质量提升、管理规范 ----从《标准》到实践 质量提升、管理规范 ----从《标准》到实践 季国忠

主 要 内 容 应 用 标 准 创 建 建 议 质 量 管 理 部 分 要 点

第一部分 江苏省三级综合医院评审标准 （2012年） -----第四章医疗质量安全管理与持续改进 第一部分 江苏省三级综合医院评审标准 （2012年） -----第四章医疗质量安全管理与持续改进

第一章至第六章各章节的条款分布（部） 章 节 条 款 核心条款（★） 第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章 医院服务 8 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 第五章 护理管理与质量持续改进 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 合计 67 342 636 48

卫生厅第一章至第六章各章节的条款 章 项目 基本要求 主要内容与评审点 核心条款 款 A B C 第一章 坚持医院公益性 33(31) 35(33) 102 35 4 第二章 医院服务 34(33) 39(38) 117 39 5 第三章 患者安全 25 26 78 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 164(163) 384(379) 1149 384 28(27) 第五章 护理管理与质量持续改进 30 54(53) 163 54 4(2) 第六章 医院管理 63(60) 113(107) 339 113 6 合计 349(342) 651(636) 1947 651 51(48)

核 心 标 准（重点） 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”!

医院评审标准 “以人为本、以病人为中心”的服务理念，体现在： 各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款 对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款 强调医院管理永恒主题—医疗质量和医疗安全 加大过程质量管理指标权重

标准条款的评价结果 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 优秀 良好 合格 不合格 完全达到 一般水平以上 一般水平 一般水平以下 有持续改进 且有成效 有监管 有结果 有机制 且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无

第一章至第六章获得通过的要求 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% 乙等 项目 类别 第一章至第六章标准条款 其中：核心条目 C级 或5分 B级 或7分 A级 或10分 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% ≥l0% 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进 九、重症医学管理与持续改进

十、感染性疾病管理与持续改进 十一、中医管理与持续改进 十二、康复治疗管理与持续改进 十三、疼痛治疗管理与持续改进 十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进

二十、医院感染管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十三、临床营养管理与持续改进 二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十七、病历（案）管理与持续改进

28条核心标准（★） 评价医院层面管理标准（8条）： 医疗技术管理：4.3.5.1；4.3.5.2； 住院诊疗管理与持续改进 4.5.7.4；4.5.7.5 手术质量管理与持续改进 ：4.6.8.2 ；4.6.8.3 病历（案）管理与持续改进：4.27.5.1；4.27.5.2

评价科室层面管理标准（20条） 麻醉管理与持续改进：4.7.5.1；4.7.5.2 急诊管理与持续改进：4.8.4.3 重症医学科管理与持续改进：4.9.1.1；4.9.1.2; 4.9.2.1 药事和药物使用管理与持续改进：4.15.5.1；4.15.5.2；4.15.5.3；4.15.5.4；4.15.6.1；4.15.6.2 输血管理与持续改进 4.19.4.3；4.19.5.1；4.19.5.2；4.19.5.4； 医院感染管理与持续改进：4.20.3.2；4.20.5.1；4.20.5.2；4.20.5.3

考核重点 考核方法 质量管理体系是否健全——质量、药事、院感等 是否有管理——诊疗技术、各类人员、服务环境 管理方式是否科学——信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性 管理是否有效果——局部、整体 考核方法 标准之间有重复，多个角度印证 从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性 部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性

4-1-1-2 职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能 各项指标符合要求： C 1、各职能部门履行本领域质量与安全管理职责 2、根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案 3、对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估 4、定期分析医疗质量评价工作的结果 5、有履行指导、检查、考核的工作记录 符合“C”，并： 1、有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能 B 2、有多部门质量管理协调机制 3、运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施 符合“B”，并： A 1、医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显 2、逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化

4-1-1-3 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务 各项指标符合要求： C 1、有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人 2、有科室质量与安全管理工作计划并实施 3、有科室质量与安全工作制度并落实 4、有科室质量与安全管理的各项工作记录 符合“C”，并： B 1、对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施 2、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析 3、能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进 符合“B”，并： A 1、科室质量与安全水平持续改进，成效明显

4-1-2-1 有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确 各项指标符合要求： C 1、院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作 2、各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等 3、各委员会有明确的职责与人员组成 4、有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会 符合“C”，并： 1、有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作 B 2、各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能 符合“B”，并： A 1、在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好 2、在质量与安全管理及持续改进中发挥作用

4-2-1-2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 1、有医疗质量关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)管理标准与措施 C 2、有重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等)的管理标准与措施 3、有职能部门监管 符合“C”，并： B 1、相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实 2、 职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施 符合“B”，并： A 1、持续改进有成效

4-2-4-1 有医疗风险管理方案 各项指标符合要求： C 1、有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容 2、 有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生 3、根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告 符合“C”，并： B 1、对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施 符合“B”，并： A 1、建立跨部门的协调与讨论机制 2、有信息化的医疗风险监控与预警系统

4-2-5-1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作 各项指标符合要求： C 1、医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育 2、医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具 符合“C”，并： B 1、医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明 符合“B”，并： A 1、对落实情况进行追踪与评价 2、医院管理工作有持续改进

4-4-1-1 有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制 各项指标符合要求： C 1、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责 2、有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实 3、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容 4、有指定的部门负责上述工作 符合“C”，并： B 1、医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制 符合“B”，并： A 1、临床路径开展工作覆盖率达到相关要求 2、综合医院至少开展40个病种,专科医院至少开展10个病种

4．5．2．1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 4．5．2．2根据病情，选择适宜的临床检查。 4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。 4．5．2．4规范使用与管理肠道外营养疗法。 4．5．2．5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 4．5．2．6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 4．5．2．7开展单病种过程质量管理。 4．5．2．8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。

1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 2．有缩短平均住院日的具体措施。 44．5．7．4 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★） 【Ｃ】 1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 2．有缩短平均住院日的具体措施。 （1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。 （2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。 3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。 【Ｂ】符合“C”，并 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。 【Ａ】符合“B”，并 平均住院日达到控制目标。

4．5．7．5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★） 【Ｃ】 1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 3．有主管部门监管。 【Ｂ】符合“C”，并： 主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。 【Ａ】符合“B”，并 根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。

4-8-1-1 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的要求 各项指标符合要求： C 1、急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南(试行)》和《医院感染管理办法》的相关要求 2、职能部门熟悉急诊科建设基本要求 符合“C”，并： B 1、急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率 符合“B”，并： A 1、医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求并不断改进

4-8-1-3 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求” 各项指标符合要求： C 1、急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录 2、急诊监护室固定医师与护理人员均经ICU专业培训，技能考核合格 3、有年度的培训计划并组织落实 符合“C”，并： B 1、 急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录 2、对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录 3、无毕业三年以下医护人员独立执业 符合“B”，并： A 1、职能部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划 2、有措施、有监管，不断提高急诊人员诊疗水平

4-8-4-2 对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位 各项指标符合要求： C 1、医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持 2、急诊服务体系中相关部门(包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等)责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治 3、有培训与教育，措施落实到位 4、职能部门管理人员知晓履职要求 5、急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求 符合“C”，并： B 1、 用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务 2、职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施 符合“B”，并： A 1、重点病种患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治，无推诿现象

4-8-6-2 医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录 各项指标符合要求： C 1、医院对急诊有明确的质量与安全指标 2、科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录 3、有相关工作统计指标： (1)接受急诊诊疗总例数与死亡例数 (2)进入急诊抢救室总人数与死亡例数 (3)急诊分诊与急诊就诊患者例数之比 (4)急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等)在“绿色通道”停留时间 (5)急诊高危患者收住院比例(％) (6)对急诊创伤患者实施“严重程度评估” 符合“C”，并： B 1、 科室能定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录 2、急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析 3、职能部门履行监管责任，对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施 符合“B”，并： A 1、急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放 性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血)在“绿色通道”平均停留时间小于60分钟 2、 经“严重程度评估”属严重创伤患者的比重逐年提高 3、本科／室／组能够开展全面质量管理活动，有定期的质量管理评价，持续改进急诊工作质量

重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求(★) 4-9-1-1 重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求(★) 各项指标符合要求： C 1、重症医学科布局流程合理，洁污区域分开，具备良好的通风条件，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本设备要求 2、信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递 符合“C”，并： B 1、重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个隔离间 2、有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态； 3、信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能 符合“B”，并： A 1、重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持

4-15-1-3 根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确 各项指标符合要求： C 1、药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格 2、各级药学专业技术人员职责明确 3、有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定 4、各级药学人员熟悉并履行本岗位职责 符合“C”，并： B 1、人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30％ 2、临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于5名 3、药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一 4、药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格 符合“B”，并： A 1、 药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8％ 2、落实人才梯队建设具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13％，教学医院应当不低于15％ 3、能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务

4-15-2-9 有药品召回管理制度 各项指标符合要求： C 1、有药品召回管理制度与处置流程 2、发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录 3、及时追回调剂错误的药品 4、有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程 符合“C”，并： B 1、对假、劣药品，及时查明原因，追究相关责任 2、对调剂错误，及时分析原因，有整改措施 符合“B”，并： A 1、有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析 2、及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全

4-15-5 医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制

4-15-5-1 抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施(★) 各项指标符合要求： C 1、药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确 2、召开抗菌药物管理小组会议≥4次／年 3、有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度 4、对医务人员进行抗菌药物合理应用培训 符合“C”，并： B 1、有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告 2、参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网 3、医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标 符合“B”，并： A 1、门诊患者抗菌药物使用率≤20％ 2、住院患者抗菌药物使用率≤60％ 3、抗菌药物使用强度控制在40DDD以下 4、有干预前后分析报告，体现改进效果

4-15-6-2 有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行(★) 各项指标符合要求： C 1、有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定 2、有本院的突发事件医疗救治药品目录 符合“C”，并： B 1、有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救 2、应急药品具有可及性和质量保证 符合“B”，并： A 1、有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案

4-26 其他特殊诊疗管理与持续改进 用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门

病历（案）管理与持续改进 4．27．1 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 4．27．1．1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。 4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。

4．27．3 加强安全管理，保护病案及信息的安全。 4．27．3．1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。

4．27．4 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 4．27．4．1有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。 4．27．4．2有病历质量控制与评价组织。

增加或修改部分(1) 4-3-6(-1-2-3-4-5-6)技术指标和要求 4-1-2-2各委员会定期召开会议，每年不少于4次，有记录 4-2-4-3对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥90％ 4-2-6-1每年至少2次开展形式多样的全员质量与安全教育和培训 4-4-1-1 综合医院至少开展临床路径40(60)个?病种,专科医院至少开展10个病种 4-5-2-2 有医院间检查互认制度并落实 4-5-2-8 对危重患者有生命救护小组,持续改进且有成效 4-5-3-2住院1周仍诊断不明的要及时组织会诊或病例讨论 4-3-6(-1-2-3-4-5-6)技术指标和要求

增加或修改部分(2) 4-9-1-2ICU人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求，抢救成功率≥85%,严格执行患者入、出重症监护病房标准 4-15-2-3药品库按规定设置有待验库（区）、退货库（区）、合格品库（区）等功能区域与处理流程 4-15-5-1抗菌药物使用强度控制在40DDD以下 4-17-6-6 病理报告需由副主任以上医师审签 4-17-6-6 石蜡切片诊断的准确率≥98% 4-22-1-3 应预留急诊专用的血液透析机 4-23-1-3 严格执行《食品安全法》，建立完善工作人员健康档案、食品原料档案 4-27-7-1按照江苏省《电子病历基本规范实施细则》要求

质量纵向评价 质量块状评价 一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 二十六、其他特殊诊疗管理与持 续改进 二十七、病历（案）管理与持续改进 质量块状评价 七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进 九、重症医学管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进 十一、中医管理与持续改进 十二、康复治疗管理与持续改进 十三、疼痛治疗管理与持续改进 十四、精神科疾病的管理与持续改进 十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十三、临床营养管理与持续改进 二十四、医用氧舱管理与持续改进 二十五、放射治疗管理与持续改进

第二部分 对应用标准、创建迎评的建议

一、正确理解评审的作用和意义 管理的标准化、规范化、科学化、精细化 明确医院的战略管理思路 依法规范各种医疗行为 提升科室及人员的应急能力 完善医院的质量管理体系 建立持续改进的工作模式 增强全员的服务意识 健全记录使管理有可追溯性(循证、寻证) 提高绩效评估水平

二、正确理解掌握新标准 要全面系统(前后)地学习、掌握及适应新标准 江苏省增加的内容 注意交叉、重复、重叠的内容等

标 准 体 现 全面质量管理（TQC） 全过程 全员参与：医护、行政、后勤保障 一切为患者着想， 一切以改进执行， 一切以预防为主， 一切以数据说话， 一切按PDCA循环！

标准评价 【C】指标…… 【B】符合“C”，并…… 【A】符合“B”，并…… 【B】= 【C】+督导、检查、总结、反馈、改进措施（过程）

调整完善相关管理委员会 医院质量与安全管理委员会 医疗质量与安全管理委员会 伦理委员会 药事管理与药物治疗学委员会 医院感染管理委员会 病案管理委员会 输血管理委员会 临床路径管理委员会等等

日常统计学评价指标(第七章) 一、医院运行基本监测指标 二、住院患者医疗质量与安全监测指标 三、单病种质量监测指标 四、重症医学（ICU）质量监测指标 五、合理用药监测指标 六、医院感染控制质量监测指标

科室质量监控指标 医院质量监测系统（HQMS）建设

三、重视以下科室或部门 急诊科、ICU、麻醉科、手术室、 介入科、放疗科、核医学科、内窥镜室 超声、高压氧 感染性疾病科、疼痛科 血液净化科（室） 供应室 营养科等等

临床科室 单病种质量控制 卫生部（单病种质量） 卫生部（临床路径病种） 重点病种？ 重点手术？

三个转变: 三个提高: 在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型； 在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理； 在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。 三个提高: 提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效； 提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理； 提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。

开展重点病种质量监控管理 建立医院与科室二级质量监控管理的机制，结构  过程 结果质量监控管理 急性心梗塞 心力衰竭 社区获得性肺炎（成人/儿童） 缺血性卒中/脑梗塞 髋、膝关节置换术 冠状动脉旁路移植术 围术期预防感染等

四、学习掌握及应用相关质量管理的理论知识和工具

职能部门和科室负责人重视 计划、落实、分析、汇总、考核 再改进-----再提高 闭环式管理 掌握质量管理的方法、手段并运用 管理工作的轨迹（可追溯）？

五、了解和适应新的评审方法 查阅资料、调查访谈、实地访视、抽查考核 个案追踪（Individual Tracer） 系统追踪（System Tracer） 评档C B(5分) A(5分) 综合评判+案例追踪+定点检查 评审期前、评审期、评审期后

评价步骤 自 评（书面评价） 现场评价（资料准备） 指标评价（医疗信息统计评价，平时及现场） 社会评价（第三方，平时及现场）

评价什么？怎么评价？ 结果？过程？ 结果加过程 重视：结构质量、过程质量、结果质量 提倡：过程性改进、 持续性改进、 预防性改进、 全员参与性改进

六、重视应知应会的内容 规章制度、岗位职责 重点核心制度和关键流程的管理 医疗事故防范措施、不良事件报告 各种预案 各种操作

依法执业要求必备的相关法律、法规和规章 医院及职能部门、业务科室应备有相应的法律、法规、规章文本，应该制定实施文件，并抓好贯彻落实。

准确理解评审相关的法律法规 法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标的基本依据 《传染病防治法 》 《执业医师法》 《输血法》 《侵权责任法》 《药品管理法 》 条例 医疗机构管理条例 医疗废物管理条例 护士条例 病原微生物实验室生物安全管理条例

准确理解评审相关的法律法规 法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标的基本依据 处方管理办法（试行） 医院感染管理办法 医院投诉管理办法（试行） 大型医用设备配置与使用管理办法 麻醉药品管理办法

七、评审标准对病案的要求 （一）病历的时间范围 评审前三年内的全部出院病历，以及评审期间在院的全部病历 （二）准备病历的方法 采取分组、分类、分项的方式

以下重点病历的质量 住院（>30天）和多次入院病历 费用高、药比高的病历 门诊病历 门诊处方 医学影像等医技报告 电子病历质量控制 新的病案首页 医疗技术项目病历 临床路径(CP)病历 单病种管理病历 疑难危重、重点手术病历 死亡(自动出院)、输血病历 在院（运行）病历 完整的（跨度大）多学科病例

仅供参考 祝好成绩！