高血压患者健康管理 广水市疾控中心慢病所 谈华利 2011年7月30日

为什么要开展高血压患者管理 高血压的危害巨大，防治形式严峻 高血压可防可控，有成熟的管理措施和手段。 心脑血管病是中国人首位死因，高血压是第一危险因素。 2002年全国居民营养和健康状况调查结果显示，我国成人高血压患病率18.8%。知晓率30.2%，治疗率24.7%，控制率6.1%。 高血压可防可控，有成熟的管理措施和手段。 --社区综合防治实践

高血压的防治目标 基本目标 追加目标 根本目标 提高高血压知晓率、治疗率和控制率。 控制高血压的同时，减少心血管疾病的其它危险因素。 尽快控制不断上升的高血压患病率。 预防和控制高血压并发症，降低致残率和死亡率。 提高患者生活质量。

新医改—良好的机遇与挑战 国家将高血压患者管理纳入基本公共卫生服务的重要内容之一，为全面推进高血压防治工作提供了强有力政策和经费保障。 一方面促使那些以前没有开展或没有条件开展高血压防治的地区行动起来，普遍开展高血压人群防治工作；另一方面对那些高血压防治工作已经较为深入的地区提供了进一步发展的空间。 要切实做好高血压防治工作，达到项目预期目标，仍需下大力气抓落实，促进高血压患者的规范化管理，有效遏制心脑血管疾病的危害，维护人民群众的身体健康。

主要内容 高血压患者管理工作流程---操作手册 高血压患者管理服务规范---国家规范 高血压患者分级管理---中国高血压防治指南

主要依据 国家基本公共卫生服务规范（2011年版） 湖北省基本公共卫生服务疾病预防控制项目操作手册 关于印发《湖北省基本公共卫生服务项目信息报送的通知》鄂卫发[2011]120号 中国高血压防治指南（2009基层版）

一、高血压患者管理工作流程 广水市疾病预防控制中心

各部门职能 各级卫生相关部门的管理与服务职能 经费补助对象与补助办法 绩效考核要点 卫生行政部门 各级疾控机构 乡镇卫生院/社区卫生服务中心 村卫生室/社区卫生服务站 经费补助对象与补助办法 绩效考核要点

卫生行政部门 制定下发促进基本公共卫生服务均等化实施方案，成立考核领导小组，组建考核专家库。 制定基本公共卫生服务项目考核方案及经费的分配标准，督促各级经费的及时下拨和落实。 组织基本公共卫生服务项目的人员培训工作。 组织基本公共卫生服务项目的督导检查工作。

卫生行政部门高血压患者健康管理工作流程示意图 广水市卫生局 有专人分管高血压患者健康管理工作 制定高血压患者健康管理工作年度计划 制定高血压患者健康管理工作文件 召开高血压患者健康管理工作会议 开展调查研究，发现问题，解决问题 督导检查工作落实情况 总结、报告高血压患者健康管理工作情况

广水市疾控中心 1、制定促进基本公共卫生服务均等化技术方案； 2、组织开展针对基层医疗卫生服务机构的基本公共卫生服务相关培训工作； 3、对基层医疗卫生服务机构开展技术指导工作； 4、督促基层医疗卫生服务机构及时、真实、准确报送《慢病相关基本公共卫生服务报表》，并规范、完整保存原始报表资料； 5、接受卫生行政部门交托的基本公共卫生服务其他相关工作。

广水市疾控中心高血压患者健康管理工作流程示意图 拟定年度工作计划 依据：卫生局文件、上年工作实际 提出：目标、指标 明确：工作内容、具体措施和时间进度 指导乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展工作 指导：制定实施方案 培训：高血压社区医生及服务团队 提供：相关资料 检查：落实情况 督导考核高血压患者健康管理工作 制定督导考核方案 培训调查人员 实施督导考核调查 评估督导考核结果 资料收集与档案管理 具体参见《城乡居民健康档案管理服务规范》

乡镇卫生院/社区卫生服务中心 负责高血压患者健康管理的具体实施。 具体内容见《国家基本公共卫生服务规范》 高血压筛查 患者的随访管理 患者的健康检查 具体内容见《国家基本公共卫生服务规范》

村卫生室/社区卫生服务站 1、加强与村（居）委会、等相关部门的联系，掌握辖区内高血压患者人口信息变化。协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心高血压患者线索调查； 2、预约辖区内高血压患者到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。做好患者基础管理，随访、督促服药和复诊； 3、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案,协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心做好高血压患者个案管理； 4、协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心对高血压患者紧急情况（如高血压危象）的应急处理 5、参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。

经费补助对象 慢性病患者管理服务项目经费从基本公共卫生服务补助经费中统筹安排，完成工作任务的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院为项目经费的补助对象。 为确保项目的顺利实施，项目的宣传、组织和管理经费由同级政府另行安排，不得占用基本公共卫生服务经费。

经费补助方法 对基层医疗卫生机构的考核评估结果作为各地财政、卫生部门核拨基本公共卫生补助资金和被考核单位主要领导的年度考核、任免，人员奖惩及核定绩效工资的主要依据。 各县（市、区）对考核成绩突出的机构予以通报表扬，对成绩前三名的单位进行奖励，对考核成绩差的机构予以通报批评。

经费补助计算方法 某机构应获得的基本公共卫生服务补助资金=机构考核得分×〔（该县（市、区）通过考核后获得各级财政基本公共服务补助资金总额）/∑（该县（市、区）辖区内所有承担基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构考核总得分值）〕。 某基层卫生服务机构的考核得分＝∑（该项任务完成数量×单项考核得分×补助标准）×满意度得分。 高血压患者管理补助标准：筛查、登记：5元/人；随访：20/人次。空腹血糖：10元/次，心电图：5元/次。合计补助标准100元/人.年。

经费核拨方法 省级财政部门根据上年度市（州）的复核结果和省级开展的督导考核结果，核拨各县（市、区）本年度的基本公共卫生服务补助资金。

绩效考核要点 卫生行政管理部门：采取现场考察、查阅资料对各级卫生局、财政等行政管理部门进行考核。具体考核方法及目标参见表1。 疾控中心：有进行技术指导和考核评价的照片、材料、总结等过程资料，具体考核方法及目标参见表2。 基层医疗卫生机构：社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室的考核，采取现场考察、查阅资料、社区居民的电话调查、社区居民的问卷调查等方法进行考核和调查。具体考核方法及目标参见表3。

表1 高血压患者健康管理督导记录表（卫生局） 单位： 检查人员： 陪同检查人员： 督导日期：

表2 高血压患者健康管理督导记录表（疾控机构） 单位： 检查人员： 陪同检查人员： 督导日期：

表3 高血压患者健康管理督导记录表（社区卫生服务中心/乡镇卫生院） 单位： 检查人员： 陪同检查人员： 督导日期： 表3 高血压患者健康管理督导记录表（社区卫生服务中心/乡镇卫生院） 单位： 检查人员： 陪同检查人员： 督导日期：

二、高血压患者管理服务规范 广水市疾病预防控制中心

高血压筛查 重点人群筛查：35岁以上居民首诊测血压。 建档时筛查：对辖区居民系统建立居民健康档案时测量血压。 机会性筛查：就医时、社区血压测量点、社区宣传及开展健康教育活动时测量血压。 健康体检：从业人员体检、单位健康体检等。

高血压诊断标准 高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 高危人群确定标准： 收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间； 超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）； 长期膳食高盐。

高血压病人确诊 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。 如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

高血压筛查流程图

高血压患者的随访 频次：每年至少4次面对面随访。 随访内容： 1、测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

高血压患者的随访 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5.了解患者服药情况。

高血压患者的随访 6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。 （1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

高血压患者随访服务记录表 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2） 体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。

高血压患者随访流程图

高血压患者的健康体检 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。 内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

考核指标 高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率。推荐：常住人口数*72.22%*18.8% 高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。 2010年管理目标：高血压患者管理率：农村45%，城市50%；高血压患者规范管理率：农村50%，城市60%。

三、高血压患者的分级管理 广水市疾病预防控制中心

高血压患者危险分层 不是所有的高血压患者发生相关疾病和死亡的危险都相同，一旦确诊为高血压，要首先进行临床评估，确定高血压病因、潜在危险大小及适宜的治疗措施等。 针对高血压患者，通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨。

血压水平分级（18岁以上成人）

危险水平分层 根据高血压患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层。 危险因素：年龄≥55岁；吸烟；血脂异常；早发心血管病家族史；肥胖；缺乏体力活动。 靶器官损害：左心室肥厚；颈动脉内膜增厚或斑块；肾功能受损。 临床疾患：脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管病；视网膜病变；糖尿病。

高血压分级 低危：1级高血压，且无其他危险因素。 中危：2级高血压；1级高血压并伴1-2个危险因素。 高危：3级高血压；高血压1或2级伴≥3个危险因素；高血压（任何级别）伴任何一项靶器官损害；高血压（任何级别）并存任何一项临床疾患。 例：某患者，男性，55岁，吸烟。2个月前发现血压增高为146/92mmHg，1个月前测量血压为156/98mmHg，此次就诊血压为152/96mmHg。 诊断为高血压1级，危险分层为中危（1级高血压并伴2个危险因素）

高血压患者随访服务记录表 编号 随访日期 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 其他 症 状

血压（mmHg） 51 体重（Kg） 52 体 征 体质指数 18----25 心 率 其 他

轻中重 轻中重 日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 生 活 方 式 指 导 0次/周 0分钟/次 运 动 3次/周 30 分钟/次 摄盐情况 0次/周 0分钟/次 运 动 3次/周 30 分钟/次 轻中重 摄盐情况 （克/天） 轻中重 克 心理调整 1 良好 2 一般 3 差 遵医行为 1 良好 2 一般 3 差

空腹血糖、心电图 辅助检查* 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 药物不良反应 1 无 2 有 1 控制满意 2 控制不满意 1 规律 2 间断 3 不服药 药物不良反应 1 无 2 有 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 空腹血糖、心电图 此次随访分类

药物名称1 每日 次 每次 mg 用 法 药物名称2 用 药 情 况 每日 次 每次 mg 用 法 药物名称3 用 法 每日 次 每次 mg 其他药物 用 法 每日 次 每次 mg

原 因 转 诊 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名

谢谢！