門診處方討論 Methadone替代療法 Medicon-A的應用 主講人: 陳玫勳

病人基本資料 姓 名：李XX 年 齡：41歲 性 別：男性 就診時間：2007/9/18 現有疾病：泛焦慮症、精神官能性憂鬱症、海洛因成癮 年 齡：41歲 性 別：男性 就診時間：2007/9/18 現有疾病：泛焦慮症、精神官能性憂鬱症、海洛因成癮 就診原因：接受美沙酮替代療法

海洛因 學名為二乙醯嗎啡，屬第一級管制藥品（一級毒品），臨床上禁止使用，吸食鴉片、嗎啡、海洛因後最典型之感覺為興奮及欣快感，一旦停止使用，即產生戒斷反應與心理的渴藥性。 戒斷反應之症狀包括渴藥、不安、打呵欠、流淚、流鼻水、盜汗、失眠、厭食、腹瀉等症狀。最後一次使用海洛因過後，會於6~8小時開始出現症狀，至48~72小時達到高峰，在一週內消退。

藥 物 治 療 依治療性藥物的屬性，分成五大類： 治療中毒及戒斷狀態的藥物 減少成癮物質增強作用的藥物 替代成癮物質的藥物 Naloxone Clonidine(Catapres) & Lofexidine 減少成癮物質增強作用的藥物 Naltrexone Aripiprazole (Abilify) ？ 替代成癮物質的藥物 Methadone Buprenorphine Suboxone(Buprenorphine＋Naltrexone） 藉藥物間的交互作用或與使用成癮物質配對引發的人體不愉快反應，以減少使用成癮物質的藥物 Disulfren(Antabuse) 治療精神科合併症的藥物

Methadone（美沙酮）替代療法 背景：1963年紐約洛克斐勒醫學院Dole 與 Nyswander開創發展出來的藥物維持治療模式。目標為復健而非戒除，採開放而非住院模式，先選用嗎啡，發現效果不佳而改用Methadone（美沙酮）。 目的：減輕戒毒者對毒品(如海洛因）的渴望，使戒斷症狀趨於平緩可以減少針具的使用、降低HIV和肝炎的感染。 藥品說明：Methadone （美沙酮） 簡介：是一種合成的麻醉性鎮痛劑，化學結構與嗎啡差異大，但藥理作用相似，成癮性較小。 方法： 每日口服一次Methadone； 最初劑量為每日10~40mg，維持劑量在每日80~120mg； 一次療程為3~6個月，每次療程結束後需重新接受評估。

Methadone替代療法作業流程

初 診 檢 查 BUN, creatinine GOT, GPT Anti-HIV HbsAg Anti-HCAb VDRL CBC 初 診 檢 查 BUN, creatinine GOT, GPT Anti-HIV HbsAg Anti-HCAb VDRL CBC Chest X-ray EKG ………

病人之處方單 Medicon-A之臨床功能為鎮咳、袪痰，用量為每次1膠囊，每天3~4次，成份包括：Dextromethorphan HBr 20 mg 、 potassium cresolsulfonate 90 mg、lysozyme HCl 20 mg Q：為什麼使用Medicon-A 於海洛英成癮的病人？

Dextromethorphan 用途 臨床用法 可抑制延腦的咳嗽中樞，用於緩解咳嗽症狀； 在治療劑量下並不會誘發耐受性； 是一種非競爭型NMDA 受體拮抗劑。 臨床用法 口服用藥，ㄧ般建議劑量，成人每次15~30mg，TID ~QID每日最大用量不超過120mg，可安全又有效的抑制咳嗽症狀。

Patients experienced a complete attenuation of withdrawal symptoms and a disappearance of their craving for heroin. Dose: Dextromethorphan 75 mg (total 375 mg/day). for 4 days. Dextromethorphan can be used to block NMDA receptors in a dose-dependent manner, thus reducing the receptor binding sites available to opioids and to some extent producing an attenuation of opioid tolerance.

文 獻 參 考 The decrease caused by non-opioid NMDA antagonists in the responsiveness of NMDA receptors appears very promising for the treatment of opiate addicts. /Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol. 1990/ Dextromethorphan may prove clinically useful for the prevention of morphine tolerance, given its lack of observable side effects when administered concurrently with morphine to rodents /Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2003/ Dextromethorphan與其代謝物dextrorphan都可以阻斷N-methyl-D-aspartate (NMDA)受體(Church et al., 1985)，此藥除了可以緩和鴉片類藥物的戒斷症狀外(Bisaga et al., 1997)，也可能具有抗癮的作用(Huang et al., 2003)。 /台北市立療養院成癮防治科 林式穀/

結 論 Dextromethorphan可以緩和鴉片類藥物的戒斷症狀。 結 論 Dextromethorphan可以緩和鴉片類藥物的戒斷症狀。 透過Dextromethorphan 所具備的臨床功能，適當使用Medicon-A也提供舒緩戒斷症狀之功能，而應用於methadone替代療法。

補充資料

Methadone 美沙冬是一種鴉片類止痛劑，屬於鴉片類μ–接受器的親和劑。注射給予後10至20分鐘產生止痛作用，口服後則於30至60分鐘產生止痛作用。給予單一劑量齊作用時間可持續約４小時，多次給予因具累積現象，作用時間更為延長(Parfitt,1999)

抑制CYP3A4酵素美沙冬濃度提高 SSRI, SNRI, broad-spectrum antifungals/antibacterials, HIV drugs, Hormones, Ca channel blockers, antibiotics, miscellaneous (quinidine, midazolam, cyclosporin, vinblastine, bromocriptine, cimetidine) 促進CYP3A4酵素美沙冬濃度降低 some antiepileptics (phenobarbitone, phenytoin, primidone, carbamazepine, NOT valproate or BZD) glucocorticoids antiTB drugs (rifampin, rifabutin)

Methadone Onset and Duration Onset (minimum pupil diameter following single doses) Intravenous, 0.25 hours Oral, 2 hours Nasal inhalation, 0.5 hours Duration Intravenous, 0.03 to 24 hours Nasal inhalation, 0.17 to 8 hours Oral, 2 to 10 hours Time to Peak Concentration EPIDURAL, 15 to 20 minutes INTRATHECAL, 30 minutes NASAL INHALATION, 0.12 hours Oral, 2 to 4 hours (Dale et al, 2002).

鴉片類接受器的種類及其臨床作用 接 受 器 臨 床 作 用 Mu(μ) 止痛(supraspinal –μ1) 止痛(spinal –μ2) 呼吸抑制(μ2) 欣快感 瞳孔縮小 生理依賴 Kappa(κ) 止痛(spinal) 鎮靜 利尿 Delta(δ) 呼吸抑制

The results are considered to be supporting evidence for the hypothesis emphasizing the blockade of NMDA receptors by opiates in opiate addiction. Furthermore, the decrease caused by non-opioid NMDA antagonists in the responsiveness of NMDA receptors appears very promising for the treatment of opiate addicts /Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol. 1990 Apr;28(4):147-52 / Dextromethorphan, a clinically available NMDA receptor antagonist, can effectively attenuate both behavioral and biochemical manifestations of acute morphine withdrawal. /Brain Res Dev Brain Res (2003) 142: 209-13/ .

由於動物研究顯示Dxetromethorphan（DM）能有效減緩鴉片類戒斷症狀且少數人體試驗報告似乎也顯示DM 可以治療鴉片類物質戒斷症狀 Yet another possible use for DXM is to attenuate the withdrawal symptoms of various physically addicting drugs. There have been mixed results administering it to heroin addicts going through detox. It is used clinically in some places, in one study DXM was shown to be more effective than another common treatment, ( chlorpromazine), but other studies show it has little effect on withdrawal triggered by naloxone injection (Rosen et al 1996). A recent study showed that DXM also significantly attenuated symptoms of withdrawal in ethanol dependent rats. (Erden et al., 1999)