加護病房病人之褥瘡及其相關因素： 一個描述型研究 加護病房病人之褥瘡及其相關因素： 一個描述型研究

Introduction Haalboom & Bakker (1992)評估在荷蘭平均有6-10%住院病人有褥瘡的問題，而且每年花在褥瘡的預防和治療估計有七億荷元。

褥瘡的產生和疼痛(pain)、憂鬱(depression)、功能和獨立性喪失(loss of function and independence )、感染機會的增加(increased incidence of infection)、敗血症(sepsis)、額外的外科處置(additional surgical procedures)等有關 而這些都導因於較長的住院天數(prolonged hospital stay) (Jiricka et al 1995)。

最常出現褥瘡的病人是(1)脊髓損傷的病人(2) 年老的病人(3)骨科手術的住院病人(4)加護病房的病人( Herman &Rothman 1989)，其中ICU的病人更是褥瘡的高危險群 Bergstrom et al (1987)指出40％的ICU病人會有褥瘡，在荷蘭Amsterdam大學附設醫院的盛行率調查發現43％ICU病人有褥瘡的問題(Gunning-Scheper et al 1993)，而在護理人力吃緊的ICU更高達50％的病人有褥瘡的問題(Barratt 1990)

褥瘡是時間(time)和壓力(pressure)再加上一些內在(intrinsic)與外在(extrinsic)的促進因子所造成的(Barratt 1990) Kosiak (1959)發現當壓力加諸於皮膚1-5天褥瘡就會產生，而其嚴重度決定於壓力的強度(force)及受壓時間長短(duration)。 因此要預防褥瘡的產生最重要的就是降低或消除這些造成因子，時間(time)和壓力(pressure)因素能藉著規則快速地翻身、較長時間交替翻身及使用特殊的減壓褥墊得到很有效改善。

對於造成褥瘡之內在與外在因子的影響性很難去評估，近30年來發展出許多測量造成褥瘡之內在與外在因子的工具(Gould 1986)，其中最為人所知的是Norton褥瘡危險評分表(the Norton pressure sore risk scale) (Norton et al 1962) 但這個評分表並不適用於ICU的病人，因為會過度預測(over-predict)ICU的病人發生褥瘡的危險性(Glavis & Barbour 1990)。

Barratt (1990)曾建議Waterlow褥瘡危險評分表(the Waterlow pressure sore risk scale)(WPSR scale) (Waterlow 1985)較適用於ICU的病人，因為它有加上一些ICU病人特有的危險因子，而到目前為止還沒有使用WPSR scale來評估ICU病人的研究出現過。 因此我們設計一個關於ICU病人的褥瘡問題研究，探討ICU病人之WPSR scale分數和褥瘡stage的相關性，以及護理人員對不同褥瘡stage所採取的預防措施。

Materials and Methods 研究者在一個外科ICU中每天早上8:00-10:00評估病人為期五個月 這個ICU分成短期(short-stay)和長期(long-stay)兩個部分：短期的有五床大部分是術後或外傷病人平均住院天數是4.5天；長期的有四床是一些嚴重感染需要使用呼吸器五天以上的病人平均住院天數是12.8天。

下列各項要做詳細紀錄： 使用修訂版WPSR scale (Waterlow 1985) (Table 1)評估 褥瘡的危險因子。 預防褥瘡的護理措施次數；例如病人的翻身次 數及挪下床坐椅子的次數 使用褥墊的種類 在薦部(sacral area)或臀部(buttocks)褥瘡的期別 (stage)，分期標準是依據荷蘭國家壓力性潰瘍 專門小組( the National Pressure Ulcers Advisory Panel in the Netherlands) (Haalboom & Bakker 1992) (Table 2)

Table 1 The WPSR scale(適用於ICU之修訂版)

Table 2 褥瘡staging

在此我們特別說明WPSR sale中的五項危險因子，是爲了 確保在整個研究過程中有同一標準： Incontinence(失禁) ︰是24小時內床上有糞便大於等於 兩次以上 Mobility(活動性) ︰都是5分因為ICU病人大部分時間在 床上 Tissue Malnutrition(組織營養不良) ︰心衰竭病人在使 用catecholamine類藥物時有計分 Neurological Deficit(神經疾患) ︰癱瘓(paraplegia)有使 用pancuronium bromide或vencuronium bromide藥物者 有計分，當患者因腿部骨折而臥床者也有計分 Major Surgery(重大手術) ︰發生時間必須是在24小時 內才有計分

統計分析 使用Pearson Product-moment相關係數分析每個測量的因子和褥瘡stage的相關性 測量因子間的差異是以Student t-test分析兩獨立的組別，顯著意義設定以P < 0.05。

Results 在為期18週的研究中所有ICU內包括短期(short-stay)和長期(long-stay)的病人都記錄完全，所有130個病人中總共評估583次，平均每個病人4.5次，每兩天評估一次所以住超過兩天者會評估一次以上。

Table 3 列出短期與長期兩組的基本資料

Figure 1是表示五個月研究期間兩單位各週的褥瘡盛行率

Table 4 表示各褥瘡stage出現的時間 及其相對應時間的平均WPSR score

在短期這組有13.6％(43病人日)褥瘡stage≧2， 而長期這組是42.1％(112病人日)。 兩組在WPSR score和褥瘡stage間有顯著相關 (short-stay: r = 0.15; long-stay: r = 0.43)。 在短期這組內的WPSR score和褥瘡stage並沒有統計顯著的關連，只有第0期和第3期的WPSR score有顯著意義(P < 0.001)，値得注意的是觀察到第2期和第4期的情況較少。 在長期這組內WPSR score和褥瘡stage除了第2期以外 (只觀察到2個)都有顯著的差異。

Figure 2是表示各種預防褥瘡的護理措施與頻次 和褥瘡stage的關係

Table 5 表示各種預防褥瘡的護理措施與頻次 和褥瘡stage有統計上顯著意義的情形

在褥瘡stage和每2-3小時翻身有顯著的負相關(r = - 0.30)，在褥瘡stage和交替換側有正相關(r = 0.28)。

Discussion 評估ICU病人褥瘡的發生是一種盛行率研究(prevalence study) (Deatey 1993) 盛行率可以定義為某一族群在某一時間點(點盛行率point prevalence)或某段時內(期間盛行率period prevalence)的病患個案數(Farmer & Miller 1991)。

目前關於ICU病人褥瘡盛行率的了解很少，點盛行率對ICU病人褥瘡的研究不是一個適當的方法，因為ICU病床數少(8-15床)而且它是一個暫時性單位，在某一時間點有褥瘡問題病人的百分比並無法反映出整體的狀況，因為每天病人進進出出有褥瘡病人的百分比也每天不同。

在本研究的結果顯示(Fig.1)每個星期褥瘡病人百分比差異性很大，爲了更準確的表示褥瘡的發生狀況，最好是以頻次點發生率(frequent point prevalence)研究，或是一段較長期間的期間發生率(period prevalence)研究。

在短期這組的病人褥瘡 > grade 1的盛行率比長期這組低，短期這組盛行率13 在短期這組的病人褥瘡 > grade 1的盛行率比長期這組低，短期這組盛行率13.6％是指≧ stage 2的百分比，可能的影響因素是這組病人平均只住4.5天就轉到病房了而長期這組的盛行率42.1％病人平均住12.8天， 這個結果顯示病人住ICU越久發生褥瘡的危險性越大。

到目前為止相對於Norton褥瘡危險評分表(the Norton pressure sore risk scale)而言，以WPSR評分表來評估褥瘡的危險性的研究是很少的 Hamilton (1992)有三個研究但都不是針對ICU病人，這些研究顯示整體而言WPSR scale是比Norton scale對褥瘡危險性預測有較高的敏感性(Hamilton 1992 ) 但到目前為止還沒有以WPSR scale來評估ICU病人的敏感性與專一性的標準。

就我們所知目前並沒有任何研究將褥瘡預防措施次數與型態應用在褥瘡危險評分表上，這點相當重要，因為褥瘡預防措施和褥瘡的產生有相關性，因此也會影響褥瘡危險評分表使用的準確性(Dealey 1991)。

褥瘡的產生開始是一些身體特殊區域組織內肉眼無法見到的變化過程，ICU的護理人員每天使用WPSR scale監測一些內在和外在的因子，可以幫忙找出可能發生褥瘡的高危險病人。

整體而言，本研究結果確認一個藍圖，關於每天記錄褥瘡的stage，以WPSR scale每天檢測褥瘡產生的危險性，每天紀錄護理人員褥瘡預防措施的種類和次數，及以WPSR scale用在規劃護理人員褥瘡預防措施的頻次。 以此為基礎有關WPSR scale更進一步的研究是指日可待的。