应激相关障碍 Stress –related Disorder ●苏州大学精神医学教研室●

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空难

唐山大地震 伤亡16万，重残24万 5

9.11 6

War 7

SARS 8

概 述（一） 原为物理学名词，后被Selye引入到生理、心理学界，翻译为“应激”，现已广泛应用：外界刺激对机体的影响。 概 述（一） 原为物理学名词，后被Selye引入到生理、心理学界，翻译为“应激”，现已广泛应用：外界刺激对机体的影响。 受刺激、心理压力、遭受打击、挫折等等 动物：具体 人类：抽象 应激无处不在，“适者生存”与“用进废退” 生物-----人类：应激推动人不断成长 9

概 述（二）--狼孩 印 度 狼 孩 据说印度狼孩子是生后不久，被狼携入狼窝的，吃狼奶，与狼群为伍而长大。因此，狼孩习惯于爬行，具有狼的一些特性。在狼孩回到人间以后，人们尽管花了数年的时间，教给她一切做人应该有的知识和能力，但是她的智力和生活习惯仍然变化不大。 这说明，狼孩虽然回到人间，但是已经错过了宝贵的婴幼儿时间段，再进行智力开发，效果甚差。可见，对于婴幼儿的早期智力教育不可等闲视之，莫失良机。 10

概 述（三）--发展 Cannon发现“肾上腺素” Selye首先提出应激过程的理论“GAS”（一般适应综合征），定义：应激源 概 述（三）--发展 Cannon发现“肾上腺素” Selye首先提出应激过程的理论“GAS”（一般适应综合征），定义：应激源 应激学逐渐成为一门独立的学科 认知应激作用理论的形成（Lazarus R 、Folkman S 等）强调了认知评价在应激中的重要性 11

动物的应激反应形式 战斗与逃跑 保守与退缩：变色龙 出现转换症状 12

Selye 的 G.A.S 一般适应综合征 警觉期 (alarm stage) 抵抗期 (resistance stage) 机体防御机制加速动员 交感-肾上腺髓质系统兴奋为主 抵抗期 (resistance stage) 肾上腺皮质激素增多为主 对特定应激原的抵抗程度增强 衰竭期 (exhaustion stage) 虽肾上腺皮质激素增高，但受体数量和亲和力均下降 出现病理性应激表现 13

压力持续作用下的机体反应曲线 警戒期 抵抗期 衰竭期 身体防御 正常的防御水平 一般适应综合征 14

认知心理应激作用过程 心理反应 行为反应 生理反应 生 心理 活 中介 事 件 生理 中介 适应→健康 不适应→疾病 应激源 应激中介机制 认知评价 生 活 事 件 心理 中介 应对方式 适应→健康 心理反应 行为反应 生理反应 社会支持 个性特征 不适应→疾病 生理 中介 神经-内分泌-免疫系统 应激源 应激中介机制 应激反应 15

应 激 源 概 念 Selye：能足以引起机体内稳态变化的较强烈的刺激。 心理社会应激源（生活事件）：人类 生活事件：凡是需要个体动员自身的心理资源或外部资源进行调节，重新加以适应的生活境遇的改变和环境改变都可以视为生活事件。 16

生活事件（一）概念与分类 生活事件： 应激源的一种：心理社会应激源（生活中面临的一些问题） 造成心理应激并可能进而损伤躯体健康的主要刺激物 分类：分类的方法很多。由大及小（P144） 17

生活事件（二）--量化研究 社会再适应评定量表（SRRS）：Holmes编制，搜集了43个生活事件，给予量化 生活变化单位（LCU）：丧偶为100分，结婚为50分，微小违法为11分等等 研究发现：LCU一年累及超过300，则第二年有86%的人会患病 国内也引进，但是使用不广泛（原因？） 18

认 知 评 价 概念：指个体从自己的角度对遇到的生活事件的性质、程度和可能的危害情况作出估计 认知因素在应激过程中的核心意义 19

应 对 方 式（一） 应对：个体对生活事件及因生活事件而出现的自身不平衡状态所采取的认知和行为措施。 应对概念的发展过程 精神分析学派的防御机制论----适应过程论----行为论----人的认知活动和行为的综合体论 (不断的深入) 20

应 对 方 式（二） 应对与生活事件(经历) 年龄 等因素有关 应对不良---疾病病因 康复 有关(肿瘤) 应对量表 应对与生活事件(经历) 年龄 等因素有关 应对不良---疾病病因 康复 有关(肿瘤) 应对量表 应对指导:心理辅导 心理咨询的一部分 问题解决或回避 再评价 社会支持 转移 放松训练 21

心理防御机制(一) 精神分析学派提出的理论 潜意识的---用以缓解焦虑 应对是有意识的 心理防御机制是潜意识的 两者都是心理的自我保护措施 应对是有意识的 心理防御机制是潜意识的 两者都是心理的自我保护措施 通过训练可以将心理防御机制转化为习惯性的应对活动 22

心理防御机制 (二) 常见的心理防御机制类型 潜抑 升华 合理化 投射 幽默 否认 退行 反向 幻想 23

社 会 支 持 (一) 指个体与社会各方面(社会人和社团组织)等所产生的精神上和物质上的联系程度, 具有减轻应激的作用.内容十分广泛. “一个好汉三个帮, 一个篱笆三个桩” 24

社 会 支 持 (二) 社会支持保护健康, 缓解应激的机制研究 缓冲作用假说:提高应对能力和顺应性 独立作用假说:维持个体良好的情绪进；而促进健康 (在家靠父母,出门靠朋友) 25

个 性 与 应 激 生 活 事 件 认 知 评 价 个 性 特 征 应 对 方 式 社 会 支 持 应 激 反 应 26

中枢神经系统 大脑调控应激反应，神经活动经过传递刺激激素分泌。 大脑也是应激激素的作用靶器官 应激活动→情绪变化 情绪变化通过植物神经系统影响中枢及各种生理功能：白大衣性高血压 27

HPA轴 下丘脑—垂体—肾上腺轴 HPA轴：当个体面对不可控制的状况而有无助感时，HPA轴被激活 CRF→ACTH→肾上腺皮质分泌增加 28

SAM轴 蓝斑-去甲肾上腺素/自主神经系统 个体面对通过努力而能控制的状况时激活 觉醒度增高，警觉和焦虑增加 应激状态，大量儿茶酚胺释放 肾上腺髓质释放 交感神经末梢释放 29

其他神经-内分泌系统 应激时 下丘脑-垂体-性腺轴功能受到抑制 下丘脑-垂体-生长激素的变化取决于应激源 下丘脑-垂体-催乳素的变化取决于应激源 下丘脑-垂体-甲状腺轴 30

免疫系统和凝血系统 急性应激增强免疫，慢性应激抑制免疫 应激状态下，血液处于高凝状态，罹患心血管疾病的风险大大增加 如战场、考试 轻伤不下火线 与 海湾综合症 应激状态下，血液处于高凝状态，罹患心血管疾病的风险大大增加 31

应 激 反 应 --刺激与反应的关系 阈下刺激不会引起反应 刺激与反应之间是正相关关系 超强刺激引起的反应反而下降 情感麻木状态（情感休克） 如：木僵状态 反应与个体内部情况及其他外界环境相关 中介机制 32

应 激 反 应 --心理反应 情绪反应：焦虑、抑郁、恐惧、愤怒 意识状态：警觉性高 思维：茫然 刻板 单一 急中生智 注意力：分散 33

应 激 反 应 --行为反应 逃避与回避 退化与依赖 敌对与攻击 无助与自怜 物质滥用：烟、酒、药物、毒品 34

应 激 反 应 --生理反应1 大脑皮质 （前额叶）-认知脑 自主神经系统高级调节中枢 边缘系统—情绪脑 视丘下部 神经体液途径 神经内分泌 35

应 激 反 应 --生理反应2 应激 下丘脑 CRF 垂体前叶 ACTH 肾上腺皮质 糖皮质激素 动员机体：呼吸心率加快，血管收缩 36

应 激 反 应 --生理反应3 心理—神经—内分泌系统： 心理—神经中介机制 心理—神经—内分泌中介机制 心理—神经—免疫机制：免疫功能下降 如：交感或副交感神经兴奋：晕厥！ 心理—神经中介机制 非特异系统：刺激—中枢—下丘脑—垂体—肾上腺—甲状腺、去甲状腺分泌增加—中枢兴奋 心理—神经—内分泌中介机制 分解代谢类激素分泌增加 合成代谢类激素分泌减少 心理—神经—免疫机制：免疫功能下降 37

心理应激研究的意义 应激因素：生活事件、认知因素、应对方式、社会支持、个性特点、心身反应、生物学因素等 为临床医学各科疾病提供一种心理病因学的框架思路 行为医学：不良行为方式——心身疾病 临床心理干预的理论基础：干预策略 38

应激相关障碍的分类 ICD-10 、DSM-4 、 CCMD-3 分为三类 急性应激障碍 创伤后应激障碍 适应障碍 39

急性应激障碍——概念 定义（P138）： 遭遇强烈精神刺激后 立即起病（数分钟至数小时） 历时短暂，预后大多良好，缓解完全。 表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性，或者为精神运动性抑制，甚至木僵。 40

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急性应激障碍——临床特点 意识障碍 不协调性精神运动性兴奋或精神运动性抑制（一般持续不超过3天） 假性痴呆，自主神经系统症状 高度警觉状态 定向障碍 意识范围和清晰度下降等 不协调性精神运动性兴奋或精神运动性抑制（一般持续不超过3天） 惊恐 激越 焦虑 情感麻木 淡漠，运动迟缓动作减少 假性痴呆，自主神经系统症状 高度警觉状态 病程短暂，应激源消除后，可迅速缓解，事后可部分或全部遗忘 42

急性应激障碍——临床亚型 急性应激性精神病 应激源持续一定时间 精神病性症状为主 症状内容与应激性密切相关 一般也不超过1个月 43

急性应激障碍——诊断依据 应激事件 症状与事件时间上的联系 症状特点 缓解迅速 预后良好 排除其他疾病 44

急性应激障碍——鉴别诊断 癔症：女性，反复发作，一般的事件，表现夸张做作，富表演性，无意识障碍及自伤行为，暗示性强，性格特征。 精神分裂症：起病缓慢，精神病性症状为主，无应激事件，病程长 45

急性应激障碍——治疗 原则：及时，就近，简洁，紧扣重点 心理治疗有重要意义 摆脱 支持 解释 重建 药物治疗 缓解症状 46

PTSD PTSD（P140）（例：祥林嫂） 发生慢，恢复慢 精神病态者 （Hitchcock 的《Psycho》） 47

PTSD---概念 在遭受强烈的或灾难性精神创伤性事件之后 延迟出现和长期持续的精神障碍 对该事件反复体验 高度警觉状态和回避行为 主观痛苦和社会功能障碍 48

何谓创伤性体验 对未来的情绪体验具有创伤性影响 一想起来就心如刀绞 是对躯体或生命产生极大的伤害或威胁。 49

PTSD——流行病学 研究热点：战争、灾害、恐怖事件等 终身患病率：9.2% 高危人群： 军人（越战，海湾综合症？） 灾害幸存人群（汶川大地震 印度洋海啸 911暴力袭击） 强奸、虐待 50

PTSD的发生机制 创伤性事件 易感素质 创伤后因素 51

创伤性事件 是PTSD的必要条件； 事件的性质主要是天灾人祸及重大创伤 暴露强度，不少研究提式暴露强度与PTSD发病率存在剂量反应关系。 52

战争、士兵和受害者 53

亲人死亡，特别是意外死亡 54

恐 怖 袭 击 55

大地震 56

空难 车祸 火灾 57

易感因素 种群：Norris调查了1000名成人，暴露于创伤性事件的白人多于黑人，年轻人的PTSD患病率最高；Garrison在Hugo飓风发生一年后调查了1264名11－17岁青少年，PTSD的患病率在白人女生最高（6.2%)，白人男生次之(4.7%)，黑人男生和女生分别为3.8%和1.5%。 58

易感因素2 性别：女性的PTSD患病率是男性的两倍。暴露于同一创伤性事件后女性的PTSD患病率明显高于男性。地震受灾者3个月内PTSD发生率男性为13.5%，女性为24.7%。 受教育程度低、儿童时期有行为问题、具有神经质倾向、内向性格、有精神障碍或物质滥用的家族史。 其他公认的危险因素：既往有创伤暴露史、创伤性事件前后有其他负性生活事件、家境不好、身体健康状态欠佳。 心理素质、生物学素质 59

创伤后因素 是否具备足够的安全感 是否脱离创伤情境 干预措施是否及时 是否有足够的家庭和社会支持 是否具备有效的应对的策略 60

PTSD的生物学机制 生物学机制研究： 素质与应激损伤的问题 功能与结构：前额叶、杏仁核、海马的异常 生化：应激系统、DA、 5-HT、中枢氨基酸等失调 生理：LTP的研究 素质与应激损伤的问题 61

左图是一个关于PTSD海马fMRI的研究，样本是单卵双生的同胞兄弟。Ex表示有战争暴露， Ux表示没有战争暴露。P＋表示有PTSD，P-表示没有PTSD。红色是右海马，蓝色是左海马。 62

PET检查前色带回和杏仁核的血流。 63

研究发现，有PTSD的退伍军人在看战争图片时，视皮层和杏仁核的活动明显增加。 64

心理学解释 研究者们对PTSD的心理学解释十分多元化，包括心理动力理论、学习理论和认知理论。在近代临床医疗中，认知理论的发展是比较有说服力和影响力的。因此，PTSD的治疗也主要偏重于行为治疗和认知行为治疗。 65

社会认知理论 社会认知理论的重心放在对创伤信息的认知加工上， Horowitz是社会认知理论的代表者。 66

Foa的认知理论 Foa认为经历创伤后，记忆中形成了一个恐惧网络，这个网络包括以下三种信息：（1）创伤时间的刺激信息；（2）创伤在认知、行为和生理上的反应信息；（3）刺激与反应联系起来的信息。 诱发性刺激，譬如与创伤有关的情况和物件，会激活恐惧网络，使网络信息进入意识。于是PTSD就会有侵入性的记忆症状。逃避症状的出现，是力图压抑和避免这种网络的激活的结果。如果恐惧网络成功地整合进已有的记忆结中，创伤问题和PTSD就会迎刃而解。 67

学习理论 PTSD的学习理论沿自Mowrer的双因素理论(Two Factor Theory)。他认为恐惧是由条件交替学习得来的。经过泛化和二次交替学习，其他相关的刺激也可触发恐惧。随后，会比反应通过操作性条件学习原理得到加强，成为患者行为的一个重要表征。暴露疗法和系统脱敏疗法就是根据学习理论治疗PTSD。 68

PTSD——临床表现 反复重现创伤性体验：闪回 持续的警觉性增高 情感麻木 兴趣减少 行为退缩 持续回避：（例：白色） 过分警惕 易激惹 坐立不安 及生理反应（第一个月最严重） 情感麻木 兴趣减少 行为退缩 持续回避：（例：白色） 数日至数月内发病 病程长 多数患者一年内回复 少数终生不遇——精神病态者 共病率高 物质滥用 抑郁症 睡眠障碍 精神分裂症 69

PTSD——诊断 无意识障碍 重大创伤史 临床表现：闪回 警觉 回避 病程 70

PTSD——鉴别诊断 其他应激相关障碍 抑郁症：无严重应激，抑郁情绪为主，无回避，兴趣感降低等 慢性焦虑症：无严重应激，无必要的思虑 器质性精神障碍：海湾综合症 71

PTSD——治疗原则 应激人群的紧急干预 PTSD患者的治疗 心理治疗 危机干预 提供支持 改善应对 疏导情感 药物治疗 72

适 应 障 碍——概念 P143 日常应激 与个人的易感个性及适应不良有关 超出常态的反应： 情绪障碍 行为障碍 社会功能受损等 症状较轻，时间不长，一个月内起病，病程一般不超过半年 73

适 应 障 碍——临床特点 情绪障碍：抑郁，焦虑 行为障碍：品行障碍，性乱、药物滥用 生理障碍：睡眠、饮食障碍，身心疾病等。 74

适 应 障 碍——诊断 生活事件：环境改变 病人的易感人格特征，适应能力差 情绪障碍为主 排除其他诊断 妨碍社会功能 应激发生后1个月内起病，持续至少1个月，病程不超过6个月 75

适 应 障 碍——鉴别诊断 人格障碍：18岁以前起病，可同时下诊断 PTSD： 应激源的强度 表现：重现、回避等 症状比较固定且严重 76

适 应 障 碍——治疗 目的：处理症状，增强应对技能 个体化治疗方案 心理治疗为主 药物治疗：针对抑郁、焦虑及睡眠等症状缓解不适。 改善认知，增强应对，行为矫正等 药物治疗：针对抑郁、焦虑及睡眠等症状缓解不适。 77

应激相关障碍的治疗—心理治疗 脱离应激源 改变环境 支持性心理治疗 改变认知 行为治疗 改善应对 道家心理治疗 急停治疗 社会环境治疗 78

应激相关障碍的治疗—药物治疗 抗焦虑药物 抗抑郁药物 抗精神病药物 79

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神 经 性 厌 食 定义：P145 青少年女性发病多 与遗传、个性心理因素及社会文化环境因素有关——“骨感美女” 81

神 经 性 厌 食——例 82

神 经 性 厌 食——临床表现 有意节食的心理和行为 体像障碍 内分泌功能紊乱：闭经 发育延缓或停滞，器官功能衰竭，感染，低血糖反应，水肿等重度营养不良等表现 精神症状：情绪不稳、抑郁、焦虑、强迫症状，人格改变等 83

神 经 性 厌 食——诊 断 进食量明显少导致体重减轻 体重减轻的程度： 故意造成体重减轻的行为 超价观念 躯体症状：内分泌紊乱，营养不良等 超过正常体重15% Quetelet体重指数小于17.5Kg/m2 故意造成体重减轻的行为 超价观念 躯体症状：内分泌紊乱，营养不良等 84

神 经 性 厌 食——治 疗 心理治疗： 认知疗法 行为治疗：阳性强化 家庭治疗 躯体治疗： 支持治疗 促进食欲 精神药物治疗改善症状 85

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下 课 87

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应激人群的紧急干预 －紧急事件应激晤谈 (CISD)

组成 CISD 分三部分: • 情感渲泄 • 治疗师的支持和安慰 • 调动资源 90

时间 24至48小时之内是最理想的干预时间 6周之后效果甚微 91

晤谈种类 • 有三种晤谈: ­ 现场或临近现场的晤谈 ­ 非正式减压 ­ 正式CISD 92

晤谈种类 现场或临近现场的晤谈 治疗师的角色是观察员/顾问，观察急性反应的发生、发展过程 花时间与休息者呆在一起，允许其渲泄情绪、出现情绪反应 评估参与者的心理健康状况，提供鼓励，并建议哪个组或个人需要休息 93

晤谈种类 非正式减压 通常在紧急事件后数小时进行 经常无领头人或精神卫生专业人员 可由参与的个人自发进行 94

正式 CISD 正式的CISD通常由合格的精神卫生专业人员指导 在事件后24至48小时进行 治疗师对群体动力学必须有全面的了解 治疗师必须对应激反应综合征有很好的理解 不在第一个24小时内进行 对灾难现场的所有人必须强制进行正式的CISD 95

CISD的阶段 • 阶段1 - 导入期 ­ 治疗师的自我介绍 ­ 描述CISD过程中的规则 ­ 小心解释隐私问题 96

CISD的阶段 • 阶段2 - 事实期 ­ 请参与者描述一些有关自己、事件及其在紧急事件中所进行的活动的情况 • 阶段2 - 事实期 ­ 请参与者描述一些有关自己、事件及其在紧急事件中所进行的活动的情况 ­ 询问参与者在处理紧急事件的过程中身处何处，所听、所见、所闻及所做 ­ 每人都要轮到，使整个事件重现眼前 97

CISD的阶段 • 阶段3 - 感受期 ­ 询问与感受有关的问题 * 发生紧急事件时你有何感受？ * 你现在有何感受？ • 阶段3 - 感受期 ­ 询问与感受有关的问题 * 发生紧急事件时你有何感受？ * 你现在有何感受？ * 在你过去的生活中，有过类似的感受吗？ 98

CISD的阶段 • 阶段4 - 症状期 ­ 参与者描述其自己的应激反应综合征的表现。 • 阶段4 - 症状期 ­ 参与者描述其自己的应激反应综合征的表现。 ­ 询问参与者在紧急事件过程中体验了什么不同寻常的事情。 ­ 你现在正体验什么不同寻常的事情？ ­ 自从紧急事件发生之后，你的生活发生改变了吗？ ­ 请参与者讨论其经历正导致其家庭、工作或生活发生什么变化。 99

CISD的阶段 • 阶段5 - 辅导期 ­ 治疗师介绍应激反应综合征 ­ 强调这是对紧急事件的正常反应 100

CISD的阶段 • 阶段6 - 再入期 ­ 拾遗收尾 ­ 回答问题 ­ 最后安抚 ­ 制订未来行动计划 ­ 小结，告诉参与者更多资源信息 • 阶段6 - 再入期 ­ 拾遗收尾 ­ 回答问题 ­ 最后安抚 ­ 制订未来行动计划 ­ 小结，告诉参与者更多资源信息 101

CISD 的时程 全程需3~5小时 随访: 紧急事件后数周或数月进行 102

PTSD患者的治疗 103

指南一 心理和药物的选择 年龄 严重程度 急性PTSD 慢性PTSD 儿童和少年 轻度 心理治疗 中度以上 心理和药物结合 青少年和成人 指南一 心理和药物的选择 年龄 严重程度 急性PTSD 慢性PTSD 儿童和少年 轻度 心理治疗 中度以上 心理和药物结合 青少年和成人 心理和药物 老年人 104

指南二 并发其他精神障碍 并发疾病 推荐策略 抑郁障碍 一开始就结合药物和心理 双相障碍 其他焦虑障碍 物质滥用或依赖 中度 重度 指南二 并发其他精神障碍 并发疾病 推荐策略 抑郁障碍 一开始就结合药物和心理 双相障碍 其他焦虑障碍 物质滥用或依赖 中度 重度 同时治疗物质滥用和PTSD 先治疗物质滥用，或同时治疗 105

指南三 心理治疗的安排 推荐 参考 频率 每周一次 每周二次 每次时间 60分钟 >60分钟或45分钟 形式 个体 指南三 心理治疗的安排 推荐 参考 频率 每周一次 每周二次 每次时间 60分钟 >60分钟或45分钟 形式 个体 个体和集体结合或家庭治疗 时间安排 第一个月每周，以后每二周 前3个月每周或每二周 106

指南四 心理治疗技术和靶症状 主要症状 推荐技术 参考技术 侵入性思维 暴露治疗 认知、焦虑管理、心理教育、戏剧治疗（儿童） 闪回 指南四 心理治疗技术和靶症状 主要症状 推荐技术 参考技术 侵入性思维 暴露治疗 认知、焦虑管理、心理教育、戏剧治疗（儿童） 闪回 焦虑管理、认知、心理教育 害怕、惊恐、回避 暴露疗、认知、焦虑管理 心理教育、戏剧治疗（儿童） 远离别人、兴趣丧失 认知治疗 心理教育、暴露治疗 易激惹 认知、焦虑管理 罪恶／羞耻 警觉性增高 焦虑管理、暴露 认知、心理教育 睡眠问题 焦虑管理 暴露、认知、心理教育 注意力集中困难 107

指南五 心理治疗技术综合评价 推荐 参考 最有效 暴露、认知 焦虑管理 起效最快 暴露 焦虑管理、认知、心理教育 适应范围广 指南五 心理治疗技术综合评价 推荐 参考 最有效 暴露、认知 焦虑管理 起效最快 暴露 焦虑管理、认知、心理教育 适应范围广 认知、暴露、焦虑管理 心理教育 最安全 焦虑管理、心理教育、认知 戏剧（儿童）、暴露 最被接受 心理教育、认知、焦虑管理 戏剧（儿童） 108

指南六 药物治疗和靶症状 主要症状 推荐技术 参考技术 侵入性思维 SSRIs Nefazodone Venlafaxine 指南六 药物治疗和靶症状 主要症状 推荐技术 参考技术 侵入性思维 SSRIs Nefazodone Venlafaxine Tricycle antidepressants 闪回 害怕、惊恐、回避 Tricycle antidepressants Benzodiazepines 远离别人、兴趣丧失 易激惹 Mood stabilizers Tricycle antidepressants 罪恶／羞耻 警觉性增高 Tricycle antidepressants Benzodiazepines Buspirone 睡眠问题 Trazodone Benzodiazepines 注意力集中困难 109

指南七 药物治疗的其他问题 对合并其他精神障碍和躯体疾病的PTSD,推荐采用SSRIs、Nefazodone、Venlafaxine治疗； 指南七 药物治疗的其他问题 对合并其他精神障碍和躯体疾病的PTSD,推荐采用SSRIs、Nefazodone、Venlafaxine治疗； 合并双相障碍的病人，推荐采用心境稳定剂治疗； 在不同的年龄群体中， SSRIs、Nefazodone、Venlafaxine在效果、安全和接受程度都较好。 110

指南八 对前面推荐的多种治疗无效时 推 荐 评估策略 ■ 评估物质滥用问题 ■ 重新评估精神疾病的共病情况 ■ 重新评估PTSD的诊断 指南八 对前面推荐的多种治疗无效时 推 荐 评估策略 ■ 评估物质滥用问题 ■ 重新评估精神疾病的共病情况 ■ 重新评估PTSD的诊断 药物干预 抗抑郁剂＋心静稳定剂／抗抑郁剂＋抗精神病药 心理社会干预 心理治疗技术＋针对性康复训练／＋家庭治疗 住院指征 ■ 有自杀危险 ■ 有伤害他人的危险 111

指南九 对PTSD的预防和避免慢性策略 预防ASD变成PTSD 预防PTSD慢性 推 荐 参 考 • 提供心理教育 • 把对事件的反应正常化 推 荐 • 提供心理教育 • 把对事件的反应正常化 • 释放不合理的内疚感 • 帮助情感上的回忆和复述 • 正常化对事件的反应 • 认知治疗 • 暴露治疗 • 焦虑管理技术 参 考 • 提供团体危机干预 • 一开始使用抗抑郁剂治疗 112

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