第四节 尿液的浓缩和稀释 ▲尿渗透压＞血浆渗透压→高渗尿＝尿浓缩 如：大量出汗、呕吐、腹泻→缺水 ▲尿渗透压＜血浆渗透压→低渗尿＝尿稀释 如：大量输液、饮水→水过剩 ▲尿渗透压＝血浆渗透压→等渗尿≈肾功能↓　 　　 如：肾衰 正常尿液的渗透压：50～1200mOsm/(kg· H2O)

一、尿液浓缩、稀释的过程和机制 研究发现，尿液的浓缩和稀释决定于： ①髓袢、集合管U形结构的逆流系统（结构基础）； ②肾髓质高渗梯度的状况(先决条件)； ③血液ADH（抗利尿激素）的浓度（对水重吸收的调节作用）。

(一)肾髓质高渗梯度的形成 1.髓袢、远曲小管和集合管的通透性 表8-1 髓袢、远曲小管和集合管的通透性 水 Nacl 尿素 髓袢降支细段 表8-1 髓袢、远曲小管和集合管的通透性 水 Nacl 尿素 髓袢降支细段 高度通透 不易通透 髓袢升支细段 不通透 中等通透 髓袢升支粗段 但主动重吸收 远 曲 小 管 有ADH时 易通透 集 合 管 外髓部不通透 内髓部易通透

2.肾髓质高渗梯度形成机制 内髓部渗透梯度形成： 外髓部渗透梯度形成： 低渗 等渗 低渗 尿素再循环 高渗 NaCl在升支细段的被 动重吸收 NaCl在升支粗段的主 动重吸收（Na+主动；Cl- 继发性主动） 高渗 高渗 高渗

肾内尿素循环 ①条件 ②过程 尿素出内髓集合管→入髓袢升支细段→经髓袢升支粗段、远曲小管、皮质与外髓集合管→内髓集合管。 Ⅰ.髓袢升支粗段、远曲小管、皮质与髓质集合管尿素均不通透； Ⅱ.髓袢升支细段对尿素易通透； Ⅲ.内髓集合管对尿素易通透+[尿素]高(当ADH↑时→远曲小管和集合管对水的通透性↑→[尿素]↑)。 ②过程 尿素出内髓集合管→入髓袢升支细段→经髓袢升支粗段、远曲小管、皮质与外髓集合管→内髓集合管。 ③作用进一步增强肾内髓高渗梯度。 水 尿素

在髓袢降支细段和升支细段构成了一个逆流倍增系统，使肾髓质渗透压梯度得以形成。

当升支离开外髓时→带走的溶质＜水→维持髓质高渗梯度 3.肾髓质高渗梯度的维持 ——直小血管的逆流交换作用 降支 升支 同水平组织间液的渗透压 ∨ ∧ 直小血管 直小血管 尿素和NaCl 尿素和NaCl 入直小血管 出直小血管 水出直小血管 水入直小血管 当升支离开外髓时→带走的溶质＜水→维持髓质高渗梯度

(二)尿液浓缩和稀释的过程 髓质高渗梯度 ↓ADH ADH↑ 集合管对水通透性↓ 集合管对水通透性↑ 集合管对水重吸收↓ 集合管对水重吸收↑ 尿液渗透压的变化为：髓袢降支细段由等渗→递增式高渗；→髓袢升支细段为递减式高渗；→髓袢升支粗段为递减式低渗；→远曲小管为低渗；→皮质部集合管由低渗→高渗；→髓质部集合管为递增式高渗。 髓质高渗梯度 ↓ADH ADH↑ 集合管对水通透性↓ 集合管对水通透性↑ 集合管对水重吸收↓ 集合管对水重吸收↑ 低渗尿(尿稀释) 高渗尿(尿浓缩)

第五节 尿生成的调节 尿的生成由：肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收与分泌三个环节构成。机体对尿生成的调节是通过上述三个环节实现的。

小管液中溶质浓度所形成的渗透压,是对抗肾小管对水重吸收的力量 一、肾内自身调节 （一）小管液中溶质的浓度 小管液中溶质浓度所形成的渗透压,是对抗肾小管对水重吸收的力量 小管液溶质浓度↑→渗透压↑→防碍肾小管重吸收H2O→尿量↑ 称为渗透性利尿（osmotic diuresis） 如:糖尿病的多尿； 渗透性利尿剂-甘露醇、山梨醇(可被滤过而不被重吸收)。

（二）球-管平衡（glomerulotubular balance） 1、定义：近端小管的重吸收始终占GFR的65-70% 2、生理意义：使尿排出的溶质和水不致于因肾小球滤过率的增减而出现大幅度波动。 3、机制：主要与管周毛细血管的血浆胶体渗透压有关。 4、打破球-管平衡：如：渗透性利尿

1.支配肾血管平滑肌(受体)→血管收缩→肾血流量↓→GFR↓ 二、神经调节 肾交感神经的作用 肾交感N兴奋(运动、高温、大出血、缺O2、剧痛)→释放NE： 1.支配肾血管平滑肌(受体)→血管收缩→肾血流量↓→GFR↓ 2.支配球旁细胞(受体)→肾素释放↑→血管紧张素Ⅱ和醛固酮↑→保钠排钾 3.支配肾小管(近端小管和髓袢) (受体) →Na+、Cl、水重吸收↑

三、体液调节 (一)血管升压素（抗利尿激素ADH） 1.产生部位：下丘脑视上核（主要）和室旁核 2.主要作用： ①提高集合管对水的通透性，使水的重吸收↑，尿量↓； ②增加髓袢升支粗段对NaCl的重吸收； ③增加内髓部集合管对尿素的通透性，从而调控尿液的浓缩和稀释程度，维持机体水平衡。

ADH与远曲小管和集合管的管周膜V2受体结合 激活 腺苷酸环化酶 内髓集合管尿素通透性↑ 袢升粗段主动重吸收NaCl c-AMP↑ 髓质高渗梯度↑ 激活 蛋白激酶A 尿浓缩↑ 水通道从胞浆 镶嵌到管腔膜上 水重吸收↑ 尿 量 ↓

+ + AⅡ、低血糖 + — — + + 血浆晶渗压↑ 循环血量↓ 血压↓ 疼痛、应激 中枢渗感器 心房容感器 动脉压感器 (1-2％) 循环血量↓ (5-10％) 血压↓ AⅡ、低血糖 疼痛、应激 + — — 中枢渗感器 心房容感器 动脉压感器 + + + + 下丘脑: 视上核 (主) 室旁核 (次) A D H 下丘脑-垂体束 与远曲小管和集合管的管周膜V2受体结合 激活腺苷酸环化酶 内髓集合管尿素通透性↑ 袢升粗段主动重吸收NaCl 注： ADH缺乏↓ 垂体性尿崩症 c-AMP↑ 内髓高渗梯度↑ 激活蛋白激酶A 尿浓缩↑ 水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上 尿 量 ↓ 水重吸收↑

附 一次大量饮清水与饮生理盐水尿量为何不同？ 一次大量饮清水后尿量增加的现象称水利尿。 原因：大量饮清水后→血液稀释→血浆晶体渗透压↓和血容量↑→对下丘脑渗透压感受器的刺激↓→ ADH释放明显↓→肾小管对水的重吸收↓→尿量↑；同时因血容量↑→GFR↑→尿量↑。 而饮等量的生理盐水后，因仅改变血容量，对ADH释放抑制程度轻，故尿量不会出现饮清水后的水利尿现象→尿量↑。

(二)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 循环血量↓ 等适宜刺激 1. 肾素分泌的刺激因素； 2.血管紧张素对尿生成的调节； 3. 醛固酮分泌的刺激因素 4.醛固酮对尿生成的调节；

1. 肾素分泌的刺激因素 循环血容量↓ 肾动脉压↓ 肾动脉压↓ 肾血流量↓ 循环血容量↓ NE和E PGE2 — 心房容量感受器 动脉压力感受器 GFR↓ 反射性 远曲小管 Na+、Cl-浓度↓ 肾交感N兴奋↑ + + NE 入球小动脉 牵张感受器 致密斑感受器 + + + + Β受体 球 旁 器 细 胞 肾 素

2.血管紧张素对尿生成的调节 血管紧张素原 血管紧张素Ⅰ 血管紧张素Ⅱ 血管紧张素Ⅲ ACTH 肾上腺皮质球状带 血[K+]↑、[Na+]↓ ①最小浓度→刺激近曲小管重吸收NaCl； ②中等浓度→进一步刺激肾上腺皮质合成与释放醛固酮； ③较高浓度→进一步收缩血管、升高血压； ④另外：刺激肾上腺髓质和交感N分泌释放NE、刺激ADH、ACTH释放。 肾素 血管紧张素Ⅰ 肺血管紧张素转换酶 血管紧张素Ⅱ 血管紧张素Ⅲ ACTH 肾上腺皮质球状带 血[K+]↑、[Na+]↓ 醛 固 酮

3.醛固酮对尿生成的调节 管腔膜通道数量↑ 管周膜上Na+-K+泵活动↑ 排2K+、保3Na+、保H2O 单纯扩散 小管上皮细胞内 胞浆内形成 激素-受体复合物 细胞核内调节 特异mRNA转录 醛固酮诱导蛋白 远曲小管和集合管 管腔膜通道数量↑ 管周膜上Na+-K+泵活动↑ 排2K+、保3Na+、保H2O

(三)心房钠尿肽（ANP）对尿生成的调节 适宜刺激： 来源： 作用： 循环血量↑、摄入Na过多 心 房 肌 合成释放 心 房 钠 尿 肽 抑制集合管 重吸收NaCl (Na+通道关闭) 舒张A出、A入(尤其A入) 肾血浆流量↑和GFR↑ 原尿生成↑ 抑制肾素的分泌 抑制ADH的释放 抑制醛固酮的分泌 水钠重吸收↓ 利 尿、排 钠

肾髓质高渗梯度是怎么形成和维持的？ 何为渗透性利尿？举例说明 何为球管平衡 简述ADH的分泌、作用和分泌的调节 简述醛固酮的分泌、作用和分泌的调节 简述心房钠尿肽的分泌及作用

静脉注射1000ml生理盐水 大量出汗后 ①血浆胶体渗透压↓→有效滤过压↑→ GFR↑→尿量↑； ②血容量↑→肾血浆流量↑→GFR↑→尿量↑ ③血容量↑→容量感受器刺激↑→ADH释放↓→尿量↑ 大量出汗后 汗液属于低渗液，大量出汗后体内血浆晶体渗透压↑ → 下丘脑渗透压感受器兴奋→ADH释放增加→水的重吸收增加，尿的浓缩程度增大→尿量减少。

大失血 ①动脉血压↓→肾小球毛细血管血压↓→有效滤过压↓→ GFR↓→尿量↓； ②肾交感神经兴奋→肾血管强烈收缩→肾血流量大大减少→GFR↓→致密斑的NaCl↓→肾素分泌↑→醛固酮↑→远曲小管和集合管对Na+和水的重吸收↑→尿量↓； ③循环血量↓，血压↓→容量感受器和压力感受器的刺激↓→ ADH释放↑→水的重吸收↑→尿量减少。

第六节 血 浆 清 除 率 一、概念 二、方法和意义 指单位时间内肾排出某一物质的总量与血浆中这一物质浓度的比值。 第六节 血 浆 清 除 率 一、概念 指单位时间内肾排出某一物质的总量与血浆中这一物质浓度的比值。 即从理论上讲，血浆清除率相当于单位时间内肾能够将多少ml血浆中所含的某物质完全清除出体外的能力。 二、方法和意义 (一)方法 尿中某物质浓度(U) 每分钟尿量(V) × 血浆清除率(C) ＝ 血浆某物质浓度(P)

(二)意义 血浆清除率是评价肾对某一物质排泄功能的一个重要指标。 由于尿生成是通过肾小球滤过、肾小管重吸收与分泌的过程完成的。因此，应用不同特性的测定工具药物(标记物)，就可推算出肾小球滤过率、肾血流量和肾小管的功能。

二 测定清除率的意义 （一）测定肾小球滤过率 菊粉 利用只能滤过，不被 重吸收和分泌的物质 滤液中的量=尿中排出量 滤液量F×P C 二 测定清除率的意义 （一）测定肾小球滤过率 利用只能滤过，不被 重吸收和分泌的物质 滤液中的量=尿中排出量 滤液量F×P U× V 滤液量F V P U × 125ml 菊粉 C F

（二）测定肾血流量 碘锐特 利用能滤过和分泌但不被重吸收的物质— 每分钟流过肾脏的碘锐特量=尿中排出量 每分钟进入肾脏的血浆量X ×P C U× V V P U × X C P 0.03mg/100ml，U 20 mg/100ml，V lml/min 20 mg/100ml ×1 lml/min 0.03mg/100ml 660ml/min

碘锐特 静脉血中该物质浓度= 0

（三）推测肾小管的功能 C GFR C < C > 肾小管可部分重吸收，或重吸收量>分泌量 肾小管能分泌的物质 肾小管全部重吸收，无分泌 不被肾小管重吸收和分泌的物质

第七节 尿液及其排放 (二)尿的理化性质 正常：1L～2Ll/d，平均1.5L 多尿：尿量长期保持在2.5L/d以上 第七节 尿液及其排放 一、尿 液 (一)尿量 正常：1L～2Ll/d，平均1.5L 多尿：尿量长期保持在2.5L/d以上 少尿：少于400mL/d 无尿：少于100mL/d (二)尿的理化性质 1.比重： 正常尿≈1.012～1.025 稀释尿＜1.003 浓缩尿＞1.025，可高达1.035 等渗尿≈1.007左右

3.颜色： 正常pH在5.0～7.0(呈弱酸性),最大变动范围为4.5～8.0。 尿的pH主要取决于食物的成分： 摄入富含蛋白质的食物尿呈酸性, 摄入富含水果、蔬菜的食物尿呈弱碱性。 3.颜色： 正常：新鲜尿液呈透明、淡黄色,其深浅程度与尿量呈反变关系(尿多色淡,尿少则色深),也常受药物影响,如服用痢特灵后尿色呈深黄色。

二、排尿反射 (一)膀胱内尿量与膀胱内压的关系 膀胱内尿量＜300ml时，膀胱内压基本保持稳定； 尿的生成是持续性的,但尿的排放是间断性的,膀胱的贮存和排尿反射的活动。 (一)膀胱内尿量与膀胱内压的关系 膀胱内尿量＜300ml时，膀胱内压基本保持稳定； 膀胱内尿量＞300～400ml时，膀胱内压急剧上升。 正常成人，当膀胱贮留尿液100～150ml→充盈感，150～250ml→尿意，350～450ml→不适感，700ml→胀痛感。

(二)排尿反射 膀胱内尿量↑→内压↑ 膀胱壁牵张感受器兴奋 脑桥、中脑和大脑皮层 骶髓初级排尿中枢 膀胱逼尿肌收缩 膀胱颈和内括约肌松驰 盆N 正反馈 脑桥、中脑和大脑皮层 骶髓初级排尿中枢 盆N 膀胱逼尿肌收缩 阴部N传出冲动↓ 盆N 膀胱颈和内括约肌松驰 阴部N 尿液进入尿道 盆N 盆N 尿道外括约肌松弛 阴部N 尿液排出体外

(三)几种排尿异常 1.遗尿:睡眠时不能控制排尿。 (对初级排尿中枢的控制能力较弱) 2.尿频:排尿次数过多者称为尿频。 (膀胱炎症或膀胱结石) 3.尿潴留:膀胱充满尿液而不能排出者称为尿潴留。 (损伤初级排尿中枢、尿路受阻造成) 4.尿失禁:主观意识不能控制排尿者称为尿失禁。 (初级排尿中枢与大脑皮层失去功能联系)。