原发性肝癌 (Primary Carcinoma of the Liver) 程 斌.

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原发性肝癌 primary hepatic carcinoma
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原发性肝癌 (Primary Carcinoma of the Liver) 程 斌

讲授目的和要求 1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、并发症,AFP诊断肝癌的标准,鉴别诊断 2.熟悉肿瘤标记物、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值 3.了解本病的病因、发病机制和防治原则 讲授目的和要求

讲授主要内容 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗

病因和发病机制 自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌 病因尚未确定,可能因素有: 病毒性肝炎:乙肝、丙肝 肝硬化:肝炎后、酒精性肝硬化,肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生 黄曲霉毒素:黄曲霉毒素B1 饮用水污染:池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素 沟溏水 遗传因素:a1-抗胰蛋白酶缺陷症 其他:酒精中毒;亚硝胺;有机磷;华枝睾吸虫 微量元素:铜、锌 钼

HBV和HCV与PHC的关系   HBV PHC患者,乙肝病毒标志物阳性>90%(对照15%)、30%有慢性肝炎;肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌较阴性者高650倍;我国肝癌患者中单纯整合型HBV-DNA占51.1%,HBV的X基因可改变感染HBV的肝细胞的基因表达,与癌变可能有关   HCV 我国HCC中5%~8% HCV阳性(对照0~2%);日本:HCV与HCC的关系更为密切;HCC中很多病人为HCV+HBV感染

肝癌与肝硬化的关系 肝癌中50%~90%合并有肝硬化,多为大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%,特别是大结节型肝硬化占73.3%   国际上公认的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝癌

病 理 大体形态分型: 块状型:>5cm, >10cm称巨块型,74% 结节型:单结节、多结节和融合结节 病 理 大体形态分型: 块状型:>5cm, >10cm称巨块型,74% 结节型:单结节、多结节和融合结节 <5cm 22.2%,常伴有肝硬化 弥漫型:癌结节较小,弥漫分布,1.2% 小肝癌:<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cm

组织学类型: 肝细胞癌(HCC) 90% 胆管细胞癌(CCC) 10% 混合型:罕见

转移途径 肝内转移:肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓 肝外转移:占50% 血行转移:肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移:肝门、主动脉旁、胰、脾、 锁骨上淋巴结 种植转移:少见,腹膜、膈、卵巢、胸腔

临床表现 起病隐匿,一旦出现症状大多已进入中晚期 亚临床肝癌:无任何症状和体征,经AFP普查发现 自然病程: 过去认为3~6月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月

症 状 肝区疼痛:多呈持续性胀痛或钝痛;如破裂出血,产 生急腹症 肝大:进行性肿大,质地坚硬,表面凹凸不平,有大小不等的结节 症 状 肝区疼痛:多呈持续性胀痛或钝痛;如破裂出血,产 生急腹症 肝大:进行性肿大,质地坚硬,表面凹凸不平,有大小不等的结节 黄疸:肝细胞受损或癌压迫胆道 肝硬化征象 恶性肿瘤的全身表现:进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质 伴癌综合症:自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征 转移灶症状

临床分期 I期:无症状和体征(亚临床期) II期:介于I期与III期之间 III期:有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者

临床分型 单纯型:临床和化验检查无肝硬化表现 硬化型:有明显肝硬化的临床和化验表现 炎症型:有或无肝硬化,但伴有持续性癌性高热 或ALT明显增高

并发症 肝性脑病:终末期表现,占死因34.9% 上消化道出血: 占死因15.1% 肝癌结节破裂出血:发生率9%~14%,约占肝癌死因的10% 继发感染:如肺炎、败血症、肠道感染等

实验室和其他检查 肿瘤标记物的检测 1. 甲胎蛋白(α-fetoprotein,AFP): ◆广泛用于普查(早于症状出现前8~11月)、诊断、疗效判断、预测复发 ◆检测方法:放射免疫法,单克隆抗体酶免疫快速法 正常值:< 20μg/L

AFP ◆ 诊断标准: ●AFP>500μg/L持续 1月 ●AFP>200μg/L持续 8周 ●AFP由低浓度逐渐升高不降 ●排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤

◆假阴性:PHC分化程度、分泌时相、类型等 ◆假阳性:妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 ◆甲胎蛋白异质体(Fuc AFP):用扁豆凝集素 LCA亲和双向放射免疫电泳法,人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体,两者占总量的比值因病而异,PHC结合型比值高于25%,良性肝病低于25% 根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病,且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响

2.r-GT及 r-GT Ⅱ :与AFP无关,在小肝癌阳性率为78.6% 3.异常凝血酶原(AP):放免法,≥250μg/L(+),PHC 67%(+),良性肝病、转移性肝癌少数(+),对亚临床肝癌有早期诊断价值 4.-L-岩藻糖苷酶(AFU):AFP(-)及小肝癌(+)>70% 5.酸性同工铁蛋白(AIF)、醛缩酶A(ALD-A)、5`-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-(5`-NPDV)、碱性磷酸酶同工酶I(ALP- I)

影像学检查 B型超声波 CT平扫+增强 CT+血管造影 CTA(CT-Angiography):小于1cm小肝癌 CTAP(经动脉门静脉成像):<0.3cm MRI X线肝血管造影 数字减影肝动脉造影(DSA) 核素扫描 单光子发射计算机断层仪(SPECT)

B超 CT

MRI DSA

其他检查 肝穿刺活检 腹腔镜检查 剖腹探查

诊断标准 肝病史、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者,应作AFP测定和选作其他检查,争取早期诊断 肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值,但已为晚期 诊断标准:在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下,如AFP≥500μg/L持续1个月或AFP≥200μg/L持续8周,则可确诊

鉴别诊断 继发性肝癌 肝硬化 活动性肝病(急、慢性肝炎) 肝脓肿 肝脏的非癌性占位性病变:肝血管瘤、多囊肝、包虫病 邻近肝区的肝外肿瘤:胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等

治 疗 手术治疗:根治原发性肝癌的最好方法,适应证: 诊断明确,病变局限于一叶或半肝 肝功能代偿良好,PT>正常50%,无明显黄疸、腹水或远处转移 心、肺、肾功能良好 肝动脉栓塞化疗(TACE):有很好的疗效,已成为肝癌非手术疗法中的首选方法

肝癌 腹主动脉 腹腔干 TACE 示意图 股动脉 导管

物理治疗:无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融 放射治疗:不甚敏感,而临近肝的器官却易受放射损害;近年由于定位方法的改进,疗效可显著提高 导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗 中医中药 综合治疗 并发症的治疗:破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染

预 后 瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素 小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4% 姑息性切除术5年存活率12.5% 药物治疗很少见生存5年者 瘤体小(<5cm)、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好 合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、ALT显著增加则预后差 中晚期虽经多种综合治疗,预后差

预 防 一级预防 防治病毒性肝炎 预防粮食霉变 改进饮水水质 二级预防 早期发现、早期诊断、早期治疗

复习思考题 1.原发性肝癌的临床表现,如何诊断?应与哪些疾病鉴别? 2.AFP诊断本病的标准?诊断价值如何? 3.本病的分型、分期。 4.原发性肝癌的并发症有哪些? 5.肝癌的治疗原则、手术治疗适应证。