急性胰腺炎

胡庆兰 女 56岁四个月前曾出现腹痛， 主诉“右上腹痛4天，发热一天”缘患者四天前无明显诱因下开始出现右上腹痛，呈持续性痛，间中加重，无向它处放射。一天前出现发热体温38℃，患者精神差，睡眠差，近三天未进食，解黄色软便一次，近两天未解大便，肛门有排气，小便正常，体重无明显减轻。 既往患有“胆囊结石，胆囊炎” 问题： 1. 该例病人可能的诊断是什么？ 2. 该做什么检查以明确诊断？ ℃

主要内容  掌握急性胰腺炎的定义及病因  熟悉急性胰腺炎的发病机制、病理改变、临床表现。  了解急性胰腺炎的诊断及治疗要点。 掌握急性胰腺炎病人进行护理，对急性出血坏死性胰腺炎病人进行抢救。

概述 急性胰腺炎 是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症  常见的急腹症  病情轻重不一 轻症：自限性 重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜炎。死亡率高达25%~40%。

病理生理 　虽然急性胰腺炎可由多种病因引起但都具有相同的病理生理过程，即一系列胰腺消化酶被激活导致胰腺的自身消化。

正常胰腺分泌的消化酶有两种形式：  一种是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶等；  另一种是以酶原形式存在的无活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等。 　　正常情况下，胰腺合成的胰酶是无活性的酶原。

【病因与发病机制】 　　引起急性胰腺炎的病因较多，我国以胆道疾病为常见病因，西方国家则以大量饮酒引起的多见。

病因 1.胆道疾病 2.胰管阻塞 3.酗酒和暴饮暴食 4.其他 手术与创伤 内分泌与代谢障碍 感染 药物等

　　尽管急性胰腺炎病因繁多，多数可找到致病因素，但仍有8%~25%的病人病因不明。

病理变化  急性水肿型：可见胰腺肿大、分叶模糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变；  急性坏死型：可见明显出血，分叶结构消失，胰实质有较大范围的脂肪坏死，坏死灶周围有炎性细胞浸润，病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。 【临床表现】

【临床表现】 症状 （1）腹痛：为本病的主要表现和首发症状，  腹痛常位于中上腹，向腰背部呈带状放  水肿型腹痛一般3~5天后缓解； 【临床表现】 症状 （1）腹痛：为本病的主要表现和首发症状，  腹痛常位于中上腹，向腰背部呈带状放  水肿型腹痛一般3~5天后缓解；  出血坏死型腹部剧痛，持续较长，由于渗液扩散可引起全腹痛。  极少数病人腹痛极轻微或无腹痛。

（2）恶心、呕吐及腹胀：  起病后多出现恶心、呕吐，大多频繁而持久，吐出食物和胆汁，  呕吐后腹痛并不减轻。  常同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。

（3）发热：  多数病人有中度以上发热，一般持续3~5天。  若持续发热一周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。

（4）水电解质及酸碱平衡紊乱：  多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。  出血坏死型者可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。

（5）低血压和休克：  见于急性坏死型胰腺炎，极少数病人可突然出现休克，甚至发生猝死。  亦可逐渐出现，或在有并发症时出现。  其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染和消化道出血等。

2．体征 （1）轻症急性胰腺炎： 　　腹部体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。

（2）重症急性胰腺炎：  病人常呈急性重病面容，痛苦表情，  脉搏增快，呼吸急促，血压下降。  出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛，伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。可出现移动性浊音，腹水多呈血性。

体征 1. 腹膜刺激征 2. Grey-turner征: 两侧胁部暗灰蓝色 Gullen征: 脐周围皮肤青紫色 3. 黄染 4. 腹部包块

 少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner 征，或出现脐周围皮肤青紫，称Cullen征。  如有胰腺脓肿或假性囊肿形成，上腹部可扪及肿块。  胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸  低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。

3．并发症 主要见于急性坏死型胰腺炎  局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿。  全身并发症常在病后数天出现，如并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散性血管内凝血、肺炎、败血症、糖尿病等，病死率极高。

【实验室及其他检查】 1．白细胞计数 　　多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。

2．淀粉酶测定  血清淀粉酶一般在起病后6~12h开始升高，48h后开始下降，持续3~5天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病。

3．血清脂肪酶测定 　　血清脂肪酶常在病后24~72h开始升高，持续7~10天，超过1.5u/L（Cherry-Crandall法）时有意义。 4. C反应蛋白（CRP） 　　 CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，在胰腺坏死时CRP明显升高。

5．其他生化检查  血钙降低，若低于1.75mmol/L则预后不良。 血糖升高较常见，持久空腹血糖高于10mmol/L 反映胰腺坏死。  可有血清AST、LDH增加，血清清蛋白降低。

6．影像学检查  腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象；  腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助。

【诊断要点】  有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等病史；  突发剧烈而持续的上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、发热及上腹部压痛；  血、尿淀粉酶显著升高增高即可诊断。

【治疗要点】 治疗的原则为 减轻腹痛； 减少胰腺分泌； 防治并发症。

1．轻症急性胰腺炎的治疗要点  禁食及胃肠减压；  静脉输液，补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡；  腹痛剧烈者可给予哌替啶；  抗感染：因多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多应用抗生素；  抑酸治疗：常静脉给H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

2．重症急性胰腺炎的治疗要点  抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱；  营养支持；  抗感染治疗；  减少胰液分泌：生长抑素、胰升糖素和降钙素能抑制胰液分泌；  抑制胰酶活性： 仅用于重症胰腺炎的早期。

3．其他治疗 （1）并发症的处理； （2）中医治疗； （3）内镜下Oddi括约肌切开术（EST）； （4）腹腔灌洗； （5）手术治疗。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】 1．疼痛 腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。 1．疼痛　腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。 （1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率。 （2）禁饮食和胃肠减压：多数病人需禁饮食1~3天，明显腹胀者需行胃肠减压。

（3）遵医嘱积极给予药物治疗：  腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。  注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。 （4）指导病人采取减轻疼痛的方法：  安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。  指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗法等。

2．有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有关。 2．有体液不足的危险　与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有关。 （1）病情观察：  注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。  观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。

 准确记录24h出入量，作为补液的依据。  定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。  出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现。

（2）维持水、电解质平衡：  禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上；  注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。

（3）防止低血容量性休克：  迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。  病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸  快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。  根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。  如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。

【其他护理诊断/问题】 1．体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关 2．恐惧 与腹痛剧烈及病情进展急骤有关。 1．体温过高　与胰腺炎症、坏死和继发感染有关 2．恐惧　与腹痛剧烈及病情进展急骤有关。 3．潜在并发症　急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症、急性呼吸窘迫综合征。 4．知识缺乏　缺乏有关本病的病因和预防知识。

【健康指导】 1．疾病预防知识指导 向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程，教育病人积极治疗胆道疾病，注意防治胆道蛔虫。 1．疾病预防知识指导 向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程，教育病人积极治疗胆道疾病，注意防治胆道蛔虫。 2．生活指导 指导病人及家属掌握饮食卫生知识，病人平时应养成规律进食习惯，避免暴饮暴食。应避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，戒除烟酒，防止复发。

【预后】  水肿型预后良好，常在一周内恢复。  急性坏死型病情重而凶险，预后差，病死率在30%~60%左右。  如病人年龄大，有低血压、低清蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症则预后较差。

小结 1. 急性胰腺炎是消化酶自身消化的化学性炎症 2. 主要临床表现为急性腹痛伴恶心呕吐 3. 血、尿淀粉酶升高 4.重症急性胰腺炎的特点: 出现局部并发症及/或全身并发症 5. 治疗 轻型: 禁食+补液+对症治疗 重型: 现代化监护+现代化复苏 合并感染应行手术治疗

再见