台北市立聯合醫院松德院區 兒童青少年精神科 蔣立德醫師 2015.03.13 校園心理衛生疾患的辨識與處理 台北市立聯合醫院松德院區 兒童青少年精神科　蔣立德醫師 2015.03.13

兒童心理問題的常見表徵 行為問題 情緒障礙的呈現 常見的醫學診斷 發展障礙兒童 兒童期精神疾病 兒童期情緒及行為障礙

嚴重情緒障礙的盛行率 多數學者以兒童青少年精神疾病盛行率9-10% 達到嚴重適應障礙者：0.5%~1%。男＞女。 台灣統計：0.3%--0.9%(洪儷瑜，94年)。 男生：違規或不成熟的行為 女生：退卻或神經質狀的問題 其中有約4成合併有第二個精神疾病。 約六成發生於學齡期，15%於青少年時期。 兒童期的問題多半會持續到青少年，甚至延續到成年

成因 內在因素 生理與病理因素 心理因素 情緒與智力因素 外在因素 社經因素 家庭因素 學校因素 文化因素 意外事件或環境中的特殊事故

身心特質 常無法用社會所預期獲允許的方法來解決困難 值得注意的訊號 情緒緊張，焦慮度高，容易擔心 退縮，害羞，不合群，拒學 反抗，逃學，逃家 生理症狀：如頭暈，噁心，嘔吐，胃痛等等

發展障礙兒童 智能障礙 器質性疾病 廣泛性發展障礙 特殊發展障礙 其他障礙 自閉症／亞斯柏格症 語言障礙／閱讀障礙／書寫障礙／感覺統合障礙 視障／聽障／肢障等等

兒童青少年期精神疾病 思覺失調症（精神分裂症） 雙極性情感疾患（躁鬱症） 憂鬱症 藥物濫用導致的（短期）精神病

兒童情緒及行為障礙 注意力不足過動症 適應障礙 焦慮症 憂鬱症 行為違常 抽搐症 藥物濫用 飲食疾患

思覺失調症

思覺失調症 慢性退化的精神疾病 隨著病程加長，症狀與能力的退化會更明顯 好好接受治療會減少嚴重發病的機會，近而減緩退化。 復健與特殊教育很重要 兒童階段出現精神分裂症的學童人數非常少 總發病人數的0.01%-0.04% 以前驅症狀為主：憂鬱，焦慮，對外界莫名的不安等 但到了青春期，出現人數會遽然增加。

思覺失調症 明顯的思考障礙 青少年與成人，症狀上會有差異 有別於常見的情緒控制失當 青少年與成人，症狀上會有差異 初期會發現言行舉止不尋常，可能會問一些奇怪、不 恰當的問題，或是較不尋常的重複行為及思考。 人際互動上拿捏的困難 對於症狀，較沒有自覺，未必有企圖克制的想法。

思考的障礙與妄想 感官知覺的變化，以聽幻覺最常見 認為別人有不良企圖，跟蹤，監視，偷看 身旁沒有人，卻會聽到有聲音（多半是負面批評） 現實感稍差的狀況下，會與聽幻覺對話起來，自言自語， 或者自己自笑，比手畫腳。 咒罵的幻聽可能讓病人情緒激動 攻擊行為和妄想、幻聽以疾病後衝動控制減低有關

藥物濫用產生的精神病 無預警突然發病 短期住院可獲得明顯改善 目前流行的毒品：amphetamine與ketamine 可能前一刻好好的下一堂就不對勁 短期住院可獲得明顯改善 但若沒有斷根的話… 目前流行的毒品：amphetamine與ketamine 社交與家庭的問題的處理

校園常見的物質濫用 菸 酒 安 Ｋ 其他

憂鬱症 情感性精神病：憂鬱症和雙極性躁鬱症 在學齡階段常見的是憂鬱症 憂鬱的情緒、對日常事物失去興趣、中斷與人互動、 食慾不振、睡眠不正常、精力衰退、活力減低、注意 力渙散。 兒童階段：2～5% 而到了青春期會增加很多

重度憂鬱症診斷準則 以下症狀持續二週以上，且使日常生活功能產生障礙 1. 心情低落、憂鬱。 2. 平常感興趣的事失去興趣。 3. 失眠或睡太多。 4. 胃口不好，吃不下或心情不好拼命吃東西。 5. 無法集中精神或注意力、對許多事情猶豫不決。 6. 行為動作或想法變得遲鈍或常不耐煩，坐不住。 7. 覺得沒價值或有罪惡感，變得很沒自信、自尊心。 8. 體力變差，整天覺得很累。 9. 自殺念頭或行為，腦海常浮現與死亡有關的想法。 *兒童憂鬱症往往見不到十分典型的症狀。

主要協助方向 自我調適 親友支持與陪伴 藥物治療 心理治療 教育安置與輔導 自我傷害行為的預防

雙極性情感疾患：躁期 情緒起伏失去控制 嚴重時會影響一個人的認知、思考、判斷、記憶、感 覺、行為、及日常生活功能。 藥物治療可以快速穩定 第一次發作常在青少年或成年早期 有時在兒童初期或晚至四、五十歲發生。 鬱期診斷準則同重度憂鬱症

典型的躁症患者常缺乏病識感，會生氣地指責那些認 為他有問題的人 愉悅感 體力、創造力及社交能力的增加 但很快就失去控制地昇到躁症發作 典型的躁症患者常缺乏病識感，會生氣地指責那些認 為他有問題的人 需要在穩定後不斷的給予積極的衛教 復原後，功能上有機會恢復許多

診斷準則：躁期 下列症狀會持續超過一個星期，且嚴重到使患者的日 常生活功能出現困難： 情緒不尋常的高亢、愉悅或易怒。 睡眠需求減少，睡得少也不覺得累。 活動量變大，常保持精力充沛。 思緒、想法變得很快速、敏捷。 說話速度變快，且常不自主的想一直說話。 注意力分散不集中，交談時常變換話題。 覺得自己很有能力、很偉大或很重要。 不考慮可能發生的不良後果而做鹵莽的事

躁症與ADHD的差別 發作的時間 症狀的呈現 陣發性的出現與否

嚴重精神疾病的影響 人際關係的鴻溝， 被同儕孤立，離人群越來越遠 思考模式的固著 人格特質的養成

治療 生理方面 心理層面 急性治療目標在使症狀穩定 預防治療目標在避免下一次的再發作 藥物治療 有必要的話住院相對安全 衛教（個案／家屬／學生） 心理治療 急性治療目標在使症狀穩定 預防治療目標在避免下一次的再發作

藥物治療的重要性 藥物治療是有效的方法 需合格的兒童精神科醫師開立處方 完整治療的其中一部份，醫師需要慎重生理心理評估 情緒障礙的治療不能只有藥物 行為治療、心理治療、家庭治療、親職指導、社交技巧的 教導與特殊教育等 需合格的兒童精神科醫師開立處方

基本的藥物介紹 思覺失調症：精神安定劑（neuroleptic/ antipsychotic） 躁症：情緒穩定劑（mood stablizer） 情緒安定劑可改善急性躁期／輕躁期的症狀，有時也會減少部 分憂鬱症的症狀。 常用的有：帝拔癲（valproate sodium）、鋰鹽（lithium）、 癲通（carbamazepine） 。 抗鬱劑非必要盡量少用 憂鬱症：抗鬱劑（antidepressant） 四週以上才會顯現效果 躁鬱症的鬱期：抗鬱劑必須與情緒穩定劑一起使用 藥物很少在兒童身上使用；一旦使用，絕不能輕忽

認知能力 認知：一個人學習、獲取及儲存知識的能力 社會認知：對他人的想法、情緒、經驗物理世界的方 式及個人特質的瞭解 泛自閉類疾患的個案普遍有社會認知能力偏低的狀況

心智理論（theory of mind） 對照下的的能力缺損 無法解讀他人的意圖及瞭解行為背後的動機 無法預測他人的行為，傾向於害怕及逃避 無法理解情緒，導致缺乏同理心 很難了解其行為給別人什麼樣的感受及想法，導致缺乏 令別人高興的動機 無法理解別人對其所說的話感興趣的程度（導致常常都 在講自己的）

心智理論（theory of mind） 對照下的的能力缺損 缺乏對社會互動的理解 導致無法輪流 很難在會話中維持一個不感興趣的主題 不恰當的使用視線接觸 假學究或出現無法理解的語言 不太會欺騙，也無法拆穿謊言 很難區辨識事實與虛構 無法理解假裝

常見的思維特質 不適切地過度著重細節 對事物的興趣大於人 忽略重要的部分 常能觀察到環境中的視覺線索 聽覺較敏感的兒童 計算牆上小磁磚的數量 拼圖的特殊能力 聽覺較敏感的兒童 辨識出特定的蟲鳴鳥叫 但在學習「整體」的概念時會有困難 對事物的興趣大於人

常見的思維特質 過於具象化的思考，難明白比喻／成語／歇後語 知識性的社會訊息可由後天習得 「一山還有一山高」：有兩座山，其中一座是較高 滾出去 絃外之音的困難理解 知識性的社會訊息可由後天習得 反應時間較長 社交訊息超出負荷容易形成壓力

常見的思維特質 不切實際的高標準與缺乏彈性 困難理解生活經驗背後的涵義 困難應付犯錯的情況 不易接受失敗，輸不起 拒絕繼續做某種活動，除非相信會獲勝或是優於別人 拒絕新的活動或是一些事，因為他害怕 期望可以永遠做對 困難理解生活經驗背後的涵義 生活中充滿著一個一個獨立的小環節 不易明白它們背後成因、原則及關係

常見的思維特質 難綜合不同的概念 人我界限不清楚 特別是當這些概念看似互相矛盾 當同學因陪伴家人看醫生而遲到時 衝動控制的不佳 不能理解陪伴家人看醫生也可以接受 反而直斥遲到是不應該的 人我界限不清楚 衝動控制的不佳 對於社會界限的不了解

常見的情緒特質 情緒分化度低 缺乏緩衝的情緒表達方式，有話直說 自我意識強的孩子，容易發怒 高焦慮與內在恐懼的孩子，容易情緒低落 表情平淡，情感淡漠；或是常面帶笑容 欠缺對他人情緒的注意 缺乏緩衝的情緒表達方式，有話直說 自我意識強的孩子，容易發怒 心理與認知上的自我中心，造成固執而缺乏變通 高焦慮與內在恐懼的孩子，容易情緒低落 無法面對自己的弱點，防禦性高，挫折忍受度低

哪些名人可能有ASD？ 雨人 牛頓？ 愛因斯坦？ 柯P？ 這些人都有部份自閉特質（autistic trait）

Temple Grandin

Temple Grandin 兩歲被診斷為自閉症，四歲才會說話 母親堅持接受教育 心理學學士，動物學碩博士 對聲音圖像及環境特別敏感 社交場合的格格不入 固執與不輕易放棄 母親堅持接受教育 心理學學士，動物學碩博士 發展出畜牧屠宰管理的理論及實際系統發明 積極參與自閉症啓蒙活動，宣導自閉症

看起來…自閉症的個案很聰明 等等，剛剛那些人有被確診自閉症？ 30%智力正常，40%輕度智能障礙，30%中重度 不要被電影或新聞誤導了 30%智力正常，40%輕度智能障礙，30%中重度 智能正常的個案中，成年後能擔任一般工作的只有五 分之一

自閉症／亞斯伯格症 自閉症 亞斯伯格症 在三歲以前表現出異常及/或有缺陷的發展， 其特點為社交互動，溝通，及侷限、重複的行為三方面之功能異常 疾病分類之效度仍未確定，以具有與自閉症相同型式的社交互動本質障礙及侷限、固定、重複的興趣或活動項目為特徵 與自閉症主要的不同，在於無語言或認知發展的延緩或遲滯

兩相比較 差異僅在溝通能力有無明顯障礙 (Pearce 2000) 除了亞斯伯格症者的語言心智年齡較高於自閉症者外， 兩者的差異為『在語言的發展過程是否有延遲』 亞斯伯格症者在智力測驗表現出較佳的語言智商、較 差的操作智商(Ehlers et al, 1997; Klin et al, 1995 ) 單純自閉症則相反 但就整體智力而言，亞斯柏格症個案仍較高

三大核心障礙： 社會性互動不良 缺乏思考上的彈性 溝通領域障礙 智能並非診斷標準 但平均而言智能仍較一般人低

DSM-IV-TR 診斷準則 社會互動有質的障礙，表現下列至少兩項 : 1.在使用多種非語言行為(如眼對眼凝視、面部表情、 身體姿勢、及手勢)來協助社會互動上有明顯障礙。 例：說話的時候眼睛不會看人、面無表情。 2.不能發展與其發展水準相稱的同儕關係。 例：很難交到朋友。

3.缺乏自發地尋求與他人分享快樂、興趣、或成就(對 自己喜歡的東西不會炫燿、攜帶、或指給別人看。) 例：很少與人分享。 4.缺乏社交或情緒相互作用。 例：很少表現情緒。表情平淡。

行為、興趣及活動模式相當侷限重複而刻板，表現下 列各項至少一項: 1.包含一或多種刻板而侷限的興趣模式，興趣之強度或 對象至少有一為異常。 例：對電腦、足球、旋轉的輪子很感興趣。 2.明顯無彈性地固著於特定而不具功能性的常規或儀式 行為。 例：走路只走90度，上下樓梯2-4-4格。

3.刻板而重覆的運動性作態身運動（如：手掌或指法拍 打或絞扭、或複雜的全身動作）。 例：拍打手掌、對空揮拳…等。 4.持續專注於物體之一部分。 例：看到一張畫作，只注意到角落的凹痕。

溝通上有質的障礙，表現於下列各項至少一項 1.口說語言的發展遲緩或完全缺乏（未伴隨企圖以另外 的溝通方式，如手勢或模仿來補償）。 例：很可能到三歲還不太會講話，或是有口齒不清等 問題。 2.在語言能力足夠的個案，引發或維持與他人談話的能 力有明顯障礙。 例：往往處在被動發言的角色，或只能談自己有興趣 的話題。

3.刻板及重複的使用語句，或使用特異的字句 (idiosyncratic language)。 例：鸚鵡式的學舌，隱喻式的語言或是新語。 4.缺乏與其發展水準相稱的多樣而自發性假扮遊戲或社 會模仿遊戲。 例：從小不會玩家家酒，只是一個人蹲在地上玩自己 的小火車。 亞斯柏格症並不要求有語言發展上的問題。

DSM-5的診斷改變 病名從廣泛發展障礙症回歸自閉症 不區分亞斯伯格症與自閉症 Autism Spectrum Disorder (ASD) 不區分亞斯伯格症與自閉症 診斷準則由原來的人際互動障礙、溝通障礙、狹窄反 覆的行為和興趣三大類，改為社會溝通和社會互動 （A）及狹窄反覆固定的行為和興趣（B）兩大類。 取消溝通發展遲緩的診斷要求 但個案仍可見到明顯溝通問題 社會溝通和社會互動障礙的診斷條件比DSM-IV嚴格

影響最大的族群 對部份較輕微的亞斯伯格症或PDDNOS的病人和家屬， 可能因不符合新診斷準則而失去診斷，因而失去特殊 教育資源，甚至身心障礙福利 美國精神醫學會最後有所妥協而放寬診斷準則 將病史過去呈現的症狀也包括在內。 反而開了擴大診斷的門？

新診斷：社會（語用）溝通障礙 Social（Pragmatic）Communication Disorder

自閉症的治療與處遇 認知行為治療：高功能自閉症，或亞斯伯格症 認知功能缺損的個案，部份只能以行為治療制約 藥物幫助相對有限，除非個案出現比較激躁的行為 部分個案會合併使用低劑量的精神安定劑 合併其他診斷時，會有相對應的藥物治療 相關精神與生理疾病的治療：ADHD、衝動激躁行為、 攻擊破壞行為、自傷行為、癲癇等

治療的注意事項 環境適應的問題常見 必要時回門診追蹤 高功能個案如果對人際有期待性的關係 認知及行為改變 出現強迫症、焦慮症、憂鬱症或相當的情緒不安，激烈 情緒時，需部分藥物協助。  高功能個案如果對人際有期待性的關係 建立友好關係，給予支持性與指引性的心理治療。 認知及行為改變 運用「社會故事」教導認知社會性線索 教導如何表現正確的行為 預防嫌惡情緒之發生

認知行為處理策略 認知上的說服 儘可能的瞭解其情緒行為背後的原因 修正不合理或是扭曲的想法 建構較分化的認知概念 用個案在乎的點 清楚說明原委（認知）及告知行為後果（行為） 儘可能的瞭解其情緒行為背後的原因 協助做好情緒管理 修正不合理或是扭曲的想法 建構較分化的認知概念

情緒行為方面的處理 訓練此類患童可以使用「視覺化、量化」的方式來幫 助表達情緒 使用錄影帶或角色扮演的方式學習更細膩地表達 鼓勵以寫日記的方式自我表白。 孩子如果有特殊興趣和藝術天分，在同學的眼中較受 歡迎與尊重 盡量發掘出優勢能力，適時鼓勵學生發揮長處。 注意學生的個別差異（每個個案都是獨一無二的）

其他注意事項 大環境的支持和協助 青春期的性知識與教育 教師和同學的接納、了解和包容 避免不當標籤 工作上應變的能力還是比較弱，仍需協助 工作變動時，給予適當的準備過程 避免突然的變動加重適應困難 青春期的性知識與教育

治療的注意事項 缺乏特別的藥物治療 協助教養者了解特殊行為背後原因 偏執行為 依照狀況給予適當的教養方法 教導幫助孩子社會判斷、發展社會應對的技巧和策略 偏執行為 運用行為處理的技術來修正或克制

老師的習題 讓其他學生的表現成為參考範例 鼓勵參加合作性的活動 示範相處之道 說明各種求助的方法 鼓勵發展友誼 下課時間最好有人督導 IEP的擬訂，特教或輔導計畫的執行 資源班或特教班的協助

班級的經營 讓同儕了解疾病的特質 先啟發孩子想交朋友的動機 讓他有幫同學服務的機會 讓全班也有機會肯定他 永遠要注意孩子可能會被霸凌的問題

自閉症的觀念更新 嬰幼兒接種疫苗與罹患自閉症無關 自閉症的發生與大腦有關 自閉症是天生的、與遺傳相關的 自閉症的兒童腸胃問題比正常兒童多四倍 接種疫苗的孩子較容易罹患自閉症的概念已經被推翻 自閉症的發生與大腦有關 腦細胞之間的連結比一般人多 自閉症是天生的、與遺傳相關的 嬰兒對人臉興趣較低，長大後被診斷自閉症的機率較高 多基因遺傳 自閉症的兒童腸胃問題比正常兒童多四倍

焦慮症／精神官能症類 一組疾病的總稱 一定程度的病識感 典型的表現為焦慮 盛行率為4-14%，女性較高 與精神病（psychosis）的區別為：沒有太多扭曲與脫 離現實的感覺。 一定程度的病識感 兒童則不一定能明確感受到自己的狀況 典型的表現為焦慮 由焦慮引發各種身心症狀 盛行率為4-14%，女性較高

常見到的焦慮症狀 有說不出的不安，不知自己害怕甚麼 心神不寧 無法專心 自覺記憶變差 睡不好，不易入眠 自律神經失調

所謂的自律神經失調 心臟血管系統方面有胸悶、心悸 消化系統有胃脹、腹瀉、便祕 呼吸系統有過度換氣、呼吸困難 皮膚出現盜汗、潮紅、口乾 泌尿系統出現頻尿 全身肌肉緊繃、頭痛、無力

呈現出的焦慮症狀 不安焦慮難以承受時 部分極端個案會轉化成身體的失功能 甚者出現解離狀態而喪失某段記憶 人的自衛本能會轉化這些痛苦成一些特殊的症狀 如重複洗手、查看水龍頭、門有沒有關好 畏懼某一情境或事物 部分極端個案會轉化成身體的失功能 如害怕做功課的學生，手無法寫字 甚者出現解離狀態而喪失某段記憶 遇到解離永遠要想到受虐經驗

簡單分類 高壓力不一定會產生焦慮性疾患 由於調適力不足以及長期持續壓力而產生焦慮性疾患 分離性焦慮 廣泛焦慮 強迫性 創傷後壓力性疾患

到底有什麼好怕的？

畏懼症的個案 對某特定事物長期持續不理性的恐懼 另外還包括沒有特定對象的社交恐懼症和恐慌症 擔心害怕在幼童是常見的現象 害怕的對象包括動物、環境、血、情境和其他等五類 懼學症就是特定對象的畏懼（不等於拒學） 另外還包括沒有特定對象的社交恐懼症和恐慌症 擔心害怕在幼童是常見的現象 多數人會隨著年紀的增長而降低 但有些學童的恐懼反應不會隨年齡增長而改善 目前對於學齡階段的畏懼性疾患出現的比率仍不清楚

適應障礙與拒學 現實環境有重大壓力或轉變時 常見的情緒行為表現 一般人在工作時都不免倦勤 孩子學習的過程中，又何嘗不會適應不良 開學症候群，星期一症候群 常見的情緒行為表現 輕微者表現焦慮狀態 嚴重者會出現拒學行為（包括懼學／逃學）

懼學一定會隨年紀成長改善？ 普遍的想法如下 研究結果顯示 這些孩子內心的焦慮狀態，亟需心理上的治療介入 哪有上學不適應的道理！ 長越大，越應該容易適應環境！？ 研究結果顯示 上學困難的比例，隨著年齡的增長逐漸增加 其中許多有畏懼上學的問題 這些孩子內心的焦慮狀態，亟需心理上的治療介入 卻往往被忽略

生理症狀 常見非典型的頭痛和腸胃道症狀 肌肉緊張、呼吸不順、臉色蒼白、冒汗、暈眩等 早晨要上學時出現 或是到校後主訴身體不適要到保健室休息 甚至打電話要家人帶他回家 回家比什麼藥物都有效

心理症狀與思考 高估校內引起焦慮的情境 低估自己面對焦慮情境的能力 對上學產生不理性的害怕和恐懼 焦慮 憂鬱

行為表現 從前一晚就不做上學前的準備、口語反抗、發牢騷、 對學校的抱怨、哭訴 即使前晚狀況穩定，上課當天的行為都很難講 思考行為背後的功能 甚至到校都可能不願下車，威脅自傷或直接逃跑 思考行為背後的功能 逃避引發負向情感的刺激 逃離反感的社交評價 獲得注意 家屬與老師要避免個案獲得正向的操作性增強

標準處理步驟 同理，支持並予陪伴 就醫（生理上若有需要） 鼓勵就學 固定輔導諮商 就醫（心理上若有需要） 確認生理上是否有需要緊急處理的症狀 最初始的治療目標，是要使兒童早日返校 若孩子因拒學而被允許留在家裡，心身症狀產生的頻率會增加 換言之，被留在學校外的時間越長，要回到學校內會越困難 固定輔導諮商 尋找行為背後的意義 就醫（心理上若有需要） 若合併焦慮或憂鬱症狀，可能處方藥物

注意力不足過動症 Attention-Deficit Hyperactivity Disorder 一般活動中其實無法辨別 Inattention（注意力不足） Hyperactivity-impulsivity（過動衝動） 一般活動中其實無法辨別 需要集中注意力的時刻才能比較 常合併衝動控制問題 在學齡前此症狀更容易被注意到

本土統計資料 ADHD在台灣兒童青少年中，其盛行率約為7.5﹪（高 淑芬、2005）。 ADHD的正確知識，對掌握診斷治療的黃金期影響深遠 較常見於男童，男女比約為3~4:1（9.2%：2.9%） 女童症狀多以不專心為主，過動症狀較不明顯 女童被低估的可能性 ADHD的正確知識，對掌握診斷治療的黃金期影響深遠 台灣約有二十萬青少年兒童符合ADHD的診斷標準 其中只有五萬名（25％）曾經接受診斷及治療 五萬名中，只有約一萬名接受正確的治療方式

盛行率高，就醫率低？ 拒絕面對： 歸咎他因： 抗拒： 「孩子長大應該就會好了…」 「小孩子本來就是這樣…」 「這個孩子天性如此…」 「媳婦不會教…」 「老師有偏見…」 抗拒： 「我不要帶小孩去看精神科… 」 「服藥不知道會不會有副作用… 」

診斷準則：注意力不足 經常無法密切注意細節，或在學業／工作上經常粗心犯錯 工作或遊戲時，無法持續專注 常沒注意聽別人對他說話 沒有辦法遵循指示完成學校作業或家事（並非不了解指示內容） 規劃工作及活動有困難 經常逃避需要全神貫注的任務 常掉工作／活動必備之物 常易受到外界刺激而分心 常遺忘事物

診斷準則：過動衝動 在課堂或其他需好好坐在座位上的場合，時常離開座位。 在座位上玩弄手腳或不好好坐著 在不適當的場合，亂跑或爬高爬低 很難安靜地玩或參與休閒活動 經常處於活躍狀態 話很多 常在問題未說完時即搶著說答案 需要輪流時，經常困難等待 經常打斷或干擾別人（例如插嘴或打斷別人的遊戲）

簡單來說 步調緩慢 組織能力差，持續力不佳 常合併部分學習障礙 ADHD個案充滿活力 擁有跑車級的大腦，可是煞車不好 被動，懶散，做白日夢，搞不清狀況 常合併部分學習障礙 寫字（>60%） 數學（12-33%） ADHD個案充滿活力 擁有跑車級的大腦，可是煞車不好 在考慮如何反應才恰當之前就已經採取行動了 因為組織能力不好，搞得亂七八糟

細部規定 造成損害的過動—易衝動或注意力欠缺症狀有些在12 歲以前即出現。 此症狀造成的某些損害存在於兩種以上的場所(如在 學校﹝或工作場所﹞及在家中)。 必需有明確證據顯示社會、學業、或職業功能存在著 臨床重大損害。（此項已被DSM-5取消） 此症狀非僅發生於思覺失調症、或其他精神病性疾患 的病程中，也無法以其他精神疾患（如：情感性疾患、 焦慮性疾患、解離性疾患、或一種人格疾患）作更佳 解釋。

但如果孩子才六歲？ 經常無法密切注意細節，或在學業／工作上經常粗心 犯錯？ 規劃事情有困難？ 經常無法密切注意細節，或在學業／工作上經常粗心 犯錯？ 學齡前的孩子的注意力本來就不好 規劃事情有困難？ 他才幾歲要規劃事情？ 現實層面上，用這樣的診斷準則我們會遇到很多不合 理的地方…

也因此… 注意力不足的診斷在六歲以下有爭議 基本上四歲之前不做診斷 單純注意力不足的孩子很容易被忽略 常在國小才被發現 如果成績影響不大，可能到國中以後才被診斷 甚至一輩子沒被確診 對於學齡前確診的追蹤 在學齡前曾經被診斷的，幾乎到國小以後仍然都能確診 即使部分診斷標準無法對照，仍然可以填寫量表來做比較

詳盡的評估 蒐集不同時期的資料與不同照顧者的意見 尋求主照顧者與客觀第三者的看法 幼稚園或國小老師 對照組（班上同學）多了，準確度比較高 需要考量個案的智能狀況來決定 個案智能原本就不佳 個案智商太高，導致真的覺得上課太簡單 特殊事件的影響 環境的轉換？重要人物的離開？ 不會一條一條用診對準則去對照

仔細觀察，你會發現他/她們在不同時期都會表現出一些特性 上課時坐不住 容易插話、搶著說話 寫作業拖拖拉拉 不會安排，丟三落四 學習問題，成績落後 容易出意外 學齡期 學齡前 青少年期 好動 無法專注 容易跌倒或受傷 常和兄弟或同儕打架，少數會 有破壞行為 動作笨拙，少數伴隨有協調性 活動發展落後的現象 成績退步，學習動機減弱 少數有逃課或暴力行為 行為衝動，易叛逆頂嘴 容易沉溺於網路 自卑、結交朋友困難

其他特質 入睡困難（30-60%） 不寧腿症候群 呼吸中止症候群 易出意外、易受傷 老是犯同樣的錯誤 指正效果短暫

生物學上的明確病因 多重神經生物性病因 腦部損傷：母親周產期的壓力 大腦內神經化學失衡，影響個案的執行功能 煙、酒、感染、毒素、缺氧、早產、低體重、腦炎、腦 膜炎等等 大腦內神經化學失衡，影響個案的執行功能 多巴胺：調節肢體運動、報償系統功能的活化、感受壓 力與心理緊張狀態的情緒反應及腦部功能的執行 正腎上腺素：認知、注意力集中、自主神經警覺系統的 活化

發展遲緩理論 另一派的生理致病機轉假說 似乎更能夠說明個案病程的症狀表現 大腦皮質整體發展的明顯落後 不管有沒有服藥，症狀都是不斷進步 但一開始底子沒打好的話，衍申後續的情緒與人格發展 又是另外的問題

遺傳性高 高度遺傳性 同卵雙生（80%） 有父母手足家族史者（25-40%）

長大就會好？ 美國統計，童年時期的ADHD，多半會持續到青春期 如果未經治療，50%以上會延伸到成年期。 兒童盛行率為9.9%，青少年的盛行率為6%，而成年人的 盛行率可達5%

病程與預後 2/3過動的症狀在進入國中後改善 一半以上到成年後仍有部分症狀 注意力缺乏往往是主要問題 青春期容易衝動煩躁且易怒 學業成績不良缺乏學習動機 缺乏組織能力做事散漫 缺乏時間觀念 青春期容易衝動煩躁且易怒 一半以上到成年後仍有部分症狀

兒童的處遇 了解疾病 建立結構環境 藥物治療 社交技巧訓練 治療共病 發展優勢

了解疾病 不能，非不為 如果個案經驗不好，變成不為就更難處理了 非教養不當引起 但教養方式影響表現程度及共病

環境因子 我們生活在一個很難專心的文化中 我們必須謹記這點，否則人人都可以在ADHD的症狀中， 多多少少找到一點自己的影子 步調快，吵雜的環境，充滿高度刺激，暴力，焦慮，求 速度，追求刺激，工作狂熱…等 我們必須謹記這點，否則人人都可以在ADHD的症狀中， 多多少少找到一點自己的影子 ADHD的重點，在其症狀強度，以及經歷的歷史長短，以 及影響到正常生活

結構性環境 清單，筆記本，鬧鐘…等 由外在的控制，補償缺乏的自控力 減少環境刺激與干擾 全家人一致配合 規律作息、充足的睡眠

藥物治療 主線用藥：利他能，專思達，思銳 六成多有不錯的效果 前兩者為管制用藥 輔助用藥：抗憂鬱劑，抗精神病藥物，抗焦慮劑，降血 壓藥物…等 基本上輔助用藥能不用就盡量少用 六成多有不錯的效果 請切記藥物並非萬能

請各位不要再被誤導

利他能(Ritalin) 增加前額葉正腎上腺素與多巴胺功能 半小時後開始作用，作用時間約四小時 可能副作用：降食慾、失眠、胃痛、頭痛 使用期間：每學期評估停藥的可能性？ 積極或是保守？ 基本上，上小學之前不用藥 藥物假期？

專思達(Concerta) 內容物與利他能一樣 一天一次，每劑作用達12小時，早上服用 副作用較不明顯

思鋭（Strattera) 新一代藥物，副作用較少 第二線用藥

藥物治療的考量 好像戴眼鏡一樣！ 分析服藥／不服藥的優缺點 常見副作用：食慾下降，體重減輕，頭痛 請給藥物多一點時間 兩相衡量之後取得折衷 多數副作用是暫時的，而且可能與治療沒有相關 需要評估這些副作用是否影響健康或是正常功能

藥物治療的效果非常顯著 ADHD是治療效果最明顯的兒童精神疾病 80%的患者能藉由藥物治療改善症狀 根據美國大型的MTA Study，藥物為治療ADHD核心症狀的基礎， 輔以行為療法，是治療ADHD孩童最好的方法 掌握黃金治療期，打穩基礎，儘早讓孩子建立正向的人生觀 及良好的學習模式 註：MTA study是由美國國家心理衛生研究院（the National Institute of Mental Health）與教育部（Department of Education）支援下所進行的一項公正大型的權威性研究。

教師的角色 學業干預 教室管理 提供書面記錄給醫療人員及家長 請教行政人員相關教育政策 和醫師與家長討論 IEP的擬定與執行

提升孩子們在課堂上的專注力 採走動教學方式，適時走近兒童，或站在他旁邊上課。 當發現兒童分心時，避免直接喊他名字，可以輕敲桌面提醒。 嘗試找出最有效率的注意情境（無論是桌面乾淨或混亂）。 但多數情況下，建議將座位四周保持淨空，將桌面、抽屜內、椅背等與 上課無直接相關的物品移除。 在不干擾班級秩序及上課教學節奏下，允許ADHD兒童手上碰觸物品(某 種程度一邊聽課一邊玩)，但前提是在此情況下能更專注於上課。 座位儘量避免安排在教室四周(例如靠近走道、窗戶、最後排位置)， 以免注意力更加渙散。 多問他，多讓他上台表現，使他能持續專注在課堂教學內容。 如孩子的基本認知能力較為落後，多提供他熟悉及理解的學習內容， 或多問他較有把握的問題。

提升孩子們在課堂上的專注力 多注意孩子在教室內的好表現，特別是自發性的專注力。 此時老師可以給予微笑回應，或具體的口頭獎勵，讓他知道 專心表現是什麼，以催化他專注力再出現的頻率。 對話時，多使用具體、正面、明確及肯定的字眼，及多使用緩 和、簡潔的說話語氣。 對話前，先讓自己的目光與孩子交會。如果他不注視著您，就 改由您看著他。當他注視著您的眼神時，再說出所要講的話。 為確認孩子是否將先前您所說的話記住，必要時讓他複述您剛 才所說的話。 儘量避免問他「你知不知道」，「你記住了嗎」，以預防他草 率地回應您「知道了」或「記住了」 。 為使孩子注意力轉換較順利，上課前一至三分鐘可先讓全班同 學維持靜默、緩和情緒，先不急著在鐘聲剛響完時立即上課。

團隊溝通 家長教師及醫師持續性溝通 校內小組聯合 聯絡簿(作業) 電話或電子郵件(進行中的觀察) 定期看診接受適當的藥物治療及行為治療的建議 導師 任課老師 輔導老師

社交技巧訓練 良好的溝通 練習不同的溝通方式 示範 預演練習 角色扮演

學習策略 功課分成小部分 及時增強 進而引導自我增強

常見的共病盛行率

感覺統合的概念 腦部將感覺訊息（觸覺、聽覺、視覺…) 加以統合為 一個整體，再給予該怎麼做的命令，使身體和外在環 境做適當的互動和反應，因而形成認知和學習。 正常的大腦可以對外界環境的各種刺激，加以接收、 整合起來，並對這些訊息做出適當的反應。

感覺統合治療 珍‧艾爾絲博士發展於1950年代初 1973年由職能治療師發展為假說 10年後，假說被推翻，歐美國家已不採用 不包含在正規醫學教育中 優點： 除罪化：孩子不再被認為是故意的 在遊戲過程中，改善小孩和大人的互動 大量運動

感覺統合治療 感覺統合失調：腦部感覺接收器及感覺神經通路不能正確的 接收外在環境的訊息，而形成動作的遲緩或不協調、反應遲 鈍，讓家長、老師、同學誤以為他們是故意搗蛋、不專心。 感覺統合治療：利用評估工具，去分析孩子哪裡出了問題， 透過活動或工具給予小朋友各種感覺刺激，使感覺與動作之 間密切關連。孩子為了達成既定目標，自然會整合各種輸入 的刺激，做出適當的動作反應。 每個人或多或少都有一點感统失調的問題 相較於一般孩子，ADHD的個案在感覺統合失調的程度上又更 高一點（往往是過於敏感） 治療：提供／抑制刺激，以達中樞感覺的的整合

成功案例

謝謝，有沒有問題？