第八章 角膜病 Keratopathy

第一节 概 述

基本概念： 组织结构： 损伤修复 内皮功能endothelium 屈光力+43D 占眼球屈光力3/4

Cornea-----protective membrane “window”----retina “pump”

第二节 角膜炎症 keratitis

一、角膜炎总论 病因： 1. 外源性： trauma infection (1)细菌：约占72~77%，菌种包括 角膜炎症 病因： 1. 外源性： trauma infection (1)细菌：约占72~77%，菌种包括 金黄色葡萄球菌、表皮菌、肺炎 链球菌、肠道菌、绿脓杆菌 (2)真菌：约占24%，镰刀、曲霉 (3)棘阿米巴（OK镜）

角膜炎总论 2. 内源性： 全身感染，dystrophy营养不良， immune disease 3. 局部蔓延Local spread

角膜炎总论 病理改变：

致病因素 角膜 角膜缘血管反应 角膜溃疡 位于周边 云翳 瘢翳 白瘢 瘢痕 修复愈合 虹膜前粘边 穿孔 眼内炎 眼球萎缩 继发青光眼 角膜炎总论 致病因素 角膜 角膜缘血管反应 炎症消退，无组织坏死 角膜恢复透明 角膜基质水肿、浸润 炎症发展表层组织坏死 炎症消退有组织坏死 反应性 虹膜炎 云翳 瘢翳 白瘢 角膜溃疡 瘢痕 修复愈合 虹膜前粘边 穿孔 细菌侵入 眼内炎 眼球萎缩 房水排出受阻 位于中央，瘘管形成 角膜前粘边白瘢（小面积穿孔） 位于周边 角膜葡萄肿（大面积穿孔） 继发青光眼

Corneal resistance to infection 角膜炎总论 Corneal resistance to infection The epithelium is an barrier to entrance of microorganisms into the corneal . Once the epithelium is traumatized, the avascular stroma and Bowman’s layer become susceptibal to infection with a variety of organisms.

角膜炎总论 治疗： 去除病因，积极控制感染，促进溃疡愈合，减少瘢痕形成。 运用敏感抗生素 联合用药

二、细菌性角膜炎 外伤，去异物所致 常见病菌： 肺炎双球菌，金黄色葡萄球菌，链球菌科，假单胞菌科，绿脓杆菌， 肠杆菌科：枸椽酸杆菌属、肠杆菌属、变形杆菌属，沙雷氏菌属等

细菌性角膜炎 外眼的正常菌群： 表皮葡萄球菌 金葡菌 细球菌 棒状杆菌 丙酸菌属 链球菌属（儿童多见）等

细菌性角膜炎的危险因素： 眼部 全身 干眼症 免疫制剂 泪道阻塞 糖尿病 睑炎 风湿病 大泡性角膜炎 酒精中毒 倒睫 营养障碍 接触镜 眼部 全身 干眼症 泪道阻塞 睑炎 大泡性角膜炎 倒睫 接触镜 角膜暴露、外伤 污染的眼液 免疫制剂 糖尿病 风湿病 酒精中毒 营养障碍 严重烧伤 昏迷

Clinic manifestation ： 细菌性角膜炎 Clinic manifestation ： 外伤后24-48小时 刺激症状 球结膜急性混合充血 hyperaemia 角膜上点状黄白色浸润病灶，迅速扩大， 形成ulcer, 呈匍行性，穿凿性发展 毒素可引起虹膜睫状体炎，前房积脓 潰疡发展——角膜穿孔——化脓性眼内炎

细菌性角膜炎

细菌性角膜炎

绿脓杆菌性角膜潰疡 pseudomonas corneal ulcer 多见于去异物或戴接触镜 伤后数小时或1~2天， 细菌性角膜炎 绿脓杆菌性角膜潰疡 pseudomonas corneal ulcer 多见于去异物或戴接触镜 伤后数小时或1~2天， 症状严重，发展迅速，剧烈的刺激症状， secretion: 黄白色分泌物，量多 蛋白分解酶，迅速扩展的浸润及粘液性坏死 角膜易穿孔perforation

细菌性角膜炎

细菌性角膜炎

Treatment 点眼 球结膜下注射 全身用药：选择广谱、有效的抗生素积极治疗 细菌性角膜炎 Treatment 点眼 球结膜下注射 全身用药：选择广谱、有效的抗生素积极治疗 头孢唑啉钠+妥布霉素 头孢唑啉钠+喹诺酮类 涂片培养，根据细菌学检查及药物敏感试验结果，及时调整使用有效的抗生素

临床应用经验： 从培养结果看，最常见是金葡菌，其次是绿脓杆菌，第三位是表葡菌。 细菌性角膜炎 临床应用经验： 从培养结果看，最常见是金葡菌，其次是绿脓杆菌，第三位是表葡菌。 药敏试验氧氟沙星、环丙沙星最高（89.58%），妥布霉素其次（ 77.08%），疗效上两组没有明显差异。

注意服用抗生素的局部毒性 氨基甙类：对角结膜上皮损伤作用最大，庆大>新霉素>妥布霉素 细菌性角膜炎 注意服用抗生素的局部毒性 氨基甙类：对角结膜上皮损伤作用最大，庆大>新霉素>妥布霉素 氟喹诺酮类：对角膜基质细胞增殖有一定抑制（氧氟沙星、环丙沙星），长期应用会形成药物性白斑。而泰利必妥毒性最小。为治疗角膜感染性疾病一线药

氯霉素：长期应用致角膜上皮点状糜烂、脱落、骨 髓抑制。 磺胺类：可致超敏反应，角膜免疫环，睑结膜药物性结石。 四环素：安全性好 细菌性角膜炎 氯霉素：长期应用致角膜上皮点状糜烂、脱落、骨 髓抑制。 磺胺类：可致超敏反应，角膜免疫环，睑结膜药物性结石。 四环素：安全性好 大环内酯：红霉素、利福平，副作用小。

泰利必妥无防腐剂和刺激性，穿透性和有效性好，氧氟沙星对儿童也较安全（14岁以下儿童只有4% 能在血清中检出） 细菌性角膜炎 儿童用药： 泰利必妥无防腐剂和刺激性，穿透性和有效性好，氧氟沙星对儿童也较安全（14岁以下儿童只有4% 能在血清中检出）

三．真菌性角膜炎 Fungal keratitis 病因： 角膜外伤、 菌群失调 真菌感染 镰刀菌属、念珠菌属、 曲霉菌属、青霉菌属和酵母菌属

临床表现： 起病缓慢 刺激症状 溃疡形成：灰白色gray infiltrate、较干燥、牙膏状、周边浅沟 真菌性角膜炎 临床表现： 起病缓慢 刺激症状 溃疡形成：灰白色gray infiltrate、较干燥、牙膏状、周边浅沟 “伪足”，“卫星灶”satellite lesions 前房积脓 hypopyon

真菌性角膜炎

真菌性角膜炎

diagnosis： 外伤史trauma， 角膜病灶corneal superficial ulceration， 角膜刮片，培养 真菌性角膜炎 diagnosis： 外伤史trauma， 角膜病灶corneal superficial ulceration， 角膜刮片，培养

治疗： 抗真菌类药物 点眼 球结膜下注射 全身用药 多烯类：0.25%两性霉素滴眼液 5%匹马霉素滴眼液 咪唑类: 0.5% 咪康唑滴眼液 真菌性角膜炎 治疗： 抗真菌类药物 点眼 球结膜下注射 全身用药 多烯类：0.25%两性霉素滴眼液 5%匹马霉素滴眼液 咪唑类: 0.5% 咪康唑滴眼液 嘧啶类: 1%氟胞嘧啶滴眼液

真菌性角膜炎 并发色素膜炎者，1%阿托品眼液散瞳 角膜即将穿孔者，角膜移植术 结膜瓣掩盖术

erpes simplex keratitis 四、单纯疱疹病毒性角膜炎 erpes simplex keratitis 病原学 HSV-I：眼部疱疹 HSV-Ⅱ：生殖器疱疹

Clinic findings： Two forms: 原发感染 primary 复发感染 recurrent 树枝状和地图状角膜炎 单纯疱疹病毒性角膜炎 Clinic findings： Two forms: 原发感染 primary 复发感染 recurrent 树枝状和地图状角膜炎 角膜基质炎: 盘状角膜炎

单纯疱疹病毒性角膜炎 树枝状角膜炎 dendritic ulcer 触发triggered by fever, overexposure to ultraviolet light, trauma, 精神的psychic stress, the onset of menstruation月经来潮, or some other local or systemic source of immunosuppression(局部或全身使用免疫抑制剂).

异物感、 畏光、tearing、 视物模糊 角膜上皮点状浸润—点状角膜炎 线状浸润—线状角膜炎 树枝状角膜炎 睫状充血 hyperaemia 单纯疱疹病毒性角膜炎 异物感、 畏光、tearing、 视物模糊 角膜上皮点状浸润—点状角膜炎 线状浸润—线状角膜炎 树枝状角膜炎 睫状充血 hyperaemia 角膜知觉减退：局部或弥漫性

单纯疱疹病毒性角膜炎 地图状角膜炎 HSV沿树枝状病灶呈离心性向周边部及基质浅层扩展而形成。

单纯疱疹病毒性角膜炎

Corneal stromal keratitis 单纯疱疹病毒性角膜炎 角膜基质炎 Corneal stromal keratitis 盘状角膜炎(Disciform keratitis)系典型表现 角膜中央区基质呈盘状水肿 无炎症细胞浸润 角膜上皮完好

单纯疱疹病毒性角膜炎

单纯疱疹病毒性角膜炎 治疗： 无环鸟苷、干扰素 反复发作致角膜浑浊，板层或穿透性角膜移植术

单纯疱疹病毒性角膜炎

Pathogeny: 棘阿米巴 五、 棘阿米巴角膜炎 (Acanthamoeba keratitis) 存在于土壤、淡水、海水、游泳池、空气、谷物和家畜。 常因角膜接触棘阿米巴污染的水源，特别是通过污染了的接触镜或清洗镜片的药液感染发病。

Clinic findings: Symptoms: pain foreign body sensation photophobia 棘阿米巴角膜炎 Clinic findings: Symptoms: corneal trauma laterality 单侧多见 pain foreign body sensation photophobia tearing vision acuity decline

Signs: 初期，上皮混浊、点状缺损 角膜基质浸润，炎症延角膜神经分布的放射状浸润 ——放射状角膜神经炎 棘阿米巴角膜炎 Signs: 初期，上皮混浊、点状缺损 角膜基质浸润，炎症延角膜神经分布的放射状浸润 ——放射状角膜神经炎 基质形成炎症浸润环，环周有白色卫星灶， 中央基质盘状浸润 前房积脓 hypopyon

棘阿米巴角膜炎

棘阿米巴角膜炎 Diagnosis: clinic findings 病灶取材涂片或培养，棘阿米巴原虫 共焦显微镜，棘阿米巴滋养体和包囊

Treatment: 二咪或联咪类：0.15%羟乙磺酸双溴丙咪 咪唑类： 10%/ ml 咪康唑 用药量先频后减， 疗程4 个月以上 棘阿米巴角膜炎 Treatment: 二咪或联咪类：0.15%羟乙磺酸双溴丙咪 咪唑类： 10%/ ml 咪康唑 用药量先频后减， 疗程4 个月以上 角膜移植术

六、暴露性角膜炎 （Exposure keratitis） 病因： 眼睑缺损 眼球突出、 瘢痕性睑内翻 上睑下垂术后

暴露性角膜炎 Clinic findings: 上皮糜烂—ulcer—感染— perforation 治疗：去除暴露因素

七、蚕食性角膜溃疡 （Mooren’s ulcer） 自发性、慢性、边缘性、进行性、疼痛性角膜溃疡 病因： 不确切，自体免疫性疾病

Clinic fingings: photophobia, tearing, vision acuity decline Symptom: Mooren’s ulcer Clinic fingings: Symptom: 剧烈pain photophobia, tearing, vision acuity decline

Mooren’s ulcer Signs: 浸润（角膜周边基质浅层）—ulcer —环形发展—全角膜溃疡 周边部溃疡区血管化

Mooren’s ulcer

Mooren’s ulcer 治疗： 局部： 抗生素眼液 糖皮质激素 免疫抑制剂 手术：角膜移植术

第三节 角膜变性与角膜营养不良

小结 角膜病概述：角膜解剖生理特点，主要角膜病类型。 keratitis：总论（病因、分类、病理变化过程） 细菌性、真菌性、病毒性、棘阿米巴性角膜炎、蚕食性角膜溃疡的临床表现及治疗。 corneal contact lens refractive keratectomy