咳嗽变异性哮喘

咳嗽变异性哮喘（CVA）又名变异型哮喘、异型哮喘、咳嗽型哮喘、隐匿型哮喘，是哮喘的一种特殊类型。其特点是发作性夜间干咳，无喘息，对支气管扩张剂或短期使用激素效果好。目前认为，儿童中约30%的干咳是由CVA引起，而CVA患者中约10-33%的成人和50-80%的儿童经过数日至8年发展成典型的哮喘，故认为CVA是典型哮喘的前驱状态。CVA的临床特点缺乏特异性，易误诊、漏诊。

临床特点： 1．咳嗽持续发生或者反复发作一个月以上，常在夜间发生或清晨发作性咳嗽，部分患者有不同程度咽痒、鼻塞、流涕、等，运动后加重，痰少 临床特点： 　 1．咳嗽持续发生或者反复发作一个月以上，常在夜间发生或清晨发作性咳嗽，部分患者有不同程度咽痒、鼻塞、流涕、等，运动后加重，痰少 2．化验或者其他检查表明没有明显的感染征象或者经过长期的抗生素治疗无效

3．用支气管扩张剂可以使发作减轻 4．有个人过敏史即伴有湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等病史，也可以查出家族过敏史 5．运动、冷空气、过敏原或者病毒性感染等诱发哮喘发作 6．哮喘有季节性，多见于春、秋两季且反复发作 7．胸部X线片显示正常或者肺纹理增加但无其他器质性改变。

病因 咳嗽性哮喘的发病原因是错综复杂的，除了病人本身的“遗传素质”、免疫状态、精神心理状态、内分泌和健康状态等主观因素外，变应原病毒感染、职业因素气候、药物、运动和饮食等环境因素也是导致哮喘发生发展的重要原因。

临床表现 1.在表现为咳嗽性哮喘的成人中，发病年龄较典型哮喘为高，约有13%患者年龄大于50岁，中年女性较多见。而在儿童时期，咳嗽可能是哮喘的唯一症状甚至是发展为支气管哮喘的一个先兆。 2.多有较明确的家族过敏史或有其他部位的过敏性疾病史，如过敏性鼻炎、湿疹等。 3.发作大多有一定的季节性，以春秋为多

4.临床表现主要为长期顽固性干咳常常在运动、吸入冷空气、上呼吸道感染后诱发，在夜间或凌晨加剧，体检时无哮鸣音，肺功能损害介于正常人与典型哮喘之间，皮肤过敏原试验可以阳性。 5.支气管激发试验当出现阳性反应时，可以出现类似发病时的刺激性咳嗽，提示气道高反应性的存在；气道阻塞的可逆性试验阳性。 6.一般的止咳化痰药和抗生素治疗无效，而用抗组胺药、β2-受体激动剂、茶碱类或肾上腺皮质激素可缓解

诊断 在遇到仅主诉为长期咳嗽(时间大于2周)的患者时，应当考虑到哮喘的可能，在详细询问病史、认真体检总结临床特点的基础上，结合以下方法可以确诊： 1.若患者就诊时测定的FEVl或PEFR低于正常值的70%，可令其吸入支气管扩张剂如2%沙丁胺醇200μg，15min后复测上述指标，如FEVl和PEFR改善率≥15%，可确诊本病。 2.如果患者就诊时FEV1及PEFR≥70%正常预计值可谨慎地进行支气管激发试验。 3.连续3天测定24h内PEFR昼夜变化，是诊断这类支气管哮喘简单而有效的筛选方法，若PEFR变异率≥20%，可确诊本病虽然肺功能指标健康搜索的测定是早期发现这类哮喘的有效手段，但有人研究发现昼夜咳嗽的频率与肺功能损害的程度并不相关。

3.连续3天测定24h内PEFR昼夜变化，是诊断这类支气管哮喘简单而有效的筛选方法，若PEFR变异率≥20%，可确诊本病虽然肺功能指标健康搜索的测定是早期发现这类哮喘的有效手段，但有人研究发现昼夜咳嗽的频率与肺功能损害的程度并不相关。 4.试验治疗 对于可疑患者，可以试用支气管扩张剂包括β2受体兴奋剂、茶碱类，如咳嗽明显减轻或消失，则支持支气管哮喘的诊断；如疗效不显著，可改用泼尼松(30～40mg/d)多数咳嗽性哮喘可在1周内症状明显缓解少数患者需治疗2周才见效。5.排除其他可以引起慢性咳嗽的疾病。

鉴别诊断     1　典型哮喘　哮喘也有AHR,有报道CVA与哮喘组气道阻力均显著高于健康组，但哮喘组高于CVA组近1倍，组胺激发试验也有相同结果。提示气道阻力，对鉴别典型哮喘与CVA,了解预后，指导临床有重要意义。     2　慢性阻塞性肺病（COPD）　COPD呼吸流量指标受限明显高于CVA,而且是不可逆的。产生上述结果是因COPD的气道是以感染性炎症为主，而CVA本质是以EOS为主的炎性细胞致气道浸润性炎症，两者受累的部位也不相同。

3　过敏性支气管炎　本病特点：1慢性咳嗽，可伴有喘息；2无明显的呼吸困难；3有过敏性因素：血清IgE升高，外周血和痰中EOS升高，过敏原吸入后可诱发咳嗽；4既往和现在合并有变态反应性疾病（哮喘除外）；5肺功能正常，无AHR或仅轻度亢进；6激素治疗有效，支气管扩张剂和H1拮抗剂多数无效。 4　胃食道返流病（GERD）　好夜间发作，以喘息性咳嗽为主，肺内可闻及干、湿罗音，AHR见于部分患者，H2拮抗剂、胃肠动力药及质子泵抑制剂治疗有效，激素和支气管扩张剂治疗无效。

5　后鼻道分泌物下滴综合征（PNDS）　主要表现为喉部有分泌物流动感、流涕或/和需经常廓清咽部，夜间明显，有时呈睡眠性呛咳，严重者不能仰卧位，易诱发肺内感染。PNDS的咳嗽可能由含有炎性介质的分泌物刺激咽喉部的咳嗽反射感受器而引起，H1受体拮抗剂对约60%的患者有效，若同时加用激素局部用药可提高疗效。  6　支气管内膜结核　多伴有刺激性咳嗽和结核中毒症状，痰中易查到抗酸杆菌，肺片可见有原发性病灶，肺功能多数正常，激素治疗可使结核灶扩散，支气管扩张剂无效，抗痨治疗有效。  7　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）　本病特点是应用该类药物数周至数月内出现干咳为主，停药后1周内咳嗽停止，无AHR,H1拮抗剂和支气管扩张剂对咳嗽无效可与CVA鉴别。