遗传病的诊断与防治 泰山护理职业学院 李永鑫

不该发生的悲剧 刘女士的儿子出生才三个月就被诊断为地中海贫血病患儿，每5天必须上医院输一次血，治疗费用每月要花2000多元，经济上已不堪重负。如果不及时输血，孩子活不到5岁就会死于严重的贫血。而让刘女士懊悔的是，她的不幸仅仅因一时的侥幸心理，在怀疑和担心孩子会患有此病时，没有进行产前诊断，儿子出生后便成为先天性重度地中海贫血病患者，随时都可能死亡。

地中海贫血病 出生时与正常新生儿几无分别，多于生后6个月左右开始发病。表现为进行性溶血性贫血，血色素可低至2-4g/dl，肝脾肿大，脸色萎黄，苍白无力。此病目前国内外尚无有效的治疗方法，仅能依靠输血维持生命。由于极易发生各种并发症，多于青少年时期死亡，给家庭和社会带来沉重的负担。

第一节 遗传病的诊断 按诊断方法 一般诊断 遗传学特殊诊断

诊断方法 一般诊断方法 病史采集、症状和体征检查、实验室检查、辅助性器械检查 遗传学特殊诊断方法 系谱分析、染色体和性染色质检查、特殊酶和蛋白质的生化分析、携带者检出、皮纹分析，产前诊断、基因诊断

一、临床诊断（临症诊断） 概念 医务工作者根据患者已出现的临床表现进行疾病的诊断分析和遗传方式的判断，包括听取患者的主诉、询问病史、体格检查等。

（一）询问病史 婚姻史 家族史 生育史

（二）症状和体征 症状和体征是患者就诊的主要原因，是遗传病诊断的重要线索。 要特别注意遗传病本身特异性综合征，这些都有助于提示患者可能的疾病类型，甚至基本判断所罹患的疾病。

（二）症状和体征 案例 某婴儿出生后母乳喂养，几天后出现呕吐、拒食、腹泻、失重，1星期之后出现肝脏损害症状和黄疸、腹水。随后，出现白内障，并表现出智力发育障碍和生长发育障碍，血和尿中半乳糖含量增高，而血糖低下等症状。最终因肝功能衰竭或感染致死。

婴儿出生后1~2星期出现黄疸并伴有呕吐和肝脾肿大等症状，应立即怀疑患有半乳糖血症 。 案例分析 婴儿出生后1~2星期出现黄疸并伴有呕吐和肝脾肿大等症状，应立即怀疑患有半乳糖血症 。 该病系半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶遗传性缺乏所致。为常染色体隐性遗传。 本症可通过新生儿筛查发现患者。若能及时采取措施，严格限制婴儿饮食中的半乳糖成分，则症状可得到较好的控制。

二、系谱分析 目的：是否为遗传病患者？遗传方式？ 注意事项 获得完整、准确、详细、可靠的资料 四要四不要 要亲自诊查，不要只听咨询者口述； 要使系谱中成员足够多，不要系谱不完整； 要注意患者及家属心理状态，不要使材料不真实； 要注意外显不全等不典型系谱，不要轻率下结论；

三、染色体和性染色质的检查 1.染色体检查(核型分析) 目的：确诊染色体病 标本来源：外周血、绒毛膜、羊水中的脱落 细胞、脐血、皮肤等组织 何人要做染色体检查？

有下列情况之一时，建议做染色体检查 (1)有明显智力发育不全、生长迟缓，或先天畸形。 (2)习惯性流产。 (3)原发性闭经和女性不孕症。 (4)无精子症及男性不育症。 (5)两性内外生殖器畸形者。 (6)家族中已有染色体异常或先天畸形的个体。 (7)35岁以上的高龄孕妇。 (8)智力低下伴有大耳朵、大睾丸或多动症者。 (9)接触各种致畸物质者。

案例 某夫妇生有一儿子，其面容特殊，鼻梁低平，两眼外眼角向上翘。口常半张，流口涎。智力严重低下，无语言能力。 请分析：本病是遗传病吗？要做哪些检查？哪些人应去做检查？如果这对夫妇想生一个健康的孩子应该怎么办？

案例分析 本病应怀疑是先天愚型（21三体综合征）。 夫妇和患儿都要做染色体检查。 患儿的核型可为游离型,即47,XY,+21或易位型，即46，XY，-14，+t(14;21)。异常核型可能为新畸变产生，也可能亲代是平衡易位携带者。 如果这对夫妇想生一个健康的孩子最好做产前染色体检查。

2.性染色质检查 Y染色质 项目 X染色质 目的 确定胎儿性别以助于X连锁遗传病诊断； 协助诊断性染色体病； 用于对两性畸形的检查。 标本来源 皮肤或口腔上皮细胞、女性阴道上皮细胞、羊水细胞及绒毛膜细胞等。

(四)生化检查 目的 确诊单基因病、先天性代谢病 方法 应用生化技术对蛋白质和酶进行定性、定量分析。

案例 一对夫妇为近亲结婚，婚后生下一白化病孩子，在怀孕第二胎早期，测得胎儿酪氨酸酶阴性，请分析是保留胎儿还是终止妊娠，为什么？ 白化病

案例分析 ? 白化病是AR遗传病。该病因缺乏酪氨酸酶，不能形成黑色素，导致患者虹膜、皮肤、毛发缺乏色素、羞明。 Aa 再生患儿的风险为1/4。 现测得第二胎酪氨酸酶阴性，说明此胎儿仍为白化病患儿。应选择终止妊娠。

五、皮肤纹理分析 皮肤纹理(简称皮纹)是指人的手指、掌面、足趾和跖面的皮嵴与皮沟走向不同而形成的纹理图形。 嵴纹:皮肤表面凸起的条纹 沟纹:两条嵴纹之间的凹陷 皮纹类型 指纹：弓形纹、箕形纹和斗形纹 掌纹：重要的是轴三叉点(t)与atd角的测定

1.指纹 斗形纹：有2个三叉点 箕形纹：有1个三叉点 弓形纹：没有三叉点

2.掌纹 远端横褶纹 近端横褶纹 大鱼际纵褶纹 3条大褶纹

轴三叉点(t)与atd角 我国正常人atd角的平均值约为41° A、T、D点分别是指手掌上三股指纹的交汇点。首先将除了大拇指以外的4个手指基部，从食指到小指依次定为A、B、C、D四个点；然后，将手掌基部靠近腕部一方的一个点确定为T；最后，把A、T、D三个点连接起来，以T为顶点就形成一个夹角。“一般正常人的‘ATD角’小于45度（有的说是40度），ATD角越小，智力越高。” 我国正常人atd角的平均值约为41°

3.皮纹与染色体病相关性 染色体病患者的皮肤纹理具有特异性变化 先天愚型患者 以尺箕为多 有1/3～1/2患者为通贯手 轴三叉点高位，atd角增大 小指常是单一指褶线

六、基因诊断 概念 应用分子生物学方法检测遗传物质的结构或表达水平的变化而作出临床诊断的技术。 常用方法 核酸分子杂交 PCR扩增 DNA测序 基因芯片技术

案例 β-地中海贫血检测 是由于11号染色体上β珠蛋白基因的缺失或缺陷使血红蛋白β链的合成受到抑制而引起的溶血性贫血

七、产 前 诊 断 （一）产前诊断的对象 （二）产前诊断的方法与应用 产前诊断又称宫内诊断，是对胚胎或胎儿在出生前是否患有某种遗传病或先天畸形作出准确的诊断。从而防止具有严重遗传病、智力障碍及先天畸形的患儿出生。 （一）产前诊断的对象 （二）产前诊断的方法与应用

（一）产前诊断的对象 夫妇之一有染色体畸变或平衡易位携带者。 35岁以上的高龄孕妇。 夫妇之一有开放性神经管畸形，或曾生育过这种畸形儿的孕妇。 夫妇之一有先天性代谢缺陷，或生育过这种患儿的孕妇。 X-连锁遗传病基因携带的孕妇。 有原因不明的习惯性流产史的孕妇。 羊水过多的孕妇。 夫妇之一有致畸因素接触史的孕妇。 具有遗传病家族史，又系近亲婚配的孕妇。

(二) 产前诊断的方法与应用 1.非侵袭性方法 B超 X线检查 2.侵袭性方法 羊膜穿刺法 绒毛取样法 脐带穿刺术 胎儿镜检查

B超 能详细检查胎儿的外部形态和内部结构，使胎儿的遗传性疾病作出早期诊断 X线检查 可诊断无脑儿、脑积水、脊柱裂等骨骼畸形

(1)羊膜穿刺法 在B超监视下，用消毒注射器取妊娠16-20周胎儿羊水的方法 适用于染色体病、遗传性代谢病、神经管缺陷和遗传病的DNA检测及染色体分析 优点是检查时间早 缺点是易使标本污染、胎儿或母体感染

(2)绒毛取样法 在B超监视下，用一特制的塑料或金属导管经宫颈或腹壁进入子宫，到达预定的取样位置，用内管吸取绒毛 。 可直接检查染色体、酶及DNA。 优点是在妊娠早期7~9周进行，但引起流产的风险较高。

(3)脐带穿刺术 在B超监视下，用一细针经腹壁进入胎儿脐带并抽取血样 。穿刺时间在妊娠18周左右，用于胎儿染色体分析等。

(4)胎儿镜检查 用很细的光纤内镜经母体腹壁穿刺，经子宫壁进入羊膜腔，观察胎儿，抽取脐血，取组织活检及进行宫腔内治疗。

第二节 遗传病的预防 出生前筛查 新生儿筛查 携带者的检出 遗传咨询

一、 出生前筛查 1.目的 出生前筛查是对早、中期孕妇进行检查，从而发现高风险胎儿的一种筛查方法。如果高风险孕妇经产前诊断判断胎儿患病，可终止妊娠。 2.方法：产前诊断，生化检查，染色体检查 3.案例：唐氏筛查

案例：唐氏筛查 如唐氏筛查是抽取15～20周孕妇血清，检测母体血清中甲胎蛋白和绒毛促性腺激素的浓度，结合孕妇的预产期、年龄、体重和采血时的孕周等，计算唐氏综合征患儿的危险系数。

二、新生儿筛查 1.目的： 新生儿筛查是在新生儿阶段进行针对某种疾病的检查，以确定婴儿是否患病。 2.方法： 采集脐血或足跟血，使血滴在特定的试纸上，进行检验。 我国已开展项目有苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下和蚕豆病。

新生儿采血卡

蚕豆病 有些人在吃了蚕豆以后引起急性溶血性贫血。本病与遗传有关，患者红细胞内缺乏６－磷酸葡萄糖脱氢酶。该病在无诱因不发病时与正常人一样，危害不大，一旦发病，又属于严重遗传病之列。因此，做好新生儿筛查将这类患儿筛查出来，避免吃蚕豆等，他们就可以像正常人一样生活。

三、携带者的检出 概念：指表型正常但带有致病遗传物质(致病基因或染色体畸变)的个体。 类型：隐性遗传病的杂合体、染色体平衡易位携带者、倒位染色体携带者、延迟显性个体及外显不全个体 。 危害：本人表型正常，但可将有害基因传递下去，后代中有可能出现患儿。

携带者的检出方法 临床水平、细胞水平、酶和蛋白质水平、 基因水平 检测方法 遗传病 临床检查 X线检查 血液检查 酶含量测定 DNA分析 Duchenne肌营养不良 结节性硬化 强直性肌营养不良 半乳糖血症 血友病、镰状细胞贫血

四、遗传咨询 1.概念 遗传咨询是由咨询医生应用遗传学和临床医学的基本原理，与咨询者就其家庭中所发生的遗传病进行商谈的过程。 2.目的 这个过程是在一个家庭范围内预防严重遗传病患儿出生最有效的程序。

（一）遗传咨询的对象 ①夫妻多年不育者 ②夫妇双方或家系成员患有某些遗传病或先天畸形者 ③35岁以上的高龄产妇 ④曾有原因不明的习惯性流产、死产及新生儿死亡史的夫妇 ⑤曾生育过遗传病患儿的夫妇 ⑥有过致畸因素接触史的人员 ⑦不明原因的智力低下者 ⑧有原发性闭经和原因不明的继发闭经者 ⑨常规检查或常见遗传病筛查发现异常者

（二）遗传咨询的步骤 1.准确诊断 2.确定遗传方式 3.估计再发风险（核心） 4.提出对策和措施 5.随访和扩大咨询

（三）遗传咨询案例 小娟的第一个儿子只活了1个小时就夭折了。第二个孩子在临产前胎死腹中。小娟夫妇在绝望中开始思考：是不是我们有什么问题？医生给他们作了多项化验，又详细询问了双方家族病史，得知女方的父亲患有血友病。 请解答以下问题：1.本病是遗传病吗？有什么遗传规律？2.婚前检查能预防患儿出生吗？3.小娟怎样才能生出健康的孩子？

案例分析 血友病属于XR遗传病，根据家族系谱特征，小娟父亲基因型XhY 小娟儿子 XHY或XhY 小娟 小娟父亲 XHXh XhY 小娟女儿 XHXh或XHXH 小娟婚检时由医生介绍此病的遗传特征，通过保留女胎，流产男胎方式，避免患儿的出生；也可做产前诊断判断胎儿的情况，选择性流产。

第三节 遗传病的治疗

一、手术治疗 一、矫正畸形 二、器官和组织移植

二、 药物治疗 原则：补其所缺 去其所余 一、出生前治疗 羊水中T3增高，胎儿可能患甲状腺功能低下，给孕妇服用甲状腺素。

二、 药物治疗 原则：补其所缺 去其所余 一、出生前治疗 二、症状前治疗 原则：补其所缺 去其所余 一、出生前治疗 二、症状前治疗 患儿甲状腺功能低下，应给予甲状腺素终生服用，以防患儿智力和体格发育障碍。

二、 药物治疗 原则：补其所缺 去其所余 一、出生前治疗 二、症状前治疗 三、现症病人治疗 原则：补其所缺 去其所余 一、出生前治疗 二、症状前治疗 三、现症病人治疗 性染色体病患者，多数都有第二性征发育迟缓特征，补充性激素可促第二性征发育。

三、饮食疗法 原则：禁其所忌 一、产前治疗 二、现症病人治疗 苯丙酮尿症患儿，可在出生后3个月内，给予低苯丙氨酸饮食，可防止患儿神经受损伤，促进其智力发展。

四、基因治疗 基因治疗(gene therapy)：运用DNA重组技术设法修复患者细胞中有缺陷的基因，使细胞恢复正常功能而达到治疗遗传病的目的。

基因治疗的策略 基因修正(gene correction)：定点导入外源正常基因，代替有缺陷的基因，对靶细胞基因组无任何改变。属于直接治疗。 基因添加(gene augmentation)：非定点导入外源正常基因，而没有去除或修复有缺陷的基因。属于间接治疗。 基因替代(gene replacement)去除整个变异基因,用有功能的正常基因取代之,使致病基因得到永久的更正。 基因增强（gene augmentation）将目的基因导入病变细胞或其他细胞，目的基因的表达产物可以补偿缺陷细胞的功能或使原有的功能得到加强。 基因抑制或基因失活：导入外源基因，抑制有害的基因表达。

基因治疗的遗传病

课堂练习 E C D 1.遗传咨询的主要步骤为 A.准确诊断 B.确定遗传方式 C.对再发风险的估计D.提出对策和措施 E.以上都是 2.在新生儿阶段进行的针对某种疾病的检查，在症状出现以前及时诊断先天性代谢病的有效手段是 A.遗传保健 B.携带者筛查 C.新生儿筛查 D.出生前筛选 E.遗传咨询 3.目前，饮食疗法治疗遗传病的基本原则是 A.少食 B.多食肉类 C.口服维生素 D.禁其所忌 E.补其所缺 E C D

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