肺动脉高压诊治进展 杭州第一人民医院呼吸科 任振义 肺动脉高压诊治进展 杭州第一人民医院呼吸科　任振义

肺动脉高压定义 正常人肺动脉压力为15～30/5～10mmHg，平均为15 mmHg。 WHO规定：静息状态下肺动脉收缩压〉25 mmHg，运动过程中肺动脉压〉30 mmHg，即为肺动脉高压。

专用术语说明 肺循环高压（Pulmonary hypertension） ——整个肺循环，任何系统患局部病变导致肺循环血压增高。包括：肺动脉高压、肺静脉高压、混合性高压。 肺动脉高压（Pulmonary arterial hypertension） 　——肺动脉压力增高, 而肺静脉压力正常 特发性肺动脉高压 (Idiopathic Pulmonary arterial hypertension) 　——无任何原因（遗传、病毒、药物等）发生的肺动脉高压

肺动脉高压(PAH) ： 肺血管阻力进行性增加 右心衰竭 2003年WHO 2004年ACCP（美国胸科医师学会）、ESC 问题： 诊断术语混乱 缺乏规范的诊断标准及流程 缺乏统一的治疗方案 缺乏对PAH新药的认识，滥用CCB、前列腺素E

肺循环高压诊断分类： 1998年前： 原发性肺动脉高压、继发性肺动脉高压； 1998年法国Evian： 2003年威尼斯会议

诊 断： 1. 病史：症 状、危险因素（既往史、个人史、婚育史、家族史）。 2. 体格检查：紫绀、颈静脉怒张、P2亢进。 诊 断： 1. 病史：症 状、危险因素（既往史、个人史、婚育史、家族史）。 2. 体格检查：紫绀、颈静脉怒张、P2亢进。 3. 实验室检查：心电图、胸片、心脏超声、右心导管检查、 肺功能、睡眠监测、胸部CT、肺动脉造影。 4. 功能评价：6分钟步行试验、WHO肺动脉高压功能评级、NYHA分级。 思 路：怀疑 确诊 归类 评价

诊断-1 病史 症状：劳力型呼吸困难、晕厥、胸痛等。 既往史：慢支、肺气肿、先心、贫血、睡眠障碍、静脉血栓等。 个人史：是否接触危险因素（HIV感染者、吸毒者、印刷厂加油站工人接触油类物品）。 婚育史：女性有无习惯性流产，男性要询问其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯性流产。 家族史：家族中有无类似的肺动脉高压患者

诊断-2 体格检查 体征多与右心衰有关 与肺动脉高压相关疾病的特殊体征有重要提示价值： 上下肢紫绀：上下肢均存在状指杵（趾）往往提示可诊断艾 森曼格综合征 单独下肢出现状趾，而上肢正常，多为动脉导管未闭 鼻 、体表毛细血管扩张：遗传性毛细血管扩张征 面部红斑、血管畸形、外周血管杂音：结缔组织疾病

诊断-3 实验室检查－ 心电图 心电图无法确诊肺动脉高压； 主要变化：电轴右偏、I导出现S波、右室肥厚高电压； 主要评估预后：II导的P波≥0.25mv，死亡率升高2.8倍；III导的P波每升高1mm，死亡率升高4.5倍。

诊断-3 实验室检查－胸片 对诊断和评价肺动脉高压不如心电图 可发现原发性肺部疾病、胸膜疾病、心包钙化等 主要征象：主肺动脉、肺门动脉扩张，伴外周血管稀疏

诊断-3 实验室检查－胸部CT检查 了解有无肺间质病变及程度 肺及胸腔有无占位 肺血管有无占位 主肺动脉及左右肺动脉淋巴结有无挤压

诊断-3 实验室检查－肺功能检查 所有肺动脉高压患者均应完成肺功能检查， 了解有无各种通气障碍 诊断-3 实验室检查－睡眠监测 约15％的睡眠障碍患者会合并有肺动脉高压，因此对肺动脉高压患者应常规进行睡眠监测

诊断-3 实验室检查－超声心动图 是筛选肺动脉高压最重要的无创方法 诊断-3 实验室检查－超声心动图 是筛选肺动脉高压最重要的无创方法 目前国际推荐：超声心动图拟诊肺动脉高压的肺动脉收缩压标准为：≥40 mmHg 有些患者只有在运动时才发生肺动脉压升高，因此对有危险因素的患者应进行运动负荷超声心动图检查 超声还可发现心脏畸形、大血管畸形

诊断-3 实验室检查－右心导管检查 是确诊PAH的金标准：静息mPAP＞25 mmHg，运 动mPAP＞30 mmHg。 诊断-3 实验室检查－右心导管检查 是确诊PAH的金标准：静息mPAP＞25 mmHg，运 动mPAP＞30 mmHg。 是诊断和评价肺动脉高压必不可少的手段 诊断肺动脉高压时，肺毛细血管嵌顿压＜15 mmHg, 推荐使用带有球囊的漂浮导管完成右心导管检查 右心导管检查获得的参数：HR和体循环血压，上下腔静脉压和血氧饱和度，右心房、右心室收缩压、舒张压、平均压、血氧饱和度，肺动脉收缩压、舒张压、平均压、血氧饱和度，心排血量、心脏指数，全肺血管阻力，小肺动脉阻力，体循环阻力， 肺毛细血管嵌顿压。

诊断-3 实验室检查－肺动脉造影 临床怀疑有血栓栓塞性肺动脉高压，但无创检查不能提供充分证据 诊断-3 实验室检查－肺动脉造影 临床怀疑有血栓栓塞性肺动脉高压，但无创检查不能提供充分证据 临床考虑有中心型慢性血栓栓塞性肺动脉高压而有手术指征，术前需完成肺动脉造影，以指导手术 临床诊断为肺血管炎，需了解肺血管受累程度

诊断-4 功能评价 －六分钟步行距离试验 是评价肺动脉高压患者活动耐量重要的方法 推荐对于每个肺动脉高压患者的住院评价中，都要完成该试验 在西方的肺动脉高压治疗中心，第一次入院的肺动脉高压患者均要在治疗前进行此项试验，且试验结果与预后相关

6 分钟步行试验方法（6MWT） 在平坦的地面划出一段长达30.5米（100英尺）的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在期间往返运动，速度由自己决定，在旁的检测人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的不适（气促、胸闷、胸痛）。如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。6分钟结束后计算其步行距离。 1级：小于300米； 2级：300-374.9米； 3级：375- 449.5米； 4级：大于450米。 （ 3-4级接近正常或达到正常）

诊断-4 功能评价 －WHO肺动脉高压功能评级 分 级 描 述 I 级： 体力活动不受限，活动后无气短、乏力、胸闷等. II 级： 体力活动轻度受限 ，休息时无不适，但日常体力 活动后有气短、乏力、胸闷、黑蒙等. III 级： 体力活动明显受限，休息时无不适，但日常轻 微活动可有气短、乏力、胸痛、近乎晕厥等. IV 级： 不能做任何体力活动，有右心衰的征象，休息时 可有气短、乏力等，任何体力活动和加重症状.

治疗： 1、基本治疗 2、传统治疗 3、肺血管扩张剂治疗 4、手术治疗 5、基因治疗

肺动脉高压基本治疗 肺动脉高压传统治疗

治疗 - 1 基本治疗 　主要针对基础疾病和相关危险因素治疗: 低氧：吸氧 　 阻塞性呼吸睡眠障碍：持续正压通气、吸氧 慢性血栓栓塞性疾病：抗凝、肺动脉内膜剥离

治疗 – 2 传统治疗 主要针对右心功能不全、肺动脉原位血栓 治疗 – 2 传统治疗 主要针对右心功能不全、肺动脉原位血栓 氧疗：第一大类肺动脉高压患者（先心病相关肺动脉高压除外）吸氧指征是血氧饱和度＜91%，余无此限制。 地高辛：心排血量＜4L/min或心脏指数＜2.5L/min/m2是绝对指征，右室明显扩张、基础心率>100次/分、心室率偏快的房颤。 利尿剂：合并右心功能不全患者起初要给予利尿剂，但要注意血钾。 华法令：为对抗肺动脉原位血栓形成，一般使INR在1.5-2.0，如为慢性血栓栓塞性肺动脉高压，INR维持在2.0-3.0； 多巴胺：是重度右心衰（心功IV级）、急性右心衰患者的首选，起始剂量为3-5ug/kg/min，可加至10-15ug/kg/min。

治疗 – 3 肺血管扩张剂 钙离子拮抗试剂 前列环素类药物 内皮素受体拮抗剂 5型磷酸二酯酶抑制剂 NO 联合治疗

钙离子洁抗拮抗剂 只有急性血管扩张实验阳性才能用CCB 不到10%的肺动脉高压患者对CCB敏感 对CCB敏感的主要是特发性肺动脉高压患者 强烈建议： ① 对没有作急性血管扩张实验或血管扩张实 阴性的患者应禁止使用CCB ② 对正在服用但疗效不佳的患者应逐渐减量 用，经急性血管扩张实验评价后再决定是否用

前列环素类药物 依前列醇：第一个在欧洲上市的药物，对各种肺动脉高压均有效，以后出现依洛前列素、曲前列环素、贝前列环素。 目前我国只有吸入性依洛前列素（万维它），半衰期短，起效快，每天可吸入6-9次。

内皮素受体拮抗剂 目前国外有波生坦、塞塔生坦。 均可口服，其中波生坦2002年被批准在欧洲上市，可改善临床症状，改善血液动力学指标，提高运动耐量，改善生活质量，提高生存率。 我国只有波生坦，在我国注册的适应征是：特发性肺动脉高压、硬皮病相关性肺动脉高压。起始剂量62.5 mg bid，4 W后125 mg bid 维持。 使用波生坦每月检查一次肝功能，转氨酶＜3倍上限，可继续使用；3-5倍，减半或暂停，同时每2周查一次肝功能； 5-8倍，暂停，每2周查一次肝功能； 8倍以上，停用，不再考虑重新用药。

治疗 – 4 手术治疗 房间隔造口术 肺移植术

治疗- 5 基因治疗 美国和加拿大有成功报道 距离临床还有很远距离

小 　　结 1. 肺循环高压尤其肺动脉高压，已成为危害人们身心健康疾病；美国NIH注册登记结果表明：特发性肺动脉高压年发病率1-2/百万，法国注册登记资料表明肺动脉高压患病率15 /百万 2. 废除原发性肺动脉高压、继发性肺动脉高压、原因不明性肺动脉高压的诊断名词 3. 建议患者首次入院时，明确首次出现症状、体征时间；完成6分钟步行实验，确立右心导管检查在诊断PAH、IPAH中的价值，全面采纳与国际接轨的肺循环高压诊断分类方法

4. 肺动脉高压无特异性临床症状，对出现不能用常见的心肺疾病解释的症状时，要想到PAH的可能，尽早做心脏超声筛查 5. 如超声心动图示三尖瓣返流速度 > 2.5m/s,或有右房室扩大的危险征象，或静息估测肺动脉SBP≥30 mmHg要想到PAH的可能,进一步行右心导管检查;如估测的肺动脉SBP≥40 mmHg,基本能明确患者存在PAH,但不能凭超声心动图结果直接诊断PAH 6. 对拟诊PAH的患者需进行右心导管检查，注意两点：按照常规方法进行，确诊IPAH时PCWP要＜15 mmHg 7. 要对特发性、家族性PAH患者的家系成员及长期接触危险因素者进行定期的超声心动图检查

8.传统治疗是PAH治疗的基石，特殊治疗应建立在规范的传统治疗基础上。CCB只能用于急性血管扩张实验阳性的患者，并且应用1-2年后还应再次行急性血管扩张实验，只有长期敏感者才能继续应用。 9.建议口服的波生坦和吸入性依洛前列素作为治疗IPAH的一线药物。药物治疗无效者可考虑行房间隔造口术或肺移植术。