GVHD少见而严重。主要受损的是皮肤、骨髓细胞、肠和肝脏等器官。

第三节 大 量 输 血 大量输血（massive blood transf-usion）指紧急输血量超过病人血容量的1.5倍以上，或1小时内输血量相当于病人血容量的1/2，常伴有因稀释性血小板减少及纤溶等所致的出血倾向。

（一）大量输血的适应证 大量出血是大量输血的指征。大量输血常使用全血及其他血液成分，输血速度可达100ml/min以上，快速输血的方法是加压、多条静脉输液以及中心静脉置管入。

保存14天的库血与正常全血比较 项目 正常血 保存14天的库血 RBC存活率 100% 75% 血小板 100％ 颗粒WBC 2，3-DPG 颗粒WBC 2，3-DPG 10％ACD，50%CPD 微凝物 +++ 血清K+ 3.5mmol/L 17mmol/L 血清Na+ 145mmol/L 163mmol/L 凝血因子 正常 Ⅴ、Ⅷ因子减少或变性

（二）并发症 1、凝血功能障碍 主要有以下几方面： (1)稀释性血小板减少 (2)凝血因子缺乏 (3) DIC (4)原发性纤维蛋白溶解：纤维蛋白＜1g/L时（正常时1.7～4g/L)可引起凝血障碍。

2、低温 3、枸椽酸中毒 在低温、低血压、骨髓血流灌注不良和肝脏疾患时，枸椽酸代谢减慢，可考虑按需补钙。 4.酸碱失衡

5、血钾异常 大量输血后，理论上可能出现高钾血症，但临床上更常出现低钾血症。其原因在于枸椽酸的代谢产生大量NaHC03，造成碱血症，从而使K+分布由细胞外重新进入细胞内，输入的红细胞再摄取钾；输液的稀释。因此，大量输血后，血钾往往偏低.

6、微聚物和肺栓塞 7、心功能异常 8．血型交配困难

第四节 成 分 输 血 概念：将全血中有预防或治疗价值的各种成分分离出来，制成一定标准的、质量优良的制品，根据病人的病情选用适当的制品进行治疗以达到提高疗效、减少副作用和不良反应的目的。

（一）成分输血的优越性 1、提高输血的疗效 2、减少不良反应和副作用 3、一血多用

ASA成分输血指南 红细胞 一般用于Hb＜60g/L，很少超过100g/L 新鲜冰冻血浆 一般用于PT/PTT＞1.5倍对照值 血小板 冷沉淀物 一般用于出血和纤维蛋白原＜800mg/L及血管性血友病出血对去氨加压素无效者

1、全血 指血液的全部成分。保存的全血有效成分实际上主要是红细胞，其次是含量不多的白蛋白。 （二）成分输血的临床应用 1、全血 指血液的全部成分。保存的全血有效成分实际上主要是红细胞，其次是含量不多的白蛋白。

2、红细胞 ①少浆红细胞，即从全血中移出一部分血浆，仍保留一部分血浆，具有全血相似作用，血细胞比容50％，输液时比较流畅；②浓缩红细胞，Hct70％～80％，优点是较少的容量具有与全血同样的携氧能力，防止循环负荷过重和避免及减少由血浆引起的发热或过敏反应；

浓缩红细胞（PRBC）补充量 （Hct预计值×55 ×体重﹣ Hct实测值×55 ×体重）÷0.6 例1：60Kg病人，术中监测Hct为20%，预定该病人达到Hct为30%需要PRBC？ PRBC= =550ml

③洗涤红细胞，又称三洗红细胞 .适用于多次输血并有严重输血反应的病人。血细胞比容70％，因缺乏同种抗A、抗B凝集素，因此，洗涤之O型红细胞，适用于任何ABO血型患者； ④冰冻红细胞，将红细胞保存于-70～ -196℃甘油中，可长期保存，适用于稀有血型，使用时需解冻、洗涤、去甘油；

⑤少白细胞红细胞，去除90％～95％以上白细胞，适用于多次输血后产生的白细胞抗体并有严重发热反应的病人； ⑥照射红细胞（包括全血），红细胞制品经γ-射线照射，可防止移植物抗宿主反应。

3、血浆 临床上应用的主要是新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma, FFP)，新鲜全血离心后分出血浆并于采血后6h冰冻，-20℃以下保存期一年。它包含所有血浆蛋白、凝血因子，尤其是V及Ⅷ因子。

新鲜冰冻血浆（FFP） 1、含血浆所有的蛋白和凝血因子； 2、每单位FFP使成人约增加2%～3%的凝血因子； 3、10～15ml/kg的FFP，可维持30%的凝血因子； 4、不稳定因子Ⅴ仅需5% ～ 20%，Ⅷ因子30%就能维持正常的凝血；

新鲜冰冻血浆（FFP） 5、主要治疗凝血因子缺乏和华法令抗凝病人逆转的替代治疗； 6、可用于大量输血，补充血小板仍继续出血，纤维蛋白原↓； 7、加温37℃后输注，采用同型血浆，不强调必须同血型。

FFP输注适应证： (1)纠正凝血因子缺乏，且无此种凝血因子的浓缩液。 (2)对抗新双香豆素使用过量导致凝血因子II、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ等水平降低，伴有活动性出血或急需进行手术者。

(3）部分凝血酶原时间PTT及凝血酶原时间＞l.5倍正常值，且有渗血症状。 (4)大量输血后出血倾向。 (5) FFP禁用于纠正低血容量和低蛋白血症者。

4、血小板制品 有浓缩血小板(PC)和单采血小板两种制品。1单位血小板系指从1单位（约200m1)新鲜全血中分离所得到的血小板。输入10单位血小板可提高血小板约20～30×109/L。

血小板输注适应证： ①骨髓造血功能障碍，血小板生成减少； ②由于脾亢等原因导致血小板破坏增多； ③稀释性血小板减少，如大量输血后； ④血小板功能异常，某些药物如阿司匹林的应用会使血小板功能障碍。

一般认为： ①血小板＞50×109/L，一般不需输入； ②血小板（10～50)×109/L,可发生出血，有输入血小板指征； ③血小板＜10×109/L，自发出血可能性极大，必须输入。

血小板（PLT） 1、治疗剂量1U/10kg·24h； 2、输入1U PLT，增加7000～10000个PLT。

5.低温冷沉淀物（cryoprecipitate) 含有Ⅷ因子，VW因子、纤维蛋白原等，用于治疗血友病和纤维蛋白原缺乏症，也可用于大量输血后广泛渗血病人以及血浆纤维蛋白原＜0.8~1g/L者。

冷沉淀（cryoprecipitate） FFP在1～5℃条件下不溶解的白色沉淀物； 主要含有Ⅷ、vWF、和纤维蛋白原； 储存在-25℃，溶解后立即使用（6h内）； 1U冷沉淀是从1UFFP中分离出来的； 可增加纤维蛋白原50～70mg/L； 不需行ABO配型。

6.血浆蛋白制品 ⑴凝血酶原复合物：含有 “维生素K因子” 。 (2)纤维蛋白原制剂：系纤维蛋白原分离提纯而得的一种干冻制剂，应用于纤维蛋白原缺乏症。 (3）白蛋白：为血浆扩容剂。 (4）其他：免疫球蛋白、抗凝血酶Ⅲ、纤维蛋白凝结素等。

第五节 自 身 输 血 自身输血（Autotransfusion)， 也称自体输血，即将患者少量血液或血液成分，预先或在术中采集、贮存、过渡再回输给患者本人的一种输血方法。

一、自身输血的优越性 1、安全 2、节约血液资源； 3、减少患者医疗费用的支出； 4、适用范围广； 5、反复小量放血，刺激骨髓的造血功能； 1、安全 2、节约血液资源； 3、减少患者医疗费用的支出； 4、适用范围广； 5、反复小量放血，刺激骨髓的造血功能； 6、特殊血型（Rh系统等）的自体储备，避免了找血源的困难。

（一）术前预存输血（preoperative blood donation) 二、自身输血主要的方法 （一）术前预存输血（preoperative blood donation) 指在术前一定时间内采集病人自身的血液进行保存，在手术期间输用。

1、只要病人身体一般情况良好，Hb＞110g/L, Hct＞33%，行择期手术，病人自愿合作，都适合自体贮血。目前认为肿瘤或肝炎病史的病人也可进行预存自身输血。 2、通常要在手术前1～14d采血。 3、每次采血不超过500m1（或自体血容量的10％)，两次采血间隔不小于5d。

4、在采血前、后可给病人铁剂、Vc, B12及叶酸治疗。 5、对Hb<100g/L及有细菌感染的病人不能采集自体血。 6、对冠心病、严重主动脉狭窄病人慎用。 7、注意防止采血后的贫血或误输别人的血。

（二）急性血液稀释自身输血（acute nomovolamic haemodilution, ANH) 1、方法 在手术当天，麻醉前或麻醉后，通过一路动脉或静脉采取一定量的自体血。同时，通过另一路静脉快速补充相应量的晶体和（或）胶体液。采集的自身血，待手术止血结束后再回输给病人。

①减少手术实际失血量； ②减少或避免了异体输血的并发症； 2．优点 ①减少手术实际失血量； ②减少或避免了异体输血的并发症； ③所采集和回输的自体血新鲜、温暖，含所有凝血因子及血浆蛋白，有利于病人迅速恢复凝血功能及输氧能力； ④可避免术中、术后血栓形成，适合于显微外科手术； ⑤简单易行，安全可靠。

3．适应证 ①无年龄限制，只要病人全身情况良好，无重要脏器疾病； ②患者Hb＞100g/L, Hct＞35%，血小板＞100×109/L; ③无凝血功能障碍； ④预计手术失血量＞20％自身总血量。

（三）血液回收 血液回收是指用血液回收装置，将病人体腔积血、手术中失血以及术后引流血液经过滤、去沫、抗凝等处理后输回给病人，适用于紧急情况下抢救病人生命之需。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定质量标准。

分非洗涤式和洗涤式血液回收。 1、非洗涤式血液回收 指直接将术中失血回收、抗凝、过滤后回输给病人，具有经济、简单、不废弃血液中的血浆成分的优点。但其主要缺点是，血液中混合异物以及吸引过程中造成红细胞破坏，可引起溶血为主的多种并发症。

2、洗涤式血液回收 指用洗血球机将手术野的血液吸引入储血器，经过滤、离心、洗涤后，收集浓缩的红细胞回输给病人，此方法通常可回收60％～70％的失血。此法最大的优点是并发症少，缺点是废弃了血液中的血浆成分。

自体失血回收禁忌证： ①血液流出血管外超过6h; ②流出的血液被细菌或消毒液（包括胃肠道内容物、消化液或尿液）污染者； ③流出血液含有癌细胞； ④合并心、肺、肝、肾功能不全或原有贫血者； ⑤大量溶血或有凝血因子缺乏者。

课 后 思 考 题 1、输血的适应证？ 2、溶血反应的临床表现主要为（）、（）、（）、（）、（）、（）和（）。 3、输血反应有哪些？ 4、何为大量输血？ 5、大量输血的适应证？ 6、大量输血的并发症？ 7、成分输血的优越性？

课 后 思 考 题 8、血小板的输注适应证有哪些？ 9、临床上输注FFP的适应证有哪些？ 10、自体失血回收的禁忌证？

谢谢大家