毒蛇咬伤诊断与防治 贺文英

本次上课探讨的目的： 探讨驻地常见毒蛇咬伤早期中毒的快速诊治方法和预防措施，提高后送救治成功率。 最新研究表明： 每年六月到九月是毒蛇出没最频繁的季节，尤其是端午节过后，更是百虫滋生的时候。具台湾高雄长庚医院统计：毒蛇咬伤，手占43%，脚占57%。主要的咬伤时间是下午两点到九点。眼镜蛇咬伤，伤口容易引起局部感染，需要做皮肤移植手术。

先给大家看几张驻地常见毒蛇的照片

江西 竹叶青蛇

毒蛇毒素大体分为三类： 1、神经毒：牙痕一般2个，为针尖样，呈“。。”形，牙距较小，常在10 mm以内，牙痕较难观察到。被该蛇咬伤后局部症状不明显，仅有痒感和麻木感，伤口不红、不肿、不痛。 2、血循毒：牙痕呈“。。”形，较神经类毒蛇咬伤伤口深大，间距也更宽，伤口局部疼痛、灼痛，且有压痛。患处肿胀，并呈向心性蔓延。伤口周围常有血水泡、瘀斑，严重形成溃疡。常伴有局部淋巴结肿痛，后期有伤口流血不止。五步蛇咬伤后上述症状出现得更早更重，重者早期即可出现伤口流血不止。 3、混合毒：牙痕呈“··”形，牙痕深大，牙距较宽，常在10 mm以上。伤口疼痛明显，出血不多，很快闭合成紫红色或黑色斑点。周围皮肤迅速红肿，患肢有明显压痛，局部出现水泡、血泡、组织坏死，并可形成溃疡。眼镜王蛇伤短时间内出现严重的全身的中毒症状；眼镜蛇伤较快出现始发的向心性肢体溃疡

三种毒素全身症状表现 神经毒类毒蛇伤时：伤后1～6小时才出现头晕、眼花、眼睑下垂、视物模糊、肌肉关节酸痛、四肢乏力。继而瘫痪向躯体发展，引起呼吸麻痹，呼吸逐渐变慢、变浅，呈腹式呼吸，直至呼吸运动停止，全身处于瘫痪状态。重症病人因呼吸抑制缺氧而导致心跳加速，血压升高，传导阻滞而致循环衰竭。 血循毒类蛇伤时：患者感觉全身不适、胸闷、心悸、气促、畏寒、发热、视力模糊，严重者出现烦躁不安、呼吸困难。全身广泛性的内外出血，皮肤和粘膜出现大片瘀斑，牙龈、鼻、眼结膜出血，并有吐血、咯血、便血、血尿发生。严重者可出现胸腔、腹腔和颅内出血。因严重失血，病人面色苍白、手足厥冷、脉搏细而速甚至模糊、血压下降，出现休克。肾血流量较少，导致少尿或无尿。 混合毒类蛇伤时：一般在2～6小时左右出现胸闷、恶心、呕吐、腹痛、发热、全身疼痛、喉痛、吞咽困难，严重者常因急性循环衰竭、呼吸麻痹很快死亡。

临床救治 1、局部处理： 毒蛇咬伤的早期，伤口局部皮肤及伤口内仍滞留有部分毒素，有效的排毒可以延缓病情的发展。因此，蛇伤早期须做伤口局部冲洗及切开扩创排毒，而且排毒要充分。以牙痕为中心作1.0 cm长的十字切口，切开皮下层后，由近心端挤压排出毒血4~6 ml，后用双氧水反复冲洗伤口。若伤后超过24小时以上就诊的，如无出血倾向者仍需切开排毒，肿胀严重者可减轻患处张力，加速消肿防止或减轻肌肤溃烂，但切口不宜过深，到皮下层即可。

全身抗蛇毒治疗 1、抗蛇毒血清的应用。目前国内使用的抗蛇毒血清是一种特效单价抗蛇毒血清。上海赛仑生物技术有限公司提供的抗蛇毒血清，共提供四种，即：抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清、抗银环蛇毒血清和抗眼镜蛇毒血清，其剂量分别为：6 000 u、8 000 u、10 000 u、2 000 u，以上剂量约可中和一条相应毒蛇的排毒量。抗蝮蛇毒血清和抗五步蛇毒血清对竹叶青蛇的蛇毒有中和作用。明确诊断后应该尽早使用抗蛇毒血清。使用方法是皮试阴性后用10％葡萄糖或生理盐水250 ml加抗蛇毒血清1支静脉滴注，皮试阳性者应作脱敏注射。 2、肾上腺皮质激素的作用。肾上腺素皮质能增强机体的抵抗力，有显著的抗过敏，抗炎症，抗毒血病和稳定溶酶体膜的作用，对蛇毒中毒有一定的保护作用，能够减轻病人对蛇毒的反应，增强肌体对蛇毒的耐受力，从而减轻中毒症状，减少炎症反应。使用时应注重早期足量应用，连用2~3天后，减半量使用后停药，病情危重者应视病情加量加时使用。 3、中草药疗法。蛇毒分为风毒、火毒、风火毒三种型，毒蛇咬伤为风证、火证、风火兼证三个症侯，在治疗上清热解毒为主导。辅以祛风通络，消肿止痛 。

驻地常见三种毒蛇临床表现： ①竹叶青含血循毒，伤后伤口疼痛，局部肿胀，常有瘀斑，局部淋巴结肿痛，偶有血水泡，晚期伤口流血不止。 ②眼镜蛇含混和毒，以血循毒为主，局部牙痕深大，牙距较宽，伤口疼痛明显，有紫红色或黑色斑点，切开伤口可见皮下浅筋膜坏死，浅静脉栓塞。受伤早期，眼镜蛇咬伤在出现紫红色或黑色斑点之前，尚没有出现全身中毒症状表现，局部体征与竹叶青蛇咬伤非常相似，容易误诊， ③银环蛇含神经毒，伤后局部症状体征不明显，仅有痒感和麻木感，伤口不红、不肿、不痛，很容易与以上两种蛇伤鉴别，如为夜间受伤，很容易被患者忽视，往往在出现眼睑下垂、呼吸困难时才来就诊 .

临床上，能否对各种蛇伤进行快速区分与诊断是影响治疗效果的关键因素。准确诊断蛇伤种类，正确有效的局部处理，合理使用抗蛇毒血清，辨证施用中草药，结合现代医学技术及理论， 有效地救治毒蛇咬伤中毒病人，对于提高蛇伤治愈率，降低致残率、死亡率，有着十分重要意义 。 最后，总结一个救治流程图谱，大家共享。

全身：单价抗毒血清、口服季德胜蛇药片20片，大剂量激素、广谱抗生素、肌注TAT 护士 医生 开放气道，吸氧，监护，备气管插管，呼吸机，吸痰器 抗蛇毒血清皮试 肌注苯海拉明10mg 开放两条静脉通道 必要时导尿，记录每小时尿量 A管于健侧上臂（支持治疗管） NS+甲基泼尼松龙125—250mg或地塞米松10—20mg B管于伤口上方（抗毒血清管）5%GS+1—2支半抗毒蛇血清 血常规、尿常规、肾功能。心电图、凝血功能、血气分析等 慢滴观察20-30分钟，如无不适2h内滴完 初步评估：快速处理呼吸衰竭、休克、神智不清。必要时气管插管与复苏 根据病史，初步诊断 局部：患肢制动、捆绑、扩创、高猛酸钾夜冲洗、负压吸引，环形封闭（甲基泼尼松龙或抗毒血清）硫酸镁湿敷 全身：单价抗毒血清、口服季德胜蛇药片20片，大剂量激素、广谱抗生素、肌注TAT 在评估蛇伤种类、临床分型，必要时追加或联用抗蛇毒血清 住院或留观；处理并发症

怎样预防毒蛇咬伤： 1、发动官兵搞好住宅周围的环境卫生，具体是铲除杂草，清理乱石，堵塞洞穴，消灭毒蛇的隐蔽场所，这样可以减少毒蛇的活动。 2、尽量不去草丛和灌木丛，必要时穿高桶鞋，宽松裤子及戴手套。 3、不要随便进入竹林或矮树林中，若要进入，最好随声戴帽子和棍棒拨弄枝叶，切记用手拨开枝叶，容易被竹叶青咬伤。（台湾毒蛇咬伤，以竹叶青常见） 4、打草惊蛇，事实上蛇是胆小动物，给予它足够逃脱时间，就不会反咬你一口。 5、不要随意捡草地上、溪流边、甘蔗园、树林下，任何枝状物或石头，及其他废弃物品或花草或翻动石块，都有可能遭到蛇的攻击。 6、废弃的房子、洞穴等容易有蛇居住，不要随意进入。切勿轻易尝试去抓蛇或玩蛇。 7、露营野外时候，选择空旷干燥地区，不要在杂物或石堆附近。在夜间行走一定要带上照明工具。

实战攻略一例： 假如你运气实在不好，在野外的时候刚好与毒蛇相遇。这时候转身逃跑并不是一个明智的选择。大家知道，蛇几乎是近视眼，实际上视觉对蛇扑食作用是非常微弱的，因为蛇眼晶状体近于球形，难以改变它的曲率，只能前后移动，调节能力很差，所以蛇看不见远距离的东西，只能辨别近处移动的物体和影子，不动物体它是分辨不出来的，因此发现毒蛇，逃跑是比较危险的，跑动的响声，可以通过地面传达给毒蛇一个可靠的情报。 我们对待毒蛇，首先要站在原地，面向毒蛇，看蛇进攻的一个趋势，如果它对着你，尽量躲避它进攻的方向，另外寻找机会，捡个树枝自卫。总之，站岗执勤时候，首先要做好防护措施。一旦与毒蛇相遇，要保持镇定。并采取适当的防卫措施。

毒蛇咬伤后，到达卫生队前初步处置，目前医生认为下列原则是有帮助的： 1、保持镇静，避免乱动肢体，记住咬伤时间，慌乱及紧张反而加速蛇毒吸收，告诉自己，目前医学发达，毒蛇咬伤死亡的比较少见了。 2、尽可能观察并确认蛇的形状、颜色及其他特征，若只有一人时候，不要去追打毒蛇。记得毒蛇特征，有助于诊断，但并不是必要的，即使不知道那种蛇毒，也可以治疗成功。 3、移除肢体上可能束薄物，包括戒指、手环等，以免肢体肿胀后，使肢体伤害加重。 4、患肢保持低于心脏位置，以夹板或树枝固定，不要乱动。 5、特别是神经毒咬伤时，尽快以具有弹性的衣物等，在心脏及伤口之间给于压迫性包扎，不要束太紧，需要容许手指伸入空间以维持血流畅通。 6、快速就医是最重要的初步处置步骤，不要有任何延误时间。

以下许多方法，目前医学认为是有害的，千万不要再使用。 1、避免以口吸，以免口内有伤，而造成救人者中毒或病人伤口感染。 2、勿以橡皮止血带或其他物质而阻断动脉血流，反而造成肢体肿胀更加厉害。 3、不要使用冰敷或电击，反而使血管收缩坏死，局部血运更差，使肢体肿胀坏死加重。 4、不要喝酒或咖啡、茶刺激性物质，以免加速血液循环使毒素吸收更快。

谢谢大家！