乳腺癌之痛

临床21班第三小组 ——曹毅 刘红秀 谌玉丹 吴欣择 杨柳 乳腺与乳腺癌 临床21班第三小组 ——曹毅 刘红秀 谌玉丹 吴欣择 杨柳

乳房之美

Ⅰ①乳腺解剖学特点 乳房由皮肤、皮下组织、维脂肪、纤维组织和乳腺构成。乳腺被纤维组织和脂肪分隔形成15-20个囊状的乳腺叶，叶又分为若干乳腺小叶。每个乳腺叶有一排泄管，行向乳头，在近乳头处膨大为输入管窦，末端变细，开口于乳头。乳腺叶和输乳管均已乳头为中心呈放射状排列。

②乳腺组织学特点 乳腺于青春期受卵巢激素影响开始发育，其结构随年龄和生理状况的变化而异。妊娠期和授乳期的乳腺有泌乳活动，称活动期乳腺；无分泌功能的乳腺，称静止期乳腺。 乳腺主要由分泌乳汁的腺泡、输出乳汁的导管以及其间的结缔组织构成。

活动期乳腺仿真图 左上框示初乳内的脂滴和初乳小体。

静止期乳腺 授乳期乳腺

静止期乳腺 授乳期乳腺 1 小叶内导管 2 腺泡 3 脂肪组织

静止期乳腺 授乳期乳腺

②乳腺组织学特点 乳腺的一般结构 乳腺实质被结缔组织分隔为15～25个乳腺叶，每叶又分隔为若干乳腺小叶，各小叶是一个复管泡状腺。腺泡上皮为单层立方或柱状，上皮细胞和基膜间有肌上皮细胞。导管包括小叶内导管、上间导管和总导管（输乳管）。小叶内导管多为单层柱状或立方上皮，小叶间导管为复层柱状上皮。总导管开口于乳头，管壁为复层扁平上皮，下乳头表皮相续。

ⅰ静止期乳腺 指性成熟未孕女性的乳腺。结构特点：导管和腺体均不发达，腺泡少而小，脂肪组织和结缔组织丰富。在月经周期略有变化。月经来潮前，腺泡和导管略有增生，乳腺可稍肥大；月经停止后此现象消失。

ⅱ活动期乳腺 妊娠期在雌激素和黄体酮的作用下，乳腺的小导管和腺泡迅速增生，腺泡增大，上皮为单层柱状或立方细胞，结缔组织和脂肪组织减少。妊娠后期，在垂体分泌的催乳激素的影响下，腺泡开始分泌。乳腺为顶浆分泌腺，分泌物中含有脂滴、乳蛋白、乳呼抗体等，称为初乳。同时还含有浆细胞与腺上皮细胞联合产生的slgA,此抗体对新生儿有免疫保护作用。此外还常含有吞噬了大量脂滴的巨噬细胞，称初乳小体。 月经周期第20-23日为分泌期中期，内膜较前更厚并呈锯齿状，腺体内的分泌上皮细胞顶端胞膜破裂，细胞内的糖原排入腺腔，称为顶浆分泌，为分泌中期的组织学特征。

在分娩后的授乳期，乳腺结构与妊娠期相似，但结缔组织更少，腺体极其发达，腺泡增大，处于不同的分泌时期。分泌前的腺泡细胞呈高柱状；分泌后的腺泡细胞呈立方或扁平状，腺腔内充满乳汁。断乳后，由于催乳激素水平下降，乳腺分泌停止，腺体逐渐萎缩，结缔组织和脂肪组织增多，乳腺转入静止期。绝经后，乳腺萎缩退化，体积减小。

高龄萎缩乳腺：乳腺小叶萎缩，腺腔变窄，脂肪组织增多。

高龄者乳腺：小叶消失，间质纤维化，乳腺导管萎缩。

红丝带代表什么？ 那粉红丝带又代表什么呢？

“粉红丝带”作为全球乳腺癌防治活动的公认标识，用于宣传“及早预防，及早发现，及早治疗”这一信息，足迹遍布全球数十个国家。各国政府亦将每年的10月定为“乳腺癌防治月”。 粉红丝带是一场关爱乳房的运动，更是人们对健康和美丽的一种追求，她已经成为了一种爱心和时尚，她正在世界各地迅速升温，越来越多的媒体、政要、名人、明星正在参与进来，我们已经进入了一个全新的“粉红时代”。

绿丝带 绿丝带既是中国精神卫生标志，又是2008年南方雪灾，汶川地震中的关怀行动标志，代表绿色情结系人间。

Ⅱ乳腺癌 ★概述 ★常见病因 ★主要病理改变 ★临床表现 ★主要治疗方式 ★预防

正常乳房与乳腺癌乳房对照 正常乳房 乳腺癌乳房

㈠概述 ＊在美国，平均每8个妇女中就有一个患乳腺癌（13%）。中国属乳腺癌较低发的国家之一，但近年发病率明显上升，每年新增达3%~4%，超过世界水平1~2%，发病率为女性易患肿瘤第一位。 ＊乳腺癌的好发年龄为40~60岁，但中国患者发病年龄提前，45岁为发病最高峰。 ＊如果您的直系亲属（母亲、姐妹、女儿）已被诊断为乳腺癌，那么您的乳腺癌患病风险大约就增加了一倍。乳腺癌患者中约20~30%的妇女有乳腺癌家族史。

㈠概述 ＊约5~10%的乳腺癌是由父母所遗传的基因突变引起。BRCA1及BRCA2是最常见的突变基因。有此基因突变的妇女，她们一生中乳腺癌的患病风险高达80%，并且她们诊断时的年龄提前（50岁前）。此基因突变的妇女，她们患卵巢癌的风险也增加。BRCA1基因突变的男性，在他们70岁前患乳腺癌的风险为1%，如果存在BRCA2基因突变，患乳腺癌的风险为6%。 ＊ 约90%的乳腺癌与遗传无关，但与生命中基因发生的异常变化有关。 ＊乳腺癌最重要的危险因子是性别（女性）和年龄（年龄的增长）。

㈠概述 中国乳腺癌“五个最” ①发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长。 ②死亡率速度增长最快：已占妇女死亡癌症首位。 ③治疗水平最低：Ⅰ期乳腺癌不超过20%，美国达80%。 ④对普查的认识最差：大部分为有症状后才去治疗。 ⑤医药费用占比例最高：轻微乳腺癌平均2万元/人，中晚期乳腺癌平均每20万元/人。

乳腺癌年龄及变化趋势

㈡常见病因 ▲可控性的危险因素 体重  超重会增加您的患病风险，特别是对于绝经后妇女。绝经后妇女的卵巢停止产生激素，体内雌激素主要来自脂肪组织。因此脂肪组织越多，体内的雌激素水平就越高，乳腺癌的患病风险就越高。 锻炼  越来越多的研究证实体育锻炼可降低乳腺癌的患病风险。美国癌症协会推荐一周进行≥5天的锻炼，每天45-60分钟。 酒精饮用  已有研究证实妇女乳腺癌的患病风险与其饮酒量有关。酒精会限制肝脏调控血液激素水平的能力，从而增加乳腺癌的患病风险。 吸烟  吸烟会轻微增加乳腺癌的患病风险。

㈡常见病因 ▲可控性的危险因素 饮食  饮食被认为是包括乳腺癌在内的多种肿瘤的危险因子，但还需研究证实哪些食物会增加肿瘤患病风险。最好能限制红肉和其它动物脂肪（包括日常饮食中奶酪、牛奶及冰淇淋中所含有的脂肪）的摄入量，因这些食物可能含有激素、其它生长因子、抗生素及杀虫剂。一些研究者认为摄入过多的胆固醇和其它脂类会增加肿瘤的患病风险，还有研究证实食用过多的红肉或经处理的肉类会增加乳腺癌的患病风险。所以一般推荐低脂、富含水果和蔬菜的饮食。

㈡常见病因 ▲可控性的危险因素 雌激素暴露 雌激素会刺激乳腺细胞的生长，因此长期无中断的外用雌激素，会增加乳腺癌的患病风险。 雌激素暴露  雌激素会刺激乳腺细胞的生长，因此长期无中断的外用雌激素，会增加乳腺癌的患病风险。 口服避孕药  口服避孕药的使用会轻微增加乳腺癌的患病风险，但影响的持续时间有限。对于已停用10年以上的妇女，患病风险完全不会增加。 压力及焦虑  还没有研究明确证实压力和焦虑会增加乳腺癌的患病风险。然而，应尽力缓解压力，增加您的舒适、快乐和满足感，这有助于提高您的生活质量。您可以在生活中进行瑜珈、祷告等“意念性的活动”，一些研究表明这些活动可加强人体免疫系统的功能。

㈡常见病因 ▲不可控性的危险因素 性别  女性就是乳腺癌最重要的危险因素，虽然男性也有发生乳腺癌的风险(仅有1%)。在女性雌、孕激素的影响下，妇女的乳腺细胞在不断的变化和生长中，使得她们患乳腺癌风险远远高于男性。 年龄  年龄的增长是乳腺癌第二重要的危险因素。 乳腺癌家族史  如果您的直系亲属（母亲、女儿及姐妹）患有乳腺癌，或者您有多位亲属受乳腺或卵巢癌的影响（特别在50岁前），那您患乳腺癌的风险就会增加。乳腺癌个人史  如果您曾患乳腺癌，那么您疾病再发（同侧或对侧乳房）的风险将会增加。

㈡常见病因 胸壁放疗 在儿童或青年时期因其它肿瘤而行胸壁放疗，会显著增加乳腺癌的患病风险。当乳腺还在发育时（十几岁时），放疗的影响最明显。 ▲不可控性的危险因素 种族  白人女性的乳腺癌发病风险稍高于黑人。亚洲、西班牙妇女的乳腺癌发病率和死亡率都相对较低。 胸壁放疗  在儿童或青年时期因其它肿瘤而行胸壁放疗，会显著增加乳腺癌的患病风险。当乳腺还在发育时（十几岁时），放疗的影响最明显。

具有以上若干项高危因素的女性并不一定患乳腺癌，只能说其患乳腺癌的风险比正常人高，中国妇女乳腺癌的发病率还是比较低的。

㈢主要病理改变 乳腺癌或来自乳腺小叶细胞（产生乳汁的腺体），或是来自乳腺导管细胞（乳汁从小叶至乳头的引流通道）。此外，乳腺癌还可能来自间质组织，包括脂肪及纤维结缔组织，此种情况较少见。 随着时间的推移，癌细胞可侵及邻近的健康的乳腺组织并且转移至腋下淋巴结，淋巴结是清除体内异物的器官。如果癌细胞进入淋巴结中，其就有了到达身体其它部位的通路。癌细胞扩散到原发部位外的距离是乳腺癌分期的依据之一。

㈢主要病理改变 乳腺癌常由基因的异常引起（遗传物质的“错误”）。然而，仅有5-10%的病例与父亲或母亲的遗传有关。约90%的乳腺癌是由于衰老过程中生命的“损耗”所致的基因异常引起。

乳腺癌的分期 乳腺癌病理分期报告对于诊断和治疗乳腺癌具有非常重要的意义，但是乳腺癌病理分期报告上的一连串字母数字如pT1bN1aMX却让绝大部分患者及家属摸不着头脑，这些数字到底代表什么意思呢？ 上述这些代表乳腺癌病理分期的字母数字其实是根据TNM系统分类总结而来的。TNM系统是由国际抗癌协会（InternationalUnion against Cancer）首先提出的，一直被美国外科医师学院（AmericanCollege of Surgeons）在1959年所组成的癌症分期和最后结果报告联合委员会（JointmCommittee on Cancer Staging and End Results Reporting）所采用。它系根据肿瘤（T，tumor）、局部淋巴结（N，regionl lymph nodes）和远处转移（M，distant metastasis）的临床观察所定出来的分类系统。TNM系统的分类如下：

乳腺癌的分期 ● T（肿瘤）： TX 原发病灶无法评估 T0 无原发病灶 　　Tis 原位癌（Carcinoma in situ）：管内癌、原位小叶癌或无肿瘤之乳头柏氏病（Paget's disease）。 　　T1 肿瘤的最大直径2公分或小于2公分 　　T1a 最大直径等於或小于0.5公分 　　T1b 最大直径在0.5至1公分之间 　　T1c 最大直径在1至2公分之间 　　T2 肿瘤的最大直径介於2至5公分之间 　　T3 肿瘤的最大直径大於5公分 　　T4 任何大小的肿瘤直接侵犯胸壁或皮肤 　　T4a 侵犯至胸壁 　　T4b 乳房皮肤水肿，溃疡或附属的皮肤结节 　　T4c T4a+T4b 　　T4d 发炎性乳癌（Inflammatory carcinoma） 　　N（局部淋巴结）： 　　NX 局部淋巴结无法评估（例如以前被切除） 　　N0 无局部淋巴结转移 　　N1 同侧腋下淋巴结转移 　　N2 同侧腋下转移之淋巴相互紧缚（fixed），或固定於附近组织结构。 　　N3 转移至同侧内乳淋巴结 　　M（远处转移）： 　　MX 无法评估的远处转移 　　M0 无远处转移 　　M1 远处转移（包括转移至锁骨上的淋巴结）

乳腺癌的分期 根据上面的TNM系统，再加上乳腺癌的临床4个分期，就可 以将之结合为一个乳腺癌病理分期表： ●乳腺癌临床分期 　　第Ⅰ期：小肿瘤(<2厘米)，淋巴结阴性，未查出远处转移。 　　第Ⅱ期：肿瘤2～5厘米，阴性淋巴结或肿瘤<5厘米，淋巴结阳性，但未查出远处转移。 　　第Ⅲ期：大肿瘤(>5厘米)，或肿瘤不论大小，但侵犯皮肤或胸壁或伴有锁骨上阳性淋巴结，但未查出转移。 　　第Ⅳ期：肿瘤不论大小，淋巴结阳性或明性，有远处转移。 　　乳腺癌病理分期 　　第Ⅰ期是T1N0M0。 　　第Ⅱ期是除T3、T4外所有的N1M0。 　　第Ⅲ期是所有的N2M0。 　　第Ⅳ期是所有的M1。

乳腺癌的病例分型

㈣临床表现 起初，乳腺癌可能不会有任何表现。肿块可能会小到你根本无法感觉到任何异常。多数情况下，是乳腺钼靶筛查照片（乳腺X光检查）发现异常表现，病人才会进行进一步检查。 肿块：常为单个无痛型肿块，质硬，边界不清，早期活动，晚期固定。左侧右侧、外上象限内上象限。

㈣临床表现 皮肤改变：一、酒窝征：乳腺悬韧带受累；二、：橘皮样变：皮下淋巴管受累；三、卫星征：周围皮下扩散结节；四、菜花征：肿瘤缺血溃烂；五、炎症：常为哺乳期乳癌。 乳头改变：一、脱屑或糜烂；二、回缩；三、溢液。 疼痛。大多数乳癌并无疼痛，仅表现为腋窝淋巴结肿大（隐匿型乳腺癌），约1/3患者伴有不同的隐痛或刺痛。

㈣临床表现 ◆下面任一乳腺异常症状都可是乳腺癌的表现： ①乳房全部或局部肿胀 ②皮肤刺激感或小凹形成 ③乳腺疼痛 ④乳头疼痛或向内凹陷 ⑤乳头或乳房皮肤发红、产生鳞屑或增厚 ⑥乳头溢液（乳汁除外） ⑦腋下肿块 这些也可能是其它非癌性疾病的表现，如感染或囊 肿。发现异常，及时就医最重要。

淋巴转移 癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结,进一步侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结,则可经胸导管(左)或右淋巴导管侵入静脉血流而向远处转移。 癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，以后通过同样途径侵入静脉血流。上述两个主要淋巴转移途径中，一般以前者居多。后一途径的转移虽然少，但一旦发生则预后差。

血道转移 肋间旁支可通过胸廓内静脉进入肺循环； 乳腺神捕组织、胸肌和胸壁的静脉汇入液静脉，进入锁骨下静脉和头臂（无名）静脉，是肺转移的重要途径； 肋间静脉汇入奇静脉、半奇静脉，最后经上腔静脉入肺； 奇静脉系统可通过椎间静脉，椎外静脉丛后组与椎内静脉相连，有些患者在未出现腔静脉系转移前，先出现颅骨、脊柱、盆骨等转移。 肺骨肝胸膜脑

乳腺癌发展过程 乳腺癌由于其发病率之高，被称为“女性第一杀手”，其发展过程为: 早期表现 乳癌最早的表现是患乳出现单发的、无痛性并呈进行性生长的小肿块。肿块位于外上象限最多见，其次是乳头、乳晕区和内上象限。因多无自觉症状，肿块常是病人在无意中(如洗澡、更衣)发现的。少数病人可有不同程度的触痛或刺激和乳头溢液。 发展时期 肿块的生长速度较快，侵及周围组织可引起乳房外形的改变，出现一系列体征。如： 肿瘤表面皮肤凹陷；邻近乳头的癌肿可将乳头牵向癌肿方向;乳头内陷等。癌肿较大者，可使整个乳房组织收缩，肿块明显凸出。癌肿继续增长，形成所谓“桔皮样”改变。这些都是乳腺癌的重要体征。 晚期阶段 乳癌发展至晚期，表面皮肤受侵犯，可出现皮肤硬结，甚者皮肤破溃形成溃疡。癌肿向深层侵犯，可侵入胸筋膜、胸肌，致使肿块固定于胸壁而不易推动。 淋巴转移表现 乳癌的淋巴转移多表现为同侧腋窝淋巴结肿大，初为散在、无痛、质硬，数目较少，可被推动;以后肿大的淋巴结数目增多，互相粘连成团，与皮肤或腋窝深部组织粘连而固定。少数病人可出现对侧腋窝淋巴结转移。乳癌的远处转移，至肺时，可出现胸痛、气促、胸水等;椎骨转移时，出现患处剧痛甚至截瘫;肝转移时，可出现黄疸、肝肿大等。

正常乳腺：由乳腺小叶和乳腺间质组成。

正常乳腺：见导管分枝至终末细导管。

正常乳腺导管：可见导管双层上皮结构，内层为腺上皮细胞，外层为胞浆透明的肌上皮细胞。

乳腺癌乳腺导管

乳腺癌乳腺导管

导管内乳头状瘤 intraduct papilloma：导管内上皮细胞增生成分枝乳头状。

正常乳腺小叶：由终末分枝导管及腺泡组成。

图右下为正常分布的乳腺小叶，左上为原位癌，大癌巢为DCIS,癌巢中央有坏死，小癌巢类似LCIS。图中上方为较早期的LCIS,癌细胞体积较小。图右侧1个深染的小叶可能为更早期的 LCIS。HE×16.5

乳腺管状腺瘤 ：瘤组织由管状腺管及纤维间质构成，腺管底部可见肌上皮细胞。

正常乳腺组织 乳腺癌乳腺组织 更多内容:http://jpkc.fimmu.com/bingli/content/n26/list154.htm

㈤主要治疗方法 医生会根据肿瘤的分期和患者的身体状况，酌情采用手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段。外科手术在乳腺癌的诊断、分期和综合治疗中发挥着重要作用。 一、放疗是利用放射线破坏癌细胞的生长、繁殖，达到控制和消灭癌细胞的作用。手术、放疗均属于局部治疗。 二、化学治疗是一种应用抗癌药物抑制癌细胞分裂，破坏癌细胞的治疗方法，简称化疗。

㈤主要治疗方法 三、内分泌治疗是采用药物或去除内分泌腺体的方法来调节机体内分泌功能，减少内分泌激素的分泌量，从而达到治疗乳腺癌的目的。 四、分子靶向治疗是近年来最为活跃的研究领域之一，与化疗药物相比，是具有多环节作用机制的新型抗肿瘤治疗药。 五、中医治疗肿瘤强调调节与平衡的原则，恢复和增强机体内部的抗病能力，从而达到阴阳平衡治疗肿瘤的目的。

㈤主要治疗方法 化疗、内分泌治疗、靶向治疗及中医药治疗，均属于全身治疗。治疗过程中医生会兼顾病人的局部治疗和全身治疗，对早、中期乳腺癌患者争取治愈，对晚期患者延长寿命，提高生活质量。 六、外科手术。乳腺癌的外科手术包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。 乳腺手术有保留乳房手术（保乳手术）和全乳房切除术。 腋窝淋巴结手术有前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫。

㈤主要治疗方法 前哨淋巴结活检是只切除前哨淋巴结，经检测前哨淋巴结转移再进行腋窝淋巴结清扫，也有人称之为保腋窝手术。 保乳手术有严格的手术适应证，目前还做不到所有的乳腺癌患者都能进行保乳手术。对不适合保乳手术的乳腺癌患者还需要切除乳房，医生可以采用整形外科技术重建乳房。乳房重建可采用自体组织重建，也可采用假体重建。可以在切除肿瘤手术的同时进行乳房重建，也可在治疗结束后，各项复查结果正常时进行重建。进行乳房重建不会影响乳腺癌的整体治疗。 ☆其他具体内容请同学们上网查询。

乳腺癌外科手术过程掠影

㈥预防 ◎乳腺癌的病因尚不完全清楚，所以还没有确切的预防乳腺癌的方法。从流行病学调查分析，乳腺癌的预防可以考虑以下几个方面： ⑴建立良好的生活方式，调整好生活节奏，保持心情舒畅。 ⑵坚持体育锻炼，积极参加社交活动，避免和减少精神、心理紧张因素，保持心态平和。 ⑶积极治疗乳腺疾病。 ⑷不乱用外源性雌激素。 ⑸不长期过量饮酒。 ⑹在乳腺癌高危人群中开展药物性预防。（美国国立癌症中心负责开展了三苯氧胺与雷洛昔芬等药物预防乳腺癌的探索性研究）

㈥预防 ⑺养成良好的饮食习惯。婴幼儿时期注意营养均衡，提倡母乳喂养；儿童发育期减少摄入过量的高蛋白和低纤维饮食；青春期不要大量摄入脂肪和动物蛋白，加强身体锻炼；绝经后控制总热量的摄入，避免肥胖。平时养成不过量摄入肉类、煎蛋、黄油、奶酪、甜食等饮食习惯，少食腌、熏、炸、烤食品，增加食用新鲜蔬菜、水果、维生素、胡萝卜素、橄榄油、鱼、豆类制品等。

㈥预防

附 乳腺癌最新进展 ★NF1基因负调节原癌基因RAS癌基因，RAS癌基因突变或表达水平高时有助于把一个正常细胞转变成为癌细胞。当NF1的表达减少或不表达时，RAS就会过度激活并导致癌的形成。（NF1可影响Ras蛋白功能,在恶性肿瘤细胞中能限制Ras蛋白的促细胞生长活性,具有抑制肿瘤细胞生长的作用。） ⅰRAS抑制剂类药物； ⅱ给NF1基因缺失者插入新基因逆转肿瘤的生长。 ★研究认为双膦酸盐可减少远处转移、主要是骨转移，并且此种效应大多发生于绝经后女性人群。可有效降低死亡率。

谢谢 大家的聆听 THANK YOU