依达拉奉治疗突发右侧基底节区脑出血一例 医院： 大连市中心医院 参赛医生： 王晓东 科室： NICU 职称： 主治医师
病例介绍 患者：男性，78岁 住院时间：2016年1月23日 主诉：被家属发现意识模糊、左侧肢体活动减少约5小时。 现病史：约5小时前家属发现患者躺在炕上，鼾式呼吸， 意识模糊，言语含糊不清，左侧肢体活动少。身周无呕吐 物，无二便失禁， 家中无异味。呼120将患者送至我院。
既往史：高血压病史15年，血压最高190/100mmHg， 未规范用药及监测血压；确诊糖尿病半年，控制饮食， 未用药及监测血糖。 查体：血压：195/101mmHg，昏睡，言语含糊不清， 双眼右偏，双侧瞳孔等大正圆，直径2.5mm，对光反 射灵敏，右侧肢体可见自发活动，左侧肢体刺激无明显 活动，左侧巴氏征阳性，颈软，克、布氏阴性。 辅助检查：见下页。
入院时相关影像学资料 1.右侧基底节区脑出血，破入蛛网膜下腔；2.右侧颞顶枕叶低密度影，提示脑梗塞； 3.脑内多发腔隙性脑梗塞伴部分软化灶形成；4.脑白质脱髓鞘改变。
临床诊断 1.急性脑出血（右侧基底节区） 2.急性脑梗死（右侧颞顶枕叶） 3.高血压病3级，极高危 4.2型糖尿病
诊疗经过 1.入院后行重症监护，雾化吸氧，监测及控制血压、血糖；留 置胃管、尿管，胃肠减压，观察尿量；脱水降颅压，抗自由 基损伤，抑酸预防应激性溃疡，补液补钾； 2.完善检查：肺CT示双肺坠积性改变，实验室检查示高同型半 胱氨酸血症。给予氨溴索化痰、哌拉西林他唑巴坦抗感染， 叶酸及B族维生素降同型半胱氨酸。启动胃肠营养； 3.全脑血管造影：未见颅内血管畸形及静脉、静脉窦急性闭塞 征象；
4.患者意识障碍逐渐加重，呈昏迷，痰多，呼吸困难，行 经口气管插管；完善痰培养，定期复查血常规，肝肾功 及血离子，指导目标抗感染及脱水降压治疗； 5.患者病情逐渐平稳，意识水平好转，呈嗜睡。实验室检 查示转氨酶升高，低蛋白血症，给予多烯磷酯酰胆碱保 肝、静脉及鼻饲补充蛋白质；请耳鼻喉科行气管切开术； 6.患者意识水平稳定，偏瘫侧肌张力开始恢复，呼吸平稳， 体温及血象基本正常，内环境稳定，转入康复病房。
主要治疗方案（药物、剂量、疗程） 1.甘露醇注射液 125ml q12h 7d 2.甘油果糖注射液 250ml q12h 10d 3.依达拉奉注射液 30mg q12h 14d 4.奥美拉唑注射液 40mg qd 5d 5.哌拉西林他唑巴坦注射液 4.5g q8h 12d 6.头孢哌酮舒巴坦注射液 3.0g q8h 9d 7.氨溴索注射液 30mg q8h 21d 8.多烯磷脂酰胆碱注射液 697.5mg qd 10d 9.人血白蛋白注射液 10g qd 7d
治疗期间相关影像学资料 住院期间复查头CT，提示水肿占位效应减轻，皮层沟回结构出现。
疗效评估 出院时查体：自主睁眼，问话可简单示意，双眼球居中，双侧瞳孔等大正圆，直径2.5mm，光敏，右侧肢体可按指令运动，左侧肢体刺激可平移，左手无明显活动，左足不能背屈，左侧肢体肌张力较入院时有所恢复，左侧巴氏征阳性。 出院时头CT
2个月后随访时复查头CT，提示出血及水肿明显吸收
治疗体会或讨论 1.依达拉奉是目前指南推荐唯一有较多循证医学证据的神经保护剂； 2.其主要作用是抗氧化剂和氧自由基清除，在预防及治疗再灌注损伤中有 较明确的作用； 3.近年来，因其作用机制的深入研究，在卒中后水肿的治疗中受到普遍的 重视。对预防及治疗血管源性及细胞性水肿方面有较好的临床观察； 4.同时其对全身各脏器在氧化应激损伤中均一定保护作用。
参考文献 1.中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 （2014）[J]中华神经科杂志 2015年5月第48卷第4期 2.中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中国脑出血诊治指南（2014）[J]中 华神经科杂志 2015年6月第48卷第6期 3.邢海波、李刚 依达拉奉多器官保护作用及其机制的研究新进展[J]Journal of China-Japan Friendship Hospital,2006,Oct.Vol.20.NO.5 4.尹泽黎、许宏伟、袁宁 依达拉奉治疗急性脑出血后脑水肿变化及清除自由 基的临床观察[J]中风与神经疾病杂志 2008年6月第25卷第3期
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