项目9 传染病 长春医学高等专科学校 基础医学部 制作教师：高 寒

任务30 肺结核病 9.2 肺结核病 9.2.1 原发性肺结核病 9.2.2 继发性肺结核病

拟实现知识与能力目标 理论：掌握原发性肺结核病、继发性肺结核病的概念和病理变化特点；掌握结核球、肺原发综合症的概念：掌握继发性肺结核的分类及病变特点。熟悉各种类型肺结核的发生机制；了解原发性肺结核病、继发性肺结核病的转归。 实践：能够辨识肺结核的渗出与增生的病理形态变化；能够辨识各型肺结核病的大体病变特征。 应用：总结比较原发性肺结核和继发性肺结核的病变特点

重点与难点 重点: 较原发性肺结核和继发性肺结核的病变特点。 难点: 结核球、肺原发综合症的概念。 继发性肺结核的分类及病变特点。 各种类型肺结核的发生机制。

相关知识回顾 结核病是一种经空气传播的慢性传染病，一例传染源每年可以通过空气传染10-15名健康人。 早发现、早治疗，对于结核病而言至关重要。与结核病患者密切接触者，长期应用皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗者，过度劳累、营养不良者，糖尿病患者等，均应定期体检，尤其当出现低热、乏力、盗汗等结核中毒症状时，更应及时到专科医院就诊

案例引领 任务驱动 1、什么是肺结核病？ 2、为什么肺结核病患者的临床表现不一样？ 病历：患者2004年夏天在当地诊断为“肺结核病”，用异烟肼、利福平、乙胺丁醇治疗2个月后出现药物性肝损害，经过保肝治疗后好转。之后用吡嗪酰胺、丙硫异烟胺、左氧氟沙星治疗，用药十余天后出现心慌、腹痛、腹部肿大、下肢浮肿、厌食、失眠等症状，经检查为药物性肝损害伴有腹水。 任务驱动 1、什么是肺结核病？ 2、为什么肺结核病患者的临床表现不一样？

理论学习要点 肺结核病的类型及病理变化 原发性肺结核 分类 继发性肺结核 肺的原发灶 肺门淋巴结结核 结核性淋巴管炎 病变特点 原发综合征 右肺的上叶下部，下叶上部 最多见 肺结核病的类型及病理变化 原发性肺结核 分类　 继发性肺结核 肺的原发灶 肺门淋巴结结核 结核性淋巴管炎 病变特点 原发综合征 发展和结局 （Primary complex） 1.自然痊愈 2.恶化 （1）淋巴道播散 形成窦道 （2）血道播散 ①全身粟粒性结核②肺粟粒性结核 （3）支气管播散

理论学习要点 （二）继发性肺结核病（secondary pulmonary tuberculosis） 2、再感染形成学说机制 外源性再感染学说 内源性再感染学说 3、基本特点 病变开始部位（再感染灶） 增生为主 主要通过支气管播散 病程长,时好时坏 病变复杂多样，新旧病变混杂 1、概念 机体再次感染结核杆菌而发生的肺结核病。 多见于成年人，故又称成人型肺结核病。 4、类型

理论学习要点 1、局灶型肺结核 部位： 多位于右肺尖，大小为0.5-1cm 病变特点： 多以增生性病变为主，也可有渗出性病变及干酪样坏死，病灶最终大多数可以通过纤维化，纤维包裹或钙化达到临床痊愈。 临床症状： 病人往往没有自觉症状，在体检时发现，少数病人免疫力下降的时候可以发展为浸润型肺结核。

理论学习要点 2、浸润型肺结核 急性空洞 慢性纤维空洞性肺结核 愈合 结局 完全吸收或部分吸收 纤维化,钙化 浸润进展 溶解播散 病变特点：最常见的类型。病变经常反复进行，时好时坏， 属于活动型肺结核，成为结核病的重要传染源。 临床表现：患者常有结核中毒症状。 部位：肺尖或锁骨下区，最初以渗出为主，病灶中央 有不同程度的干酪样坏死。

理论学习要点 3、慢性纤维空洞型肺结核 病变特点 并发症 干酪样坏死物 厚壁空洞 结核性肉芽组织 纤维结缔组织 上新下旧,病变类型不同 晚期肺组织广泛纤维化 病变特点 大咯血 气胸或脓气胸 喉结核 肠结核 肺源性心脏病 开放性愈合 并发症

理论学习要点 急性空洞的特点： 自发性气胸 结核性气胸 结局 愈 合 靠近胸膜的空洞穿破胸膜脏层 干酪样坏死物质进入胸膜腔 肉芽组织生长 较小，形状不规则，洞壁薄，洞内壁附有干酪样坏死物质及结核杆菌，细菌可伴随坏死物质向外排除。 靠近胸膜的空洞穿破胸膜脏层 自发性气胸 干酪样坏死物质进入胸膜腔 结核性气胸 结局 肉芽组织生长 愈 合 慢性纤维空洞 型肺结核 干酪样坏死物质不断通过支气管排出

理论学习要点 4、干酪样肺炎 5、结核球（瘤）(Tuberculoma） 变态反应过强的时候，病灶急剧恶化、进展，出现大片干酪样坏死，呈小叶状或融合成大叶分布，为渗出、坏死改变，色黄、质实，全身中毒症状严重，病死率高，被称为“奔马痨”。现在已经非常罕见。 5、结核球（瘤）(Tuberculoma） 球形干酪样坏死病灶由纤维组织包裹，D>2cm，是相对稳定的病灶，常无临床症状。但当机体免疫力下降的时候，病灶可以恶化，扩大，纤维包膜破溃，造成播散。如肺部其他部位病变不重，可考虑局部手术切除。

理论学习要点 6、结核性胸膜炎 多见于儿童或青年人，分两种类型。 1、渗出性结核性胸膜炎（湿性） 主要是机体对弥散至胸膜的结核杆菌发生变态反应引起的。渗出物主要为浆液，少量纤维蛋白，构成胸腔积液。大量胸腔积液可压迫肺组织，渗出的纤维蛋白过多，未能溶解吸收的可被机化，造成胸膜粘连，甚至胸腔闭索。 2、增生性结核性胸膜炎（干性） 病变以增生为主，在胸膜上形成结核性肉芽组织，可有纤维蛋白渗出，但是不形成大量的胸腔积液，呼吸时，患处针刺样疼痛，愈合时局部胸膜可粘连增厚。

理论学习要点 原发性肺结核和继发性肺结核鉴别 原发性肺结核 继发性肺结核 感 染 第一次感染(外源性) 再感染(主要为内源性) 发病人群 儿童 成人 特异性免疫力 低 一般较高 早期病变 肺原发综合征 肺尖或锁骨下局灶性病变 病变特点 早期出现渗出和干酪样坏死，病变不易局限 有结核结节形成,病变易局限病变复杂,新旧交替,增生为主 病 程 短、大多自愈 长，波动性，需治疗 播散方式 淋巴结,血道为主 肺内支气管播散为主 常见类型 支气管淋巴结结核 粟粒性结核病 浸润型肺结核, 慢性纤维空洞型肺结核, 结核球、结核性胸膜炎

实践要点

实践要点

应用拓展 女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。 既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 　　查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 　　化验：血Hb 110g/L, WBC 4.5X109/L, N 53%, L47%, PLT 210X109/L, ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）

应用拓展 ［分析］ 一、诊断及诊断依据 (一)诊断　1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？） 2.糖尿病2型 (二)诊断依据 1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快 2.查体，有低热，两肺上部有异常体征 3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++） 二、治疗原则 1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能 2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素

专题讨论 结核球的形态特点、来源及其演变

课后思考题 1.原发性肺结核与继发性肺结核的区别. 2.结核性脑膜炎与流行性脑脊髓膜炎肉眼和镜下的特点. 3.继发性肺结核各型之间的关系如何？

参考文献 1.《生理学》 第三版 周衍椒主编 人民卫生出版社 2.《病理学》 第三版 武忠弼主编 人民卫生出版社 1.《生理学》 第三版 周衍椒主编 人民卫生出版社 2.《病理学》 第三版 武忠弼主编 人民卫生出版社 3.《病理学》 第四版 武忠弼主编 人民卫生出版社 4.《病理学》 第六版 李玉林主编 人民卫生出版社 5.《大学病理学》 宫恩聪等主编 高等教育出版社

谢谢