調劑報告 報告者：藥學4-3 Case 49-2 Q1~4、49-3 Q1：62號 胡雅婷

分組名單 Case 49-2 Questions1.2 1.呂文硯14號 2.洪詩淳34號 3.翁婕菱44號 4.胡雅婷62號

CASE 49-2 K.H.，27歲女，60kg 12歲時發現有第I型糖尿病 空腹血糖(90~140mg/dl) → 正常126mg/dl HgBA1c(7.8%) → >6.5%妊娠DM 血壓(145/94mmHg)、腎功能 → 血壓過高 肌酸酐(0.8mg/dl)，沒有蛋白尿 腳趾頭有刺痛感。 目前用藥 : Linsionopril 5mg/day Insulin glargine(Lantus)，HS ，16 units Insulin lispro(Humalog)，A.C，2慢慢加到10 units

懷孕糖尿病分類 血管併發症 孕期治療選擇 開始年齡 發病時長 10~19歲間 10~19年 胰島素治療

CASE 49-2 DM孕婦的潛在風險 新生兒死亡率2~4%。 巨嬰症(4Kg↑)，酮酸中毒。 天生性的畸胎發生率9~14%，先天性糖尿病、神 經管缺陷、心腎腸胃道症狀、脊椎發育不全。 若HgBA1c接近10%，會大幅增加20~25%的畸胎性 嬰兒出生後，新生期間可能會延長低血糖、呼吸道 窘迫症、低血鈣、紅血球增多症、高膽紅素血症。

CASE 49-2，QUESTION 1 Q1 : K.H. 目前一天都只吃兩餐，也不吃點心， 那她本身糖尿病的體質，應該要注意什麼才不會影響到小 孩的健康？ Solution : 懷孕期間須嚴格控制，減少產婦和新生兒的風險。 餐前空腹血糖 < 95 mg/dL，餐後一小時 < 140 mg/dL，餐 後兩小時 < 120 mg/dL，HbA1c至少 < 6.5%。 婦女做好體重控制、節制飲食、定期運動和血糖監測追蹤， 以避免糖尿病及其併發症的出現。 注意: 當HbA1c的值超過12% , 則其所導致的畸胎風險會與 使用thalidomide、isotretinoin、alcohol(X級，致畸胎)等類藥 物相似

CASE 49-2，QUESTION 2 Q2：K.H.想知道若她懷孕會面臨什麼健康風險， 如何將風險降至最低？ Solution : 孕前評估： 病史 身體檢查 缺血性心臟病 精神病 視網膜病變 腎功能狀態

併發症 糖尿病的血管併發症：懷孕加重 輕中度腎功能不全 (Scr>1.5mg/dL、尿蛋白>3g/24H) 有增生性視網膜病變的糖尿病孕婦： 血糖控制實施得太快太嚴格會惡化視網膜病變 輕中度腎功能不全 (Scr>1.5mg/dL、尿蛋白>3g/24H) 胃輕癱(gastroparesis)：血糖較難控制 懷孕：加重糖尿病的血管併發症 有增生性視網膜病變且有糖尿病的孕婦，血糖控制實施得太快太嚴格會惡化視網膜病變 腎疾病發展到最後階段：輕中度腎功能不全 Scr>1.5mg/dL、尿蛋白>3g/24H 胃輕癱(gastroparesis)：血糖較難控制

結論 孕前控制好糖尿病 可將媽媽的高血壓、精神病問題，與胎兒的問題降 至最低 A prepregnancy assessment, including a history and physical examination, is necessary to determine the risks of or contraindications to pregnancy for K.H. She should be evaluated for ischemic heart disease, neuropathic, or retinopathy, and her renal status must be assessed. Pregnancy can exacerbate the vascular complications of diabetes. For instance, diabetic retinopathy can worsen if strict glycemic control is implemented quickly in pregnant women with proliferative retinopathy; progression to end- stage renal disease can occur in women with mild to moderate renal insufficiency (e.g., serum creatinine > 1.5 mg/dL or progenitors > 3 g/24 hours ).The presence of gastroparesis should be noted because it will make controlling her glucose more difficult. Controlling K.H.'s diabetes before she becomes pregnant may benefit her hypertension and neuropathies and will minimize maternal and fetal problems. Good metabolic control of her diabetes can minimize progression of her diabetes.

CASE 49-2, QUESTION 3 在K.H.試圖懷孕前，以他的一般健康狀況與 糖尿病情形，應接受什麼樣的孕前照護介入?

治療計畫 DM 應於孕前6個月進行孕前照護 DM婦女欲懷孕，須嚴格監控血糖， 向營養師諮詢，進行營養減肥維持健康體重， 並實施自我血糖控制。 一般需要幾個月才能達到良好的血糖控制 血糖控制良好（接近正常值）可降低胎兒先天 性異常的發生。

治療計畫 HTN 血壓145/94mmHg應降至80mmHg 以減少子癇症的發生

目標、藥物評估 DM 以Insulin治療，將血糖降低至90-120mg/dL， HgbA1C 6%以下(正常4-6%)且無低血糖的發生。 HTN 血壓145/94mmHg應降至80mmHg 孕前使用之高血壓藥物為ACEI、ARB，應更換為 Methyldopa、labetalol、CCB。 因為ACEI、ARB，會造成胎兒先天性心臟病，更不 能使用在孕期二、三期。

CASE 49-2, QUESTION 4 K.H.口服 labetalol 200 mg BID後，血壓下降至125/80 mm Hg， Hgb A1c降至 7.3%。 K.H.中斷口服避孕藥後到門診發現已懷孕四週。 他如何管理他的糖尿病?

治療目標 降低產婦和胎兒的發病率和死亡率與糖尿病 孕婦合理的體重增加範圍 飲食管理 適當運動 胰島素治療

飲食控制 確保胎兒的生長發育 孕婦合理的體重增加範圍 控制血糖濃度 降低飯後血糖

監測血糖及糖化血色素 嚴格控制血糖餐前值及Hgb A1c是目標 若K.H有低血糖症狀，治療目標： 監測血糖以降低巨嬰症及剖腹風險 空腹血糖水平<90 mg/dL 餐前一小時血糖<100 mg/dL 餐後一小時血糖100~120 mg/dL。 監測血糖以降低巨嬰症及剖腹風險

胰島素治療 許多文獻建議孕婦使用 短效lispro (Humalog) 和 aspart (Novolog) 胰 島素，因為對胎兒較無傷害，但可能造成孕婦 低血糖的風險 故使用長效glargine(Lantus)，不但可QD，亦 較無低血糖的副作用。 NPH胰島素一天使用兩次，當作基礎胰島素， 幫助控制空腹血糖

胰島素治療 新型胰島素detemir (Levemir)和 glulisine (Apidra)尚未證實可用於孕婦， 因為其致畸胎性還未研究透徹。 血糖控制最困難的地方在於孕婦前三周賀爾蒙 的波動變化，K.H的胰島素療程應選擇 glargine以1:1等倍換成NPH，以幫助血糖控制； 餐前使用lispro或aspart可幫助空腹血糖的穩定。 胰島素的劑量須嚴格監測 (每2到4天直到血糖穩定控制)

CASE 49-3 目前用藥 : metfotmin 1,000mg BID glipizide 5mg QD V.W.，36歲，妊娠第15週的孕婦 前一年發生過2次自然流產 5年前被診斷有糖尿病 有病態型肥胖：BMI=49kg/m2 (155cm，134kg) 最近發現懷孕，且沒有產前的任何照護 目前用藥 : metfotmin 1,000mg BID glipizide 5mg QD

CASE 49-3，QUESTION 1 Q1：她有不定時的檢測血糖， 有維持糖尿病飲食和吃藥。 最後一次測糖化血色素是8.3%(2個月前) 請問哪一種藥物治療應該要先開始？

CASE 49-3，QUESTION 1 胰島素：懷孕婦女的選擇 (∵胰島素不會通過胎盤，對媽媽和胎兒都是安全的) Solution： 胰島素：懷孕婦女的選擇 (∵胰島素不會通過胎盤，對媽媽和胎兒都是安全的) 快速血糖控制：在器官形成的關鍵時期極為重要 胰島素的需求：因不同孕期而不同 第一孕期：血糖會被胎兒吸收 →母體對胰島素的需求量↓，且較易發生低血糖 的情形

CASE 49-3，QUESTION 1 第一孕期：胰島素的劑量約0.7-0.8單位/kg/天 若發生噁心嘔吐，血糖控制不穩定，需密切監測 持續增加到第三孕期大約是0.9-1.2單位/kg/天， 這大約是懷孕前2倍的劑量，因為胎盤荷爾蒙 (例：lactogen、prolactin、estrogen、progesterone) 會對抗胰島素的作用

CASE 49-3，QUESTION 1 肥胖：以體重為基準的劑量， 可能無法準確評估胰島素的需求量 肥胖：以體重為基準的劑量， 可能無法準確評估胰島素的需求量 影響血糖控制的因素： 病人的活動程度、飲食計畫和其他因素 (例如：類固醇的使用、壓力、感染) →劑量應依病患情況不同而調整 有些孕婦會在第一孕期入院治療為了： 1.迅速控制血糖 2.準確評估他們的胰島素需求量 3.根據她的胰島素方案進行仔細的血糖監測

CASE 49-3，QUESTION 1 胰島素方案中，最佳的血糖控制方式： 注射胰島素３～４次/天 胰島素方案中，最佳的血糖控制方式： 注射胰島素３～４次/天 妊娠糖尿病：選擇 生物合成人類胰島素 （ex: regular和NPH insulin） 此類胰島素被公認為孕期最安全的胰島素， 但它在每天餐與餐的時間須更嚴格管控

結論 口服降血糖藥：更換為regular及NPH insulin 停用Metformin、glipizide 胰島素劑量：須同時將胎齡、實際體重考量在內 每天總劑量：0.8 units/kg Ｘ 134kg (或是107units/day) 每天注射三次 早餐前30分鐘SC： 47 units NPH insulin + 24 units regular insulin 晚餐前30分鐘SC：18 units regular insulin 睡前SC：18 units NPH insulin

結論 治療計畫： 包含飲食控制 輔導適當的體重控制：以免孕期使她病態肥胖 指導如何正確使用胰島素控制血糖 SC在腹部：懷孕期間最好吸收的部位 每天自行使用血糖機監測血糖：每日４次 空腹血糖<90 mg/dL 餐後１小時血糖<120 mg/dL 溫和的運動：每天餐後走路20~30分鐘

懷孕期間第二型糖尿病口服降血糖藥的使用 普遍用於治療未懷孕女性的第二型糖尿病 很少使用在懷孕期間的單一治療藥物 受孕前或已確定懷孕：建議換成胰島素治療 若受孕前沒有開始胰島素治療： 需持續口服降血糖藥去適當地控制血糖直到 可實行胰島素治療時 若病人因害怕在懷孕期間服用任何的藥而 停止口服降血糖藥： 會在器官形成的關鍵時期造成高血糖。

懷孕期間第二型糖尿病口服降血糖藥的使用 Metformin為一種biguanide，被使用在： 懷孕且有胰島素過高的胰島素抗性的婦女 有多囊性卵巢症候群且正在進行無法生育治 療的女性 服用metformin的女性： 應換成胰島素治療，除非有其他特殊狀況 （在妊娠中期或晚期的高胰島素需求）

問題1 孕婦需避免使用哪些藥物？請舉2例 答：thalidomide、isotretinoin、alcohol (X級，致畸胎)

問題2 懷孕婦女降血糖的優先選擇是？ 答：胰島素 (∵不會通過胎盤，對媽媽和胎兒都是安全的)

Case 49-3 Question 2 請問口服降血糖藥應該要加到V.W.的胰島素方 案中嗎？

V.W每天應該維持注射三次胰島素，她的胰島素 治療應該要每2到3天調整一次，直到血糖到達 控制以及目標血液中的葡萄糖含量到達標準， 而且沒有任何低血糖症狀。 V.W每天胰島素需求量超過250～300個單位才 需要加入metformin。 如果添加metformin，胰島素劑量應該降低至整 個胰島素敏感性預期數值的一半。

Case 49-4 Question 1 J.B是一位22歲第一次懷孕24週的亞洲女性，他 的身高為5英呎2英吋(約為157.48公分)75公斤 (為孕前體重)，他的BMI為30kg/m2。在他定期產 檢時，他的婦產科醫生建議他做GDM口服葡萄 糖耐量試驗。他的Hgb A₁c 是5.8%。雖然他的 母親有糖尿病，但J.B懷孕期間沒有糖尿病的現 象。 為什麼J.B有GDM的風險？

何謂GDM 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，簡 寫成GDM) 是指孕前沒有糖尿病而在孕期（尤其在孕晚期） 出現高血糖水平的狀態。 此定義包含一種可能情況，即可能患者之前未 被診斷出糖尿病，而在孕期發展為妊娠期糖尿 病的巧合。當一個孕婦出現葡萄糖不耐受症狀 持續至24-28孕周後即可被診斷為患有妊娠期糖 尿病。

GDM的危險因子 年齡超過25歲 肥胖（BMI>25） 有糖尿病家族病史 之前懷孕產下體重超過4公斤的嬰兒、流產 J.B的BMI為30kg/m2 有糖尿病家族病史 他的母親有糖尿病 之前懷孕產下體重超過4公斤的嬰兒、流產 葡萄糖不耐症病史或是目前有糖尿現象 黑人、西班牙裔、亞裔、和美國本土的婦女也會增 加GDM風險。 J.B是亞洲女性

為什麼J.B有GDM的風險？ 由上述可知，因為J.B.為亞裔和肥胖，而且他有 糖尿病的家族史。 他的Hgb A₁c［糖化血色素≧6.5%（140mg/dl） 為糖尿病］在26週孕期為正常並排除他為明顯 性糖尿病。 J.B.應該做50g 1-hour血糖耐受性的標準試驗， 在做此試驗之前不需要禁食。 GDM的診斷對母親以及嬰兒是非常重要的，因 為它會增加胎兒高胰島素血症與巨嬰的風險。

Case 49-4 Question 2 J.B.做了50g 1-hour血糖耐受性試驗，結果為 161mg/dl，因為他的結果是提高的，所以隔天 要做3小時口服耐受性試驗(OGTT)，此試驗需要 空腹。 3小時OGTT顯示空腹的血糖為96mg/dl， 1小時血糖為183mg/dl，2小時血糖為140mg/dl， 3小時血糖為126mg/dl。這些結果確定他有 GDM。 他該如何做管理？

當作GDM開始節食與運動，可能會需要藥物介入治療(Insulin與glyburide) 抽血試驗 病人不用空腹 ≦139 mg/dl 常規產前檢查 140-179 mg/dl 1週內要做3小時口服耐受性試驗(OGTT) ≧180 mg/dl 隔天需禁食做血糖測驗(FBS) 161mg/dl FBS 抽血試驗 ≧95 mg/dl 不執行3小時OGTT ＜95 mg/dl 持續3小時的OGTT 當作GDM開始節食與運動，可能會需要藥物介入治療(Insulin與glyburide)

100g 3小時 OGTT (根據 Carpenter 和 Coustan) 抽血試驗，病人須禁食 FBS 1小時 2小時 ３小時 140-179 mg/dl 1週內要做3小時口服耐受性試驗(OGTT) ＜95 mg/dl 持續3小時的OGTT 100g 3小時 OGTT (根據 Carpenter 和 Coustan) 抽血試驗，病人須禁食 FBS　　　　　1小時　　　　　2小時　　　　　３小時 ≧95 mg/dl　　 ≧180mg/dl　　 ≧155 mg/dl　　 ≧140 mg/dl 96mg/dl 183mg/dl 140mg/dl 126mg/dl 如果有兩個或以上達到或是超過，就會當作GDM需節食與運動，可能會需要藥物介入治療(Insulin與glyburide) 如果只有一個數值過高時，可能為葡萄糖耐受性不良，透過飲食與運動來管理

該如何做管理？ J.B需要接受關於GDM的教育。 他需要開始監測他的血糖，在空腹和每餐吃完1 小時後，1天4次。 要在1周內回診，來評估他的血糖是否需要藥物 治療（insulin和glyburide）。 可透過飲食習慣和規律運動控制GDM。 如果飲食控制失敗，空腹血糖沒有維持在 90mg/dl或是少於或是達到餐後1小時血糖濃度 少於130mg/dl，則可以開始使用藥物。

Case 49-4 Question 3 J.B.在懷孕30周時帶著血糖機與血糖記錄回診， 評估血糖。她在過去4周同時進行糖尿病飲食與 血糖監測。他已能夠透過飲食與飯後散步來控 制血糖。然而，她發現她上禮拜的空腹血糖平 均上升到了98mg/dl，而飯後血糖升到了139 mg/dl。 這次J.B.該怎麼控制她的血糖？

治療方法 GDM與妊娠前糖尿病治療方法相似，使用insulin 來治療。 然而對GDM理想的insulin療法尚未被確定，所以 根據體重來使用劑量或是用混合型insulin。依個 人需求治療來達到血糖控制目標。 傳統上，口服降血糖藥並沒有用在妊娠糖尿病， 因為早期動物實驗上顯示它們可能有致畸胎性。 但這些研究並沒有顯示致畸胎性是因為藥本身 的關係或是高血糖的影響或是改變產婦新陳代 謝所造成的。

glyburide 二代的sulfonylurea類的glyburide，已作為替代療 法用在較不嚴重的妊娠糖尿病的婦女上。 在妊娠期超過30周、空腹血糖少於110mg/dl還有 飯後一小時血糖少於140mg/dl，研究中預估 glyburide對飲食療法失敗的GDM婦女有效。 J.B.懷孕30周，空腹血糖98mg/dl，飯後血糖139mg/dl， 飲食治療失敗

在一次隨機試驗中，glyburide和密集的胰島素治 療比較，對象是懷孕11周到33周，單獨使用飲食 控制療法無法達到目標血糖的GDM婦女。 在這隨機選擇樣本內，雖然嬰兒並未偵測到 glyburide，但研究顯示glyburide能穿過胎盤。

metformin 婦女有妊娠期糖尿病在20至33週被隨機分以非盲試 驗Metformin或單獨胰島素治療。（如果Metformin沒 有達到血糖控制，還可以選擇增加補充胰島素滴定 高達2500毫克） 兩組成果相似，但Metformin組有46％需另外補充胰 島素治療。 需補充胰島素的人較肥胖且血糖值升高。 Metformin可以用在懷孕期間妊娠糖尿病，但單一使 用Metformin比併用療法的人效果差，尤其是在高血 糖較嚴重的婦女。 Metformin通常是預留給需要高胰島素量的患者 （>300個單位每天）在第二和第三孕期。

適合J.B.的選擇 J.B.是glyburide治療的一個很好的候選者，因為她 是大於30週妊娠，並且空腹血糖小於110mg/dl。 如果已達到最大劑量的glyburide，但血糖沒有達 到控制，J.B.應當轉變為皮下注射胰島素治療。

Case 49-4 Question 4 為什麼J.B.在產後會有發展糖尿病的風險？

大多數婦女分娩之後耐糖量就會恢復正常。 患有妊娠期糖尿病的婦女，大約有15％到50％ 的機會在5到16年內會發展成非妊娠糖尿病。 風險最高的女性是肥胖或者懷孕前24週被診斷 有高血糖，或在懷孕期間或懷孕不久有高血糖 者。 上述者在未來懷孕發展成GDM的風險預估50% 到70% 。

J.B.試著透過運動以及維持正常體重來盡量減少 抗胰島素發生的潛在可能。 他應該在產後的六個禮拜做兩小時OGTT的葡萄 糖檢查，並至少每1到3年的空腹血糖或HgbA1c 的偵測。 除此之外，J.B.應該受指導學習有效控制生育方 法的重要性，以防止意外懷孕。她也需要定期 與主治醫生預約。