急 性 胰 腺 炎 （Acute pancreatitis） 智 发 朝 南方医科大学南方医院消化研究所

一、定 义 主要临床特点是： 急性腹痛、恶心、呕吐、 血尿淀粉酶升高， 严重者有休克、腹膜炎。 是常见病、多发病，多见于青壮年。 一、定 义 急性胰腺炎是胰酶对胰腺自身消化引起的化学性炎症。 主要临床特点是： 急性腹痛、恶心、呕吐、 血尿淀粉酶升高， 严重者有休克、腹膜炎。 是常见病、多发病，多见于青壮年。

胆 胰 管 解 剖

二、病因及发病机理 病 因 乳头旁憩室 结 石 嵌 顿

胰头囊肿 缩窄性乳头炎

蛔 虫

胆总管下端肿瘤 乳头肿瘤

乳 头 肿 瘤

发病机理 1、胆管炎、结石、虫→ 壶腹梗阻→ 内压↑→ 胆汁入胰管 激活胰酶原 └ Oddi 括约肌功能障碍→十二指肠液入胰管 2、十二指肠临近部位的病变 3、酗酒和暴饮暴食→胰腺分泌↑ Oddi 括约肌痉挛 4、胰管病变 5、其他：外伤、放射线照射、药物、胰胆管造影等。 激活胰酶原 胰酶排泄障碍

激活酶原后 淀粉酶→释放→血尿淀粉酶升高 脂肪酶→周围脂肪坏死 磷脂酶A→释放溶血卵磷脂→胰腺组织坏死 弹性蛋白酶→血管壁弹力纤维溶解→血管受损 出血及坏死 血管活性物质 毒素 扩血管 降血压 瘀斑、点 内出血 MOF

三、病 理 学 间质水肿型（占3/4） 胰腺肿大、变硬， 出血坏死型以上改变 + 胰腺出血、坏死。 腺泡及间质充血、水肿、 炎细胞浸润， 胰腺内有少量渗出，可有轻微脂肪坏死， 无出血。 出血坏死型以上改变 + 胰腺出血、坏死。

四、临 床 表 现 1、腹痛 炎症水肿牵拉被膜或刺激腹腔N丛 腹痛 餐后1-2小时突发， 持续性、阵发加剧，钝、刀割、绞 轻重不一，表现不同。 1、腹痛 炎症水肿牵拉被膜或刺激腹腔N丛 腹痛 餐后1-2小时突发， 持续性、阵发加剧，钝、刀割、绞 部位：上腹或左上腹，腰背部放射， 仰卧位加剧，坐位或前屈位减轻。

5、黄疸 胰头部肿胀压迫，或胆管原发病所致。 2、恶心、呕吐 早期为反射性，麻痹肠梗阻时加重。 3、腹胀、便秘 早期肠蠕动减弱，后期肠麻痹。 4、发热 单纯胰腺炎—低烧，3~5天自然消退； 持续高热者—出血坏死型.感染.败血症 5、黄疸 胰头部肿胀压迫，或胆管原发病所致。

剧烈腹痛 局限性→全腹性→血性腹、胸水。 恶心、呕吐、出血、渗出→血容量↓ 坏死组织→血管活性物质→血管扩张 感染—→中毒 6、休克 休 克 7、腹膜炎 局限性→全腹性→血性腹、胸水。 休 克

出血 消化道出血：呕血、黑便 弹 力 蛋 白 酶 渗至腹壁或 脐 部 脐周青紫(Gullen) 8、出血 灰紫色斑 （Grey-Turner） 渗至腹壁或 脐 部 脐周青紫(Gullen)

9、水电解质紊乱 代碱、代酸、脱水、低钙 急性糖尿病、ARDS、胰性脑病、 轻 型：1—5项症状为主 重 症：1—10项症状基本具备 10、其它表现 急性糖尿病、ARDS、胰性脑病、 循环衰竭、MOF 低血钙 →抽搐 轻 型：1—5项症状为主 重 症：1—10项症状基本具备

五、并发症 重症胰腺炎常有并发症 胰腺囊肿——包块 2．全身并发症：糖尿病、心衰、肾衰、 ARDS、DIC等 1．局部并发症：胰腺脓肿——包块+感染征象 胰腺囊肿——包块 2．全身并发症：糖尿病、心衰、肾衰、 ARDS、DIC等

六、转 归 轻型急性胰腺炎：治疗得当，1-2天症状消失，1周全愈。 重症急性胰腺炎：2-3周开始恢复，常有并发症，死亡率20-30%。

七、辅 助 检 查 2．淀粉酶 1．血常规 WBC多有升高，合并感染时升高更明显。 降，3-5天恢复正常。 血淀粉酶：早期有价值，8h升高，48-72h下 降，3-5天恢复正常。 正常值：温氏法—正常8-64U,大于128U有价值； 苏氏法—正常40-80U,大于500U有价值； 尿淀粉酶：后期有价值,8-12h升高,连续升高1-2周。 正常值: 温氏法—正常8-32U,大于128U有价值； 苏氏法—正常80-320U,大于300U有价值

3.血清脂肪酶 4.血生化： 5.影象学检查 X线：肠麻痹、麻痹性肠梗阻； B超、CT、MRI：胰腺肿胀、渗出、坏死； 较尿淀粉酶升高更晚，48-72小时增高，持续1-2周。 正常值0.2-0.7U，急性胰腺炎时可大于1-2周。 4.血生化： 血尿糖、血气、肝肾功能、电解质。 尤其血钙：低于7mg（1.75 mmol/L）预后不良。 5.影象学检查 X线：肠麻痹、麻痹性肠梗阻； B超、CT、MRI：胰腺肿胀、渗出、坏死； 并发症时可见囊肿或脓肿；

7.淀粉酶肌肝清除率比值（Am/ccr）测定 可增加3倍。正常值≤5% 6.血清正铁血白蛋白 不特异，供参考 脂肪酶 Hb 正铁血红素+白蛋白→正铁血白蛋白 弹力蛋白酶 7.淀粉酶肌肝清除率比值（Am/ccr）测定 可增加3倍。正常值≤5% Am/ccr%=尿淀粉酶(苏)/血淀粉酶(苏)* 血清肌苷/尿肌苷100%

八、诊 断 诱因+持续性剧烈上腹痛、阵发性加剧 2、重症急性胰腺炎(SAP) 以上症状 +恶心、呕吐+ 发热+上腹压痛 +血尿淀粉酶升 八、诊 断 表现+体征+化验+影象—诊断不困难！ 1、轻型急性胰腺炎(MAP) 诱因+持续性剧烈上腹痛、阵发性加剧 +恶心、呕吐+ 发热+上腹压痛 +血尿淀粉酶升 2、重症急性胰腺炎(SAP) 以上症状 +休克+出血+腹水 +高血糖+低血钙 +血淀粉酶持续不降

九、鉴别诊断 1.胆道感染或结石： 2.急性胃肠炎 上吐、下泻、血尿淀粉酶不升高 3.溃疡病穿孔 病史+X线膈下游离气体+淀粉酶正常 腹部绞痛+右肩放射+莫非氏征（+）+黄疸出现早+血尿淀粉酶升高者少+B超、CT 2.急性胃肠炎 上吐、下泻、血尿淀粉酶不升高 3.溃疡病穿孔 病史+X线膈下游离气体+淀粉酶正常 4.急性肠梗阻 腹部绞痛+肠鸣音亢进+X线下液气平 5.心肌梗塞：ECG

十、治 疗 1．监护：卧床、T、P、R、Bp、尿量、 2．抑制或减少胰液分泌： 血Rt、电解质、淀粉酶、血糖 十、治 疗 1．监护：卧床、T、P、R、Bp、尿量、 血Rt、电解质、淀粉酶、血糖 2．抑制或减少胰液分泌： ①禁食、胃肠减压 ②应用抑制胰腺（胰酶）分泌的药物 A：阿托品、654-2 B：H2受体拮抗剂:西米替丁.雷尼替丁.法莫替丁 PPI：洛塞克、兰索拉唑 C：生长抑素类（SST）：善得定、施他宁 D：胰高糖素

3.解痉止痛 必要时6-8h重复用 ②硝酸甘 油：0.6 mg舌下含服； ③安定或异丙秦：IM，加强镇痛效果； ①度冷丁：50mg---IM, 可与Atropin合用， 必要时6-8h重复用 ②硝酸甘 油：0.6 mg舌下含服； ③安定或异丙秦：IM，加强镇痛效果； ④1%普鲁卡因：30-50ml加入500ml GNS 或5%GS中VD， 对顽固性疼痛效果好。

5.抗菌素 选用不同种类，可VD、IV 或腹腔注射 4.蛋白酶抑制剂 ①抑肽酶(Trasylol):10-20万U—VD， 1-2/day，也可腹腔注射； 西方认为此药效果差，应用较少，国内仍在应用。 ②加贝酯（gabexate mesilate,即FOY）： 300mg-VD/持续8 h、避光； ③PGE1：300ug---VD 5.抗菌素 选用不同种类，可VD、IV 或腹腔注射 ①氨苄、先锋、氯霉素、庆大、 西力欣、 菌必治、泰能等； ②灭滴灵，替硝唑。

6.抗休克、维持水电平衡 ①补足血容量； ②维持水、电解质、血糖、渗透压平衡； 可用血、血浆、Album、Insulin。 ③营养情况：必要时TPN （Total Parentenal Neutration） 7.激素：中毒症状明显时可用！ 8.对症治疗 9.中医药：清胰汤

10.外科治疗 ①诊断不明，疑穿孔或肠坏死者； ②胆道梗阻（胆源性胰腺炎）； ③严重腹膜炎抗生素治疗无效； ④合并胰腺脓肿肿或假性囊肿。

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