第 8 章 急 性 胰 腺 炎
急性胰腺炎(acute pancreatitis)是指胰腺及其周围组织被胰酶自身消化的化学性炎症 临床特征为急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血和（或）尿淀粉酶增高 按病理组织学可分为水肿型和出血坏死型 本病以青壮年为多，女性多于男性。
【病因】 1、胆道疾病 是急性胰腺炎最常见的病因 在我国尤以胆石症为最常见 2、胰管梗阻 3、大量饮酒和暴饮暴食 4、其他因素 腹部手术或外伤、内镜逆行胆管造影术，高钙血症、遗传性高脂血症、某些急性传染病或药物等
【发病机制 】 发病机制中起关键作用的是胰蛋白酶 各种致病因素→首先激活胰蛋白酶原→形成胰蛋白酶→继而启动各种酶原→使各种消化酶激活 磷脂酶A —— 造成胰腺组织坏死与溶血 弹力蛋白酶 —— 使胰腺出血和血栓形成 激肽酶 —— 导致血管扩张和血管通畅性增加 脂肪酶 —— 胰腺及周围脂肪坏死、液化
【病理 】 1. 水肿型 胰腺肿大、水肿、分叶模糊，组织学检查可见间质充血、水肿及炎症细胞浸润 2. 出血坏死型 【病理 】 1. 水肿型 胰腺肿大、水肿、分叶模糊，组织学检查可见间质充血、水肿及炎症细胞浸润 2. 出血坏死型 胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死是本型的主要病变特点 脂肪坏死可累及周围组织，如肠系膜和后腹膜，称为钙皂斑 病程长者可并发脓肿、假性囊肿
【临 床 表 现】 症 状 1. 腹痛 为本病主要表现 诱因: 常在胆石症发作不久、大量饮酒或暴饮暴食后发病 【临 床 表 现】 症 状 1. 腹痛 为本病主要表现 诱因: 常在胆石症发作不久、大量饮酒或暴饮暴食后发病 部位: 常位于上腹中部，亦可偏左或偏右者 性质及放射: 钝痛、刀割、钻痛或绞痛，可向腰背部呈带状放射 缓解方式: 取弯腰体位可减轻疼痛 时间; 水肿型患者腹痛3-5日后缓解; 出血坏死型者持续时间较长，
【临 床 表 现】 症 状 少数年老体弱者有时腹痛轻微，甚或无腹痛 2. 恶心、呕吐及腹胀 3. 发热 【临 床 表 现】 症 状 少数年老体弱者有时腹痛轻微，甚或无腹痛 2. 恶心、呕吐及腹胀 3. 发热 水肿型胰腺炎一般为轻、中度发热，持续3～5日 出血坏死型发热较高，且持续不退 持续1周以上或逐日升高 —— 继发感染
【临 床 表 现】 症 状 4. 休克 仅见于出血坏死型 在病初数小时突然出现，提示胰腺有大片坏死 【临 床 表 现】 症 状 4. 休克 仅见于出血坏死型 在病初数小时突然出现，提示胰腺有大片坏死 休克主要是有效循环血容量绝对和相对不足所致 5. 水电解质及酸碱平衡紊乱 呕吐频繁者可有代谢性碱中毒 出血坏死型者可有明显脱水与代谢性酸中毒 低钙血症引起手足搐掇者，为重症与预后不良的征兆。
【临 床 表 现】 体 征 1. 水肿型 上腹有中度压痛, 与主诉腹痛程度不相称 (体征与腹痛不平行) 无腹肌紧张与反跳痛
【临 床 表 现】 体 征 2. 出血坏死型胰腺炎 少数患者因胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗人腹壁下，可见胁腹皮肤呈灰紫色斑 (Grey-Turner征)或脐周皮肤青紫 (Gullen征) —— 特征性体征 腹膜炎与胸膜炎(左侧多见): 胸腹水多呈血性或褐色，其中淀粉酶异常增高(胰液渗入 ) 低钙血症: 系由于大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙所致，亦与胰腺炎时胰高糖素释放而刺激甲状腺分泌降钙素有关
【并发症 】 局部并发症 1. 脓肿 出血坏死型胰腺炎起病2～3周,因胰腺及胰腺周围组织坏死继发感染所致 2. 假性囊肿 常在起病3～4周形成,由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致
【并发症 】 全身并发症 急性呼吸窘迫综合征 急性肾衰竭 心力衰竭 消化道出血 弥漫性血管内凝血 胰性脑病 败血症等
【实验室和其他检查】 1. 白细胞计数 白细胞增多及粒细胞核左移 2. 血清淀粉酶 血清淀粉酶超过500U(Somogyi法)可确诊 1. 白细胞计数 白细胞增多及粒细胞核左移 2. 血清淀粉酶 血清淀粉酶超过500U(Somogyi法)可确诊 病情严重程度与淀粉酶升高不一致 起病后8h开始上升，48～72小时后开始下降，历时3～5天 其他急腹症有血清淀粉酶升高，但一般不超过500U。 尿淀粉酶升高在发病后12～24小时开始升高，持续1～2周
【实验室和其他检查】 3. 血清脂肪酶测定 可持续5-10天 4. 血清正铁血清蛋白 出血坏死型胰腺炎常为阳性 3. 血清脂肪酶测定 可持续5-10天 4. 血清正铁血清蛋白 出血坏死型胰腺炎常为阳性 5.其他生化检查 血钙 ≺ 1.75mmol/L为预后不良征兆 6.X线腹部平片 7. 腹部超声与CT显像
【诊断及鉴别诊断 】 （一） 诊断 暴饮暴食或酗酒后，突发剧烈上腹疼痛，恶心，呕吐，发热 血清淀粉酶大于500U(苏氏法) 【诊断及鉴别诊断 】 （一） 诊断 暴饮暴食或酗酒后，突发剧烈上腹疼痛，恶心，呕吐，发热 血清淀粉酶大于500U(苏氏法) B超、CT等检查发现胰腺炎征 对症状严重，持续高热、腹膜刺激征显著或伴休克、腹水、低血钙者，应考虑为出血坏死型胰腺炎
【诊断及鉴别诊断 】 （二）鉴别诊断 1、消化性溃疡急性穿孔 消化性溃疡病史，腹痛突然加剧伴腹壁强直 肝浊音界消失，X线检查膈下可见游离气体 【诊断及鉴别诊断 】 （二）鉴别诊断 1、消化性溃疡急性穿孔 消化性溃疡病史，腹痛突然加剧伴腹壁强直 肝浊音界消失，X线检查膈下可见游离气体 血清淀粉酶一般<500U 2、胆石症与急性胆囊炎 右上腹阵发性绞痛可向右肩放射 莫菲(Murphy)征阳性 血淀粉酶正常或轻度升高 B超及X线胆道造影可明确诊断
【诊断及鉴别诊断 】 3、心肌梗死 多有冠心病史， 左室大、心音减弱，奔马律、心律失常等 心电图检查及血清酶测定 4、急性肠梗阻 【诊断及鉴别诊断 】 3、心肌梗死 多有冠心病史， 左室大、心音减弱，奔马律、心律失常等 心电图检查及血清酶测定 4、急性肠梗阻 呈阵发性腹绞痛，多位于脐周，便秘、不排气 可有肠形，肠鸣音亢进等 X线检查可见多个液气平面
【治疗 】 内科治疗 原则: ①减少胰腺分泌 ②加强一般支持 ③解痉、止痛 ④预防、治疗感染 ⑤防治并发症
【治疗 】 1.监护重症病例 2.纠正水电解质平衡失调及抗休克 3.抑制或减少胰液分泌 禁食及胃肠减压以减少胃酸与食物刺激 生长抑素类(奥曲肽、施他宁等),对急性出血坏死型胰腺炎早期应用可降低24h病死率.急性水肿型胰腺炎一般无需使用 抗胆碱能药物(阿托品、654-2)与 H2受体拮抗剂 4. 解痉、止痛 阿托品等效果不佳, 不宜使用吗啡
【治疗 】 5. 抗生素 6. 肾上腺皮质激素 仅适用于出血坏死型胰腺炎伴休克或急性呼吸窘迫综合征 7.抑制胰酶活性 抑肽酶、盐酸普鲁卡因,仅适用于出血坏死型胰腺炎早期
【治疗 】 8、中药治疗 清胰汤 9、腹腔灌洗 10、 内镜治疗 11、 手术治疗 适应证为： ①出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效者 8、中药治疗 清胰汤 9、腹腔灌洗 10、 内镜治疗 11、 手术治疗 适应证为： ①出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效者 ②与其他急腹症如胃肠穿孔等难以鉴别者 ③黄疸加深，需解除胆道或壶腹梗阻者 ④并发弥漫性腹膜炎经抗生素、腹膜透析等治疗无效或并发肠麻痹坏死、胰腺脓肿、假性囊肿等
【预防 】 积极防治胆道疾病 戒酒 避免暴饮暴食等