焦 虑 症

焦虑症（焦虑性神经症） 以广泛性和持续性焦虑和反复发作的惊恐不安为主要特征的神经症性障碍，常伴有烦躁胸闷、心悸、呼吸急促、口干、尿频、尿急、出汗、震颤等植物神经症状和运动性紧张。上述症状并非由实际威胁危险所引起, 或其紧张不安与恐慌或与现实处境很不相称。

焦虑症的发病年龄一般为16—40岁，女性较多。

病 因 遗传：具有焦虑倾向的人在不良社会环境影响或应激状态下易产生病理性焦虑。 病 因 遗传：具有焦虑倾向的人在不良社会环境影响或应激状态下易产生病理性焦虑。 生化：对焦虑症进行的研究的有乳酸盐，神经递质、苯二氮卓受体等方面。

心理精神分析理论认为：焦虑是对未认识到的危险的一种反应。行为主义理论则认为焦虑是恐惧某些环境刺激形成的条件反射。

临床表现 中国精神疾病诊断分类将焦虑症分为两种类型： 广泛性焦虑 惊恐发作

广泛性焦虑 以经常或持续的无明确对象及固定内容的紧张不安、或对现实生活中的某些问题过分担心或烦恼为特征，及紧张不安、担心或烦恼与现实很不相称，患病者感到难以忍受，常伴有植物神经功能亢进、运动性紧张和过度警惕。

焦虑和烦恼 运动性不安 植物神经功能亢进 过分警惕。

鉴别诊断 ●鉴于焦虑是极为常见的情绪障碍，首先必须与正常人在应激时的焦虑反应相鉴别，以免诊断扩大化。鉴别要点有二：一是焦虑症必须既有焦虑的情感体验，又有焦虑的躯体表现（运动症状和交感功能亢进），缺一不可；二是并不存在足以引起焦虑的相应刺激，或者是焦虑的程度及持续时间和刺激极不相称。

有许多躯体疾病可有焦虑表现，如甲状腺功能亢进、低血糖症、嗜铬细胞瘤等，还有药物（如激素）应用或戒断引起的焦虑，应注意鉴别。还有些病人的焦虑，是对躯体疾病的心理反应，特别是患某种不治之症时尤易发生，这时诊断主要是原发疾病，注明伴有焦虑反应。

焦虑还可以是其他精神疾病的表现之一，如老年痴呆、精神分裂症、强迫症、癔症等。广场恐怖症患者更常伴有典型惊恐发作，但他们各有其基本的精神病理学特征，即使有焦虑表现，也不应诊断为焦虑症。例外的情况为神经衰弱，若既符合神经衰弱又符合焦虑症，应诊断后者，因为前者列不具特异性。

焦虑和抑郁是密切相联系的两种精神病理状态，焦虑症患者常伴抑郁，反之亦然，两者的同病率因诊断要领不同而有差异，但最低也有25%，而焦虑伴有抑郁症状或抑郁伴有焦虑症状者，几可达到90%，因而常造成鉴别诊断的困难。

诊断常依靠两者在发生上的先后顺序及严重程度比较，按主要临床相诊断。在难以分清主次的情况下，若同时符合焦虑症和抑郁症的诊断标准，应优先考虑抑郁症状；若两组症状分别考虑时均不足以符合相应的诊断标准，可诊断为混合性焦虑和抑郁障碍；

须注意另一种情况，即焦虑症的漏诊。焦虑症状的躯体表现几乎遍及各个系统，病人完全有可以其中之一作为主诉，完全不提及焦虑的情绪体验。如病人主诉心悸和呼吸困难，因而考虑心脏疾病或呼吸系统疾病，有的病人心电图检查可有非特异性ST-T段复化，而疑为心绞痛发作。

临床医生应经常考虑到焦虑症的可能，仔细询问其情绪体验，有无其他焦虑症状，以及焦虑体验和躯体症状的先后顺序及联系，以免误认为系躯体疾病而进行不必要的检查和治疗。

惊恐发作 以反复出现强烈的惊恐发作，伴濒死感或失控感，以及严重的植物神经症状为特点。表现为：

1、惊恐发作，典型表现：病者正在进行日常活动，如看书、进餐、散步、开会或做家务时突然出现强烈的恐惧感、以将要死去或即将失去控制。

同时感到心悸，心脏好似从口腔里跳出来，胸闷、胸痛、胸前区压迫感、呼吸困难，难以呼吸或即将窒息感，通常表现为惊叫、呼救、或跑出室外，有些病人出现过度换气、头昏、多汗、面红或白、步态不稳、震颤、手脚麻木、胃肠道不适等植物神经症状，发作一般为5~20分钟，很小超过1小时。可自行缓解，或以哈欠、排尿、入睡而结束发作。

预期焦虑，担心再次发作； 求助和回避行为，不愿意出门，不愿到人多的热闹场所、不愿乘车旅行 惊恐发作者常伴有抑郁症状，这类病人常有自杀倾向须加强看护。

诊断和鉴别诊断 惊恐发作： ●以惊恐发作症状（间歇期可无焦虑症状）为主要临床相，症状特点必须符合以下两项：

无明显原因突然发生的强烈惊恐，伴濒死感或失控感。 发作时有严重的植物神经症状。

●每次发作短暂（一般不超过2小时），发作时明显影响日常活动。 ●一个月内至少发作三次。 ●特别要注意排除因心血管疾病、低血糖、内分泌疾病、药物戒断反应和癫痫所致的类似发作。 ●不符合癔症和恐怖症的诊断标准。

抑 郁 陈述的症状: 起初可能陈述有一项或更多的躯体症状（疲劳、疼痛），进一步询问将揭示心情压抑或兴趣丧失，有时表现激惹。

诊断要点: 心境低落或悲伤 丧失兴趣或快乐感

相关的症状常有 睡眠障碍、自罪或自我评价低、疲劳或精力缺乏、注意不集中、食欲不振、自杀观念或行为、动作或语言速度减慢，但也可出现激越。常有焦虑或紧张症状。

鉴别诊断 如果幻觉（幻听、幻视）或妄想（奇怪或异常的信念）存在 则应详细询问病史，排除其他精神病。 对病人和家属的一般指导： 抑郁是常见的，已具备有效的治疗。 抑郁并不是虚弱懒散。病人尽了他的最大努力。

对病人和家属的特殊咨询 询问自杀的危险性：病人能否保证不按自杀观念行事？可能需要家属或朋友的密切监护。 安排能使病人快乐或建立自信的活动。 对抗悲观和自责，不按悲观的想法行事（例如：解除婚姻，放弃工作），不要将注意力集中在不利或有罪的想法上。

如躯体症状存在，讲解躯体症状与心境之间的联系 情绪改善后，讲解复发的一些原因和表现、复发出现的迹象，病人应采取的措施。

药物治疗 如果明显的抑郁心境或兴趣丧失持续至少2周和有下述4项或更多症状存在，考虑使用抗抑郁药物治疗。疲劳或乏力，睡眠障碍，罪恶感或自责，注意力不集中，自杀观念或自杀，食欲障碍，激越或言语运动减慢。如果过去对某药效果较好，可考虑重用该药。如果年龄较大或有躯体疾病，应使用副反应较少的新型抗抑郁药物。如果焦虑或难以入睡，可使用镇静作用作用较强的药物。

建立抗抑郁剂的有效治疗剂量。 解释怎样使用药物：必须每天服药，症状改善需2~3周。可能有轻微的副反应，常在7~10天内逐渐减轻。停药前需经医生检查。 症状改善后维持抗抑郁治疗至少3月。

专家咨询 如有严重自杀危险，考虑咨询和住院。 如果严重抑郁持续存在，考虑咨询及其它治疗。 较深入的心理治疗（如认知治疗，人际关系心理治疗）对急性期治疗和预防复发可能有益。

病例分析 病例1 女性，38岁，已婚。自行到精神病专科医院就诊，诉心情抑郁，一月来心情不好伴失眠，常哭闹，注意力难以集中，疲倦及对和活动不感兴趣。

病人说自幼多病，从10岁时其父亲遗弃家庭起便心情抑郁，并为此去看病。医生建议其母亲在餐前给她饮少量酒，她在少年期一般无特殊，但自认为是害羞的。17岁中学毕业，在当地一家百货店做职员和会计，后结婚。婚后感情不满意，常和其夫争吵，其中是她对性生活没有兴趣及性交时疼痛。

9岁时开始大量饮酒，有狂饮行为和早晨震颤的症状，有起床后饮酒的习惯，饮酒后可减轻震颤，常因饮酒而未能适当照料孩子而感内疚。21岁住入精神病院，被诊断为酒瘾和抑郁症，用抗抑郁剂治疗出院后继续饮酒，29岁入院戒酒，从此一直戒酒。

病人诉自幼“神经过敏“，成年后多病，接连地出现躯体问题是由于神经过敏或抑郁引起的，但她认为自己有病是医生未能查出，除了神经过敏，还有胸痛，许多内科专家都诊断为“心脏神经症“。

她又常因腹痛去看病，诊断为“结肠痉挛“，背痛，四肢痛及指尖麻木去看按摩医生和整骨术士。3个月前，因呕吐、胸痛及腹痛住院，并做了子宫切除手术，术后焦虑症状反复发作，阵发昏厥（自称昏厥时意识丧失超过半小时）、呕吐，不能耐受某些食物，疲弱无力。还做过喉部脓肿手术。

她有4兄弟姐妹，父亲离家后由母亲抚育长大，据说其父是酒徒，53岁时死于肝癌，尽管童年家庭经济不好，但还是完成中学毕业，工作2年后因病停止工作。 据说她的丈夫酗酒，工作不稳定，常因性生活和经济问题而争吵，有小孩5个，年龄2~20岁。

病人承认10年前有情绪抑郁，但她想这是因为“内分泌问题未彻底解决“所致。她期望对躯体和精神问题有一个医学的解释。

讨论： 首先要将当前促使病人就诊的问题（抑郁）与长期的问题（躯体症状和过度饮酒）分开。精神状况是一次重性抑郁发作（1个月来心境抑郁，伴兴趣减低、失眠、注意力难以集中和疲倦）。心境障碍诊断是重性抑郁障碍，反复发作。

困扰病人多年的许多躯体症状差不多都不能用已知的躯体情况来解释，过去医生给她下过“躯体性”诊断如“心脏神经官能症”、结肠痉挛“，但是这些诊断并不代表已知的病理生理改变的疾病，因此这些躯体症状提示为躯体形式障碍。

本例涉及多个器官系统的症状提示过去的诊断类别为躯体化障碍（DSM—Ⅳ），躯体化障碍的基本特征是有多种躯体主诉，30岁以前起病，持续几年之久，并且促使病人去求医或导致功能损害，诊断标准要求有4种疼痛、2种胃肠道症状，病人诉：性交疼痛、胸痛、腹痛、背痛、四肢痛、呕吐，对某些食物不能耐受和腹泻（结肠炎），对性生活无兴趣，有意识丧失”和软弱无力（假性神经系统病症）。

病人有大量饮酒史，有狂饮行为，饮小量酒能控制“早晨震颤”，并因饮酒而难以履行母亲的职责，这些问题说明为酒依赖（DSM—Ⅳ）因已一年以上没有能够归咎于饮酒问题，所以病情应注明为持续完全缓解，宁可注明持续完全缓解，而不记录为有酒依赖史。

病人的生活中充满社会心理问题，已提及的有夫妻不和，丈夫酗酒和工作不稳定，这些问题可能影响躯体化障碍的治疗和愈后。

本例诊断为： 重性抑郁障碍，反复发作； 躯体化障碍； 酒依赖，持续完全缓解。