第五章 康复心理干预方法 陈美玉

1. 掌握康复心理学在临床中运用的几种方法、对象；掌握创伤后物质依赖的概念、诊断标准以及有效的治疗方法。 学习要点 1. 掌握康复心理学在临床中运用的几种方法、对象；掌握创伤后物质依赖的概念、诊断标准以及有效的治疗方法。 熟悉患者在康复中常见的情绪以及应对方法；家属心理健康教育和家庭照料。 3. 了解认知及行为的辅助技术。

康复心理工作者的主要工作，对不同类型患者的干预方法。 内容要点 【学习重点】 康复心理工作者的主要工作，对不同类型患者的干预方法。 【学习难点】 对不同类型患者的临床表现的认识和治疗。

第一节 康复心理干预的临床运用方式

疾病 = 个体在社会、躯体、情绪或精神等方面功能减低的非正常状态。 残疾 = 是个体的躯体、精神或者感观的特征影响到他独立参与部分以至全部的日常生活活动，影响程度是因人而异的。

结论 ≠

讨论

治疗（treatment）是指一种对待个体的动作、方式或者建议，焦点是痊愈或者是缓解。 康复（rehabilitation）是指帮助个体恢复到从前的状况，另外也可以指个体恢复到一个健康或者有用和进行有建设性活动的状况。

讨论

王先生今年六十五岁，因为左侧大脑卒中而导致右侧偏瘫，同时由于语言区受损导致言语不清，晚年得病的王先生因为受不住打击而产生抑郁的情绪。 个案讨论 王先生今年六十五岁，因为左侧大脑卒中而导致右侧偏瘫，同时由于语言区受损导致言语不清，晚年得病的王先生因为受不住打击而产生抑郁的情绪。 治疗 康复

药物治疗和非药物治疗

非药物治疗种类

第二节 创伤后残疾酒精及相关物质滥用干预

国内情况 年满十六岁以上的中国人群中就有大约5.9 %的人存在物质滥用的问题，同时男性的滥用情况（11.26%）远远高于女性（0.33%）(Phillips， 2009)

这些潜在的问题会影响个体的康复甚至引起其他相关的问题。 物质滥用障碍与康复的关系 相对正常人群来说，一些因为创伤事件而导致颅脑外伤（Traumatic Brain Injury或TBI）和脊髓损伤（Spinal Cord Injury或SCI）和残疾的个体更容易存在物质滥用障碍。 这些潜在的问题会影响个体的康复甚至引起其他相关的问题。

讨论

研究显示 一些因为脑部或者脊髓损伤而导致残疾的个体，他们在残疾之前已经存在着超出正常人群常模的酒精或者物质依赖问题 （16%～66%和44%～66%不等） 2. 患者在受伤时的物质使用情况也让人关注（37.7%脑部受损的患者使用一种或者多于一种的违禁毒品，而酒精中毒的情况在脊髓损伤患者受伤时的比例是从29%～40%）

物质滥用问题早在脑部或者脊髓损伤患者受伤前就已经存在，而且有持续的倾向。 资料总结 物质滥用问题早在脑部或者脊髓损伤患者受伤前就已经存在，而且有持续的倾向。 他们的物质滥用问题比正常人群为高，情况在急性期后和职能康复的患者里特别严重，导致影响他们融入小区和额外心理和社会服务的需求增加。

过去 被认为是生理和心理疾病，因此治疗方法一般都是戒断。 物质依赖的治疗 过去 被认为是生理和心理疾病，因此治疗方法一般都是戒断。 现在 把问题从疾病分类模式看成连续性和有等次的问题，这样康复心理工作者就可以根据他们的发展情况制定治疗方案。

治疗的步骤

物质滥用的治疗方法

有科学循证的治疗法包括 **一些经常被标签为有效的方法包括教育讲座或影片、一般心理治疗、一般心理咨询、放松治疗和抗焦虑药物都属于无效的治疗方法

简短干预（Brief Interventions） 简短干预的一些元素可以用缩写FRAMES来说明（Bien et al，1993），其中包括： F=回馈（feedback） R=责任（responsibility） A=建议（advice） M=选择菜单（menu of options） E=empathy（共情） S=自我效能（self-efficacy）。

应对和社交技巧的训练（Coping and Social Skills Training） 应对和社交技巧的训练（coping and social skills training）是一个以社会学习为基础的干预方法，它的基本假设是认为一些有酒精问题的个体缺乏调整正面和负面情绪的技能，以及处理人际关系如婚姻、工作和亲子关系等的能力，因此人际关系单元的核心内容包括拒绝饮酒的技巧、提供正面的回馈、给予评价、接受关于物质滥用的批评、聆听技巧、对话技巧、冲突处理，等等（Monti、Rohsenow、Colby & Abrams，1995年）。 情绪管理单元的主题包括处理负面思想和应对与饮酒相关的信念以及刺激物。应对和社交技巧的训练已经被运用在脑受损患者身上和有严重的酒精依赖个体上（Langley & Kiley，1992年）。

动机提升（motivational enhancement 在众多的简短干预中，动机访谈是最受关注的，它是一种以来访者为中心的直接干预方法，为了提升来访者的改变动机和解决矛盾，主要的治疗策略是开放式问题的使用、倾听、肯定、总结和诱发患者改变的谈话。 不少的研究显示动机访谈是有效的干预法（Langley & Kiley，1992年）,而效果在脑部创伤的患者也是同样显著的。

社区强化方法（Community Reinforcement Approach或作CRA）

第三节 心理治疗干预

康复心理工作者的主要工作是：帮助患者和家属去面对和适应残疾以及因为残疾而引起的相关问题

模板的使用

哀伤（Bereavement） 在面对因为残疾而产生哀伤情绪的患者，康复心理工作者可以提供支持性心理治疗，通过聆听和共情来让他们得到安全的感觉，千万不要急于强迫来访者接受或者表达情绪，这个阶段来说，建立良好的治疗关系比任何干预方法都重要。

抑郁症（Depression） 抑郁症不仅是一种情绪问题，还是一种严重的疾病。心理治疗和认知行为治疗对抑郁症有明显的治疗效果， 康复心理工作者也需要监控患者情绪的变化，如果他们需要药物的帮助就应该及时地转介，当他们出现自残或者自伤的情况，也应该按照危机来处理。 康复是一个需要多专业参与的过程。

焦虑症（Anxiety） 在面对有焦虑情绪的患者，康复心理学工作者首先需要判断他们状况的严重性： 如果他们已经达到临床疾病的水平，康复心理工作者需要及时转介到精神科以接受诊断和相关的治疗。 若患者只是有焦虑情绪和表现，康复心理工作者可以先了解患者焦虑的源头，同时给予合适的干预，如支持性心理治疗、认知行为治疗、放松运动，等等。 在遇到创伤后应激障碍的患者，康复心理工作者可以按照哀伤的处理方法，然后评估是否需要其他的帮助，如药物治疗。

否认（Denial） 否认分为心理性的和脑神经性的病觉缺失（anosognosia） 如果否认是属于心理性的话，康复心理工作者可以尝试了解原因，同时加以帮助，千万不要强迫患者承认。 如果患者是属于脑神经性病觉缺失的否认，康复心理工作者除了需要提供支持性心理帮助以外，同时也需要与他们的家人和照料者沟通，处理方法可以参考哀伤的处理方法。

神经行为和认知障碍（Neurobehavioral and cognitive disorders） 认知障碍导致患者难以被准确的评估，因为他们对量表和问卷无法完全理解，而且和他们沟通也有一定的困难。心理治疗的成效对他们来说也会打折扣，因为认知障碍会减低他们的领悟力、注意力和记忆力，等等，而且其他的补偿策略也不一定起效。 神经行为的症状包括情感淡薄和逃避情感，表现与抑郁症相似，导致评估情况比较复杂，康复心理工作者必须要对这些心理活动熟悉和有处理的技巧，同时他们的康复会强调功能性的技巧，如情绪表达方法、沟通技巧、社交技能，等等。

人格障碍（Personality disturbances） 康复心理工作者需要高度关注人格在康复过程中的重要性，原因是人格会影响到患者怎么和医护人员交流、药物治疗以至职业康复的安排，等等 在面对有人格困惑和障碍的患者，康复心理工作者需要加以理解和包容，这样才可以建立接纳的治疗环境和健康的治疗关系。

物质使用障碍（Substance use disorders） 物质滥用在意外受伤的康复中受到高度的关注，研究显示有一半脑受损的住院患者和大概40%脊柱受损的住院患者在受伤的时候是物质中毒的，而有40%～80%的脑受损患者都有近期使用物质的记录，而且他们在康复后还会有持续使用物质的倾向。 在处理共病（残疾和物质使用障碍）的患者，康复心理工作者应该采取多专业治疗方法，就是说把两个问题同时考虑和处理，研究显示团队的治疗比单向治疗（如精神科独立处理物质使用障碍、康复科独立处理残疾问题）的效果要好。

家庭压力和负担 一般来说，在意外事件发生以后，会有不少前所未见的问题涌现，家庭成员也必须肩负新的角色和功能来应对，长久下来，家庭结构有所改变，而照料者也会出现巨大的压力。家庭照料者的压力程度会受到不同因素的影响，其中包括社会支持和解决问题的技巧等等。 康复心理工作者可以开展家庭的工作，其中包括照料者心理教育和为他们提供心理治疗等，另外也可以开展支持性团体和自助团体，为患者和照料者营造有利于康复的环境。

心理干预方法包括

治疗的形式

讨论

接受心理治疗服务的考虑

不同类型治疗困难病人的处理方法

患者的在不同阶段的心理活动情况与干预方法 （Frank et al., 2010）

第四节 认知及行为的辅助技术

行为的辅助技术（Assistive Technology for Cognition and Behavior，ATCB） 使用电子仪器辅助和方便残疾人士过着正常的生活 以计算机化的设备和系统为主，并且可以通过无线网络让个体在家里和小区使用 希望环境中的传感器逐步改良以及让残疾人士可以与社会有更好的接触

猜一猜它们是什么？

答案 Go Talk Express （为有表达语音障碍个体而设的语音表达器） Half-Keyboard （为肢体残疾个体而设的半边键盘） I-Communicator （为失聪个体而设的语音处理软件） Picture Care Phone （为认知障碍个体而设的电话）

ATCB辅助仪器设计的考虑 贯入情况 – 在个体知道的情况下进行还是全自动化 个体使用科技的能力 个体是否接受通过这个方法来解决他们的问题 随着时间和场合不断的改良

ATCB辅助仪器干预方法的两个类别 以人为本（Person-oriented）：策略必须要是由个体在需要时提出的或者是替代脑神经系统而产生的理想表现，当中包括注意力、记忆力、执行功能、偏侧空间和视觉空间功能、语言和沟通、理解等等

2. 以环境为本（Environment-oriented）：适合需要外在补偿策略的个体，如通过一个电邮程序帮助后天认知受损的个体提升社交和互动和文字与数字翻页系统来说明个体参与功能性活动

讨论

ATCB 科技的评估 MPT环境、人格和科技（milieu，personal，and technology）评估：包括环境因素的影响、个体的需要与喜好、功能水平和对ATCB的适用性等三个方面。

ATCB配对考虑

模板的使用

模板的使用

讨论

第五节 照顾者健康和心理健康教育

照顾者对疾病的认识和态度直接影响患者 照顾者与患者的互动对患者的康复有着良好的关系 健康的医-患-家属-健康服务体制对照顾者有着重要的影响

心理社会方面：幸福感下降、抑郁、焦虑、健康问题（如头痛、心脏问题、呼吸系统问题、溃疡等等）、社交孤立、职业生涯受影响、以至经济损失等等 照顾者经常出现的躯体和精神健康问题包括 心理社会方面：幸福感下降、抑郁、焦虑、健康问题（如头痛、心脏问题、呼吸系统问题、溃疡等等）、社交孤立、职业生涯受影响、以至经济损失等等 躯体方面：免疫功能下降、高血压、血常规结果不正常、心律不整等问题

干预方法

干预目标

谢谢观赏 祝学业有成