经导管心脏瓣膜治疗 现状与展望 贵州省人民医院 贵州省心血管病医院 张陈匀

心 脏 瓣 膜 病 概 述 概念： 指心瓣膜由于先天发育异常或后天性疾病所导致的器质性 瓣膜病变及瓣膜功能异常。 病因：心脏瓣膜病是由于炎症（风湿、SBE、感染 等）、粘液样变性、 退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤、AS、梅毒、 钙化、发育异常等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能 或结构异常，导致瓣口狭窄和/或关闭不全。

2014 – AHA / ACC 心脏瓣膜病管理指南推荐要点 一、早期干预，关注瓣膜病全程 指南反映了专项疾病早期干预的趋势，“与其讨论瓣膜病终末期的治疗（就像心衰终末期），不如去了解更多关于瓣膜病发展的信息，并进行全程干预，以期更好地预防和治疗并发症 ”。

二、瓣膜病分期与风险评估 瓣膜病的分期： 包括风险期、进展期、无症状严重期和有症状严重期4期。 指南还推荐了危险评分系统。 过去所依赖胸外科医师学会（STS）的评分不适合非外科手术治疗 患者的风险评估，包括微创经导管瓣膜置换术。该评分在STS评分 基础上增加了3个要素：体弱、主要器官损害术后未改善和操作相 关障碍。这意味着没有一个简单的风险评分可供医生使用，单纯的 数字不会告诉我们一切。我们强调个体化的评估和决策。

2014AHA/ACC新指南和2012欧洲指南的共同之处包括：无法 三、欧美指南的异同 2014AHA/ACC新指南和2012欧洲指南的共同之处包括：无法 接受手术的高危主动脉狭窄患者，经导管主动脉瓣置换（TAVI） 为Ⅰb级推荐；能手术但手术高危患者，TAVI是一个合理的替代 方法（reasonable alternative）。两部指南均不推荐手术较低风 险的患者使用TAVI。

新指南强调群策群力，推荐组建心脏瓣膜病中心 （1） 以前瓣膜病只能通过外科行瓣膜置换手术治疗，而现在不能耐受 外科手术或是恐惧手术的患者可以经导管置入人工主动脉瓣膜，这就要求 术前由介入医师、心血管影像医师、心血管外科医师、麻醉医师、心脏超 生医师及护士等人员组成的团队，术前充分的对瓣膜病变进行评估，选择 最优的干预方式（外科手术修补 / 置换 / 介入手术）。 随着TAVI的发展，越来越多的主动脉瓣狭窄可以通过介入治疗，这就 需要一个心脏中心来共同完成对患者瓣膜病变的诊断，评估，干预治疗及 术后管理，期间许多工作需要由心内、心外科协同完成，此时更加突显建 立心脏瓣膜团队的重要性。

（2）动态分期，了解瓣膜病进展并进行不同时期的干预 新版指南依据瓣膜血流动力学改变及其结局和相关症状，瓣膜的 形态改变对心脏瓣膜病进行分期，不同分期采取不同的治疗方式。 指南将瓣膜疾病分为四期 A — 危险期 ：具有发生瓣膜病危险因素的患者； B — 进展期：有进展性瓣膜病的患者（无症状轻至中度瓣膜病变）； C — 无症状重度病变期： C1期：左、右心室代偿期；C2期：左、右心室失代偿期； D — 有症状重度病变期：有瓣膜病症状的患者。

（3） 考虑到心脏瓣膜病转归，疾病的评估，降低并发症及死亡率，改进瓣膜治疗的干预方式的情况下，尽早干预病变，以期使患者受益最大化。干预时机应综合考虑干预的风险和对手术耐受性。

（4）二尖瓣反流（MR） 新指南对MR进行再定义，原发性MR指瓣膜形态结构的病理学改变（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌），重度慢性原发性MR的介入指征仍依据症状、左室功能障碍（EF≤60％和/或LV≥40mm）。继发性MR主要继发于左心室功能异常。重度的MR可以考虑介入治疗（IIa级），而中度MR则不考虑（IIb级）。外科手术治疗主要限制在心衰症状加重，药物治疗后症状持续不缓解的重度患者（心功能NYHA分级Ⅲ-Ⅳ）（IIb级）。

在中度手术风险的患者，手术仍然是“金标准”，指导我们获取经导管瓣膜置换术的长期获益数据，而目前我们还不清楚其长期耐受性。去年获得FDA批准的经导管植入装置MitraClip，也在第一时间被纳入新指南。2012年欧洲指南也推荐了MitraClip。

（5）不同时期 AS 患者手术治疗推荐方案 外科主动脉瓣置换手术仍是中低危手术风险患者的首选（I 级），有外科主动脉瓣置换指征但有手术禁忌的患者，指南推荐 TAVI （I 级）。具有外科手术高风险的患者，TAVI可用于替代外科主动 脉瓣置换（IIa级）。有症状的重度AS患者的外科手术或TAVI 术 治疗。在治疗过程中需要心脏瓣膜团队的成员协作，提供最佳的 技术支持。

随着经济发展和人口老龄化，老年型钙化性主动脉瓣疾病（CAVD）的发病率呈现上升趋势，成为仅次于冠心病和高血压 的心血管疾病。 我国一项回顾性非随机研究分析提示50岁以上 的中老年患者主动脉瓣钙化 (AVC) 发病率达49.38％。随着人口 的老龄化，钙化性主动脉瓣狭窄（CAS）的发病率增加，即将成 为我国瓣膜病的首要病因。

众所周知，PARTNER是TAVI第一个前瞻性的头对头随机对照研究，具有里程碑式的意义，分为A和B两组队列。结果显示术后30天及1年的全因死亡率无明显差异，两组在减轻症状和提高心功能上的疗效类似。2年随访研究显示：TAVI在改善症状、瓣膜血流动力学及降低死亡率方面与外科手术相比无明显差异。因此，对于外科手术高危患者，TAVI可作为外科手术的替代治疗。 同时，针对不适合外科手术的严重主动脉瓣狭窄患者，TAVI与内科药物保守治疗的差异比较。2年随访发现，TAVI可以降低死亡率和住院治疗，同时减轻了症状并改善瓣膜的血流动力学。

主动脉瓣狭窄（AS）的有效治疗方式曾经只有采取外科主动 脉瓣置换术，由于常规外科手术风险高，创伤大，需要体外循环， 而且大部分患者因年龄，左室功能及其他并发症而不得不放弃手术 治疗。2002 年 法国 Criber 授首次报道采用介入方法经导管置入人 工主动脉瓣膜（TAVI ）的新技术。为不能行外科换瓣手术的严重 AS 患者的带来了新的治疗方式。此后十几年来，经验的累积和器 械的改良，不断推进TAVI技术的发展，目前在近40个国家的 500 多个心脏中心相继开展，目前已完成 90000 例。

国内经导管主动脉瓣置入术的现状 自2010年10月复旦大学大学附属中山医院葛均波教授成功完成国内首例TAVI 以来，北京阜外心血管病医院、中国人民解放军总医院、第二军医大学附属长海医 院、浙江大学附属第二医院和华西医科大学等相继开展了该项技术。由于CoreValve 和 Edwards SAPIEN（XT）瓣膜均未获准在国内上市，各中心完成 TAVI 所使用的 瓣膜多由各医院划拨专项经费进行资助。此现状极大地限制了 TAVI 在国内的发展。 　　 值得一提的是，在 “十二 • 五” 国家科技支撑计划项目的支持下，由阜外医院高 润霖院士牵头的 国产 Venus Medtech 经导管主动脉瓣膜（杭州启明医疗器械有限 公司生产）已于2012年9月正式进入了临床试验阶段。目前该试验进展顺利，有望 促进TAVI在我国的快速与健康发展，并加速TAVI人工瓣膜的国产化进程，解决制约 这一技术在我国发展的瓶颈问题。 

二尖瓣狭窄球囊扩张术

概 念 经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）是利用球囊扩张的机械力量使粘连的二尖瓣叶交界处分离，以缓解瓣口狭窄程度。 概 念 经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）是利用球囊扩张的机械力量使粘连的二尖瓣叶交界处分离，以缓解瓣口狭窄程度。 治疗的关键: 解除二尖瓣狭窄 降低跨瓣压力阶差

手 术 分 类 根据所用扩张器械的不同可分为： 目前临床普遍应用的是“Inoue 球囊法” Inoue球囊法（乳胶球囊）； 聚乙烯单/双球囊法； 机械扩张器法。 目前临床普遍应用的是“Inoue 球囊法”

病例的选择 对于拟行PMBV的患者，术前要谨慎评估，最常用的方法就是超声评分。1988年Wilkins等提出一种基于二维心脏彩超下瓣膜特征的评分系统，瓣膜活动度、瓣叶厚度、瓣膜钙化、瓣下结构病变（1-4分），16分为（最差）满分。 一般认为 8分以下者PMBV术后短、远期结果满意，12分 以上不建议行PMBV治疗。但Wilkins评分对瓣膜下结构 和联合部钙化的评估不足，而这两者影响治疗的成功率。

对于患有 MS的孕妇，指南中提出持续呼吸困难或肺动脉高压经药物治疗无缓解的，可考虑妊娠20周后在腹部、盆部有效防护下行PMVB治疗，临床发现术后临床症状缓解明显，对孕妇、胎儿影响较小。两大指南中左心房血栓、二尖瓣关闭不全（≥3/4级）都不建议行PMBV治疗。

发现左心房血栓者，先予华法林有效抗凝治疗2 - 6月， 经食管心脏彩超复查血栓消失后再考虑行PMBV治疗。 此外，ESC指南中还将严重或前后联合部钙化、无联合部 融合、合并严重的主动脉瓣或三尖瓣疾病、合并冠心病需 旁路移植手术者也列为PMBV治疗的禁忌证。

PMBV成功的标准 一般认为成功的标准：术后二尖瓣口面积≥1.5cm2，左房压力﹤18mmHg，而没有严重并发症（二尖瓣关闭不全≤2/4级，心包压塞等）。成功与否关系到患者的即时结果和远期预后。目前PMBV即时成功率70%-90%，国内报道高达95%以上，其影响因素是多方面的，除医疗技术外，瓣膜结构是重要因素，其他如年龄、既往分离术史、左房前后径、术前二尖瓣反流、心房颤动等也被认为是独立的影响因素。

PMBV术并发症 体循环栓塞，房间隔损伤及其所致的房水平分流，心律失常，急性 肺水肿（球囊堵塞二尖瓣口太久引起）、急性心肌梗死、低心排综 心脏穿孔和（或）急性心包填塞，急性二尖瓣关闭不全（反流）， 体循环栓塞，房间隔损伤及其所致的房水平分流，心律失常，急性 肺水肿（球囊堵塞二尖瓣口太久引起）、急性心肌梗死、低心排综 合征，感染性心内膜炎、股动静脉损伤等。

PMBV术禁忌证 ⑴有风湿活动的患者； ⑵左房内新鲜血栓或半年内有体循环栓塞史者； ⑶瓣膜及瓣下条件极差，二尖瓣有明显钙化，Wilkins 超声评分12分以上； ⑷合并中度以上的二尖瓣关闭不全及主动脉瓣病变； ⑸有未控制的感染性心内膜炎及合并其他部位感染者。

PMBV术后长期预后及其影响因素 术后长期预后与两大因素有关：一是 术前特征（年龄、NYHA分级、 心脏节律、超声评分）；二是 术后指标（术后二尖瓣面积、二尖瓣反流）。有研究认为瓣膜条件更多影响即时结果，而对长期预后并没有显著影响 意义。术后即时结果不佳的患者往往短时间内就要接受外科手术，而即时 结果满意的患者晚期功能恶化是渐进性的。 已有的研究中，PMBV术后3-7年无事件（无死亡、二次介入或瓣膜置换）生存率为50-65%，瓣膜条件好的可达 80 - 90%，90%的患者可保持心功1-2级，更长期的随访中，10年无事件生存率为61%-79%，15年43%，瓣膜条件好的则分别可达88%和60%。

术后瓣膜再狭窄（二尖瓣面积≤1.5cm2，或较术后减少50%以上） 是PMBV成功后远期功能恶化的主要原因，与联合部再融合和 瓣膜下结构增厚 / 退行性改变有关，多于术后5年开始出现进行性恶 化，发生率与术前瓣膜结构、术后二尖瓣面积和随访时间有关。 术后再狭窄如有相应症状一般推荐外科瓣膜置换手术，如果瓣 膜评分较低（WIilkins分值＜7），考虑为联合部再融合，可再行PM BV治疗，即时成功率可达90%以上，长期预后可能不及初次PMBV 的患者，但8年生存率可达88.2，10年无事件生存率可达54%，且并发症少。

心脏瓣膜病 介 入 治 疗 的 热 点

随着经济社会的发展和人口的老龄化，瓣膜性心脏病如：主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全等的发病率明显增加。外科手术治疗仍是重度瓣膜病变的首选治疗手段，但是对于高龄、合并多器官疾病、曾经有开胸手术史以及心功能较差的患者，EuroSCORE和/或STS评分高，外科手术死亡率很高，甚至部分患者手术禁忌。近年来，经导管瓣膜置入/修复术逐渐成熟并广泛应用，尤其是“经导管主动脉瓣置入术（TAVI）” 和“经导管二尖瓣夹合术（MitraClip）” 得到了欧洲和美国瓣膜病治疗指南的推荐。国内已有部分医院开始尝试心脏瓣膜病的介入治疗工作，但尚处于起步阶段。

引起人们的关注，由于结构的原因，二尖瓣任一结构（瓣叶、 一、经导管二尖瓣修复术 近年来经导管微创介入治疗二尖瓣反流（MR）越来越 引起人们的关注，由于结构的原因，二尖瓣任一结构（瓣叶、 乳头肌、腱索、瓣环）的病变都会导致MR。经导管二尖瓣修复术采用的技术理念类似于外科手术治疗，如：“缘对缘” 二尖瓣修复技术和瓣环成形术等 数种新技术。 缘对缘瓣膜修复术（MitraClip） 目前全球已完成了超过10000例MitraClip术。

MitraClip术是基于1992年Otavio ALFIERI发明的 “缘对缘”缝合技术，2003年首次进行了动物实验，2008年9月开始应用于临床。多中心随机临床试验 EVEREST II 研究比较了MitraClip和外科手术的有效性和安全性，发现MitraClip 治疗可减轻77％的患者MR，成功植入率为99.6％。随访发现，MitraClip能显著改善MR和NYHA功能，仅6.3％的患者需要手术，表明MitraClip对手术高危的高龄患者而言是安全有效的。

二、经导管主动脉瓣置入术 （ Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI ）

该技术经过10余年的迅速发展，现已日趋成熟，成为不适合进行外科手术 AS患者有效的替代治疗方案。鉴于我国庞大的人口基数和日益加剧的人口 自2002年 Cribier 等完成全球首例经导管主动脉瓣置入术（ TAVI）以来， 该技术经过10余年的迅速发展，现已日趋成熟，成为不适合进行外科手术 AS患者有效的替代治疗方案。鉴于我国庞大的人口基数和日益加剧的人口 老龄化趋势，该技术在我国有着广阔的应用前景。然而与欧美地区迅猛的 发展态势相比，国内TAVI的发展明显滞后，且实际开展面临一些特殊困难，目前尚处于探索阶段。不过在国内几个大的心脏中心的共同努力下，现已 取得初步的经验。 

主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis，AS）是最常见的心脏瓣膜病 外科主动脉瓣置换术（SAVR）由于能够显著改善症状及延长生存期， 一直是标准治疗手段，但临床上30％以上的患者因存在手术禁忌症、 高龄、左心室功能差、合并多种其他疾患等因素，不适合进行SAVR。 

二、 经导管主动脉瓣置入术（ TAVI ） （1）重度主动脉瓣狭窄的中低危患者人群 1.1 循证学依据不断积累 1.2 适应证进一步拓展 （1）重度主动脉瓣狭窄的中低危患者人群 （2）二叶式主动脉瓣 （3）主动脉瓣关闭不全 1.3 新型瓣膜不断呈现 除了Medtronic 和 Edwards Lifesciences 外，还有其他许多公司（包括 Sadra-Lotus、Inovare、Acurate valve等） 数十个新型瓣膜正在研制当中。 新一代的人工瓣膜着眼于减少瓣周漏、传输系统导致血管损伤、 心脏起搏 器植入和中风 等并发症，克服不可回收 等 缺点。

器械（植入瓣膜）种类 Edwards球囊扩张(协助)瓣膜； CoreValve自扩张(自膨体)瓣膜； 国外正在研究的其他系统； 国产系统已经进入临床研究。

经导管主动脉瓣器材比较 公司 EOA Edwards/PVT 22-24 F 1.7 Core Valve 21 F Sadra Lotus 释放鞘 瓣膜材料 EOA 套袖材料 Edwards/PVT 22-24 F 马心包 1.7 不锈钢 Core Valve 21 F 心包 镍钛诺 Sadra Lotus Heart Leaflet 15 F >1.7 Direct Flow 18-24 F 聚合物 AorTx >18 F 钛

途径一：经股动脉--TAVI

途径二：经心尖--TAVI

途径二：经心尖--TAVI

途径二：经心尖--TAVI

TAVI-临床适应症 2012年美国心脏病学会及美国胸外科协会 重度主动脉瓣狭窄； 主动脉瓣口≤ 0.8cm2 ； 主动脉跨瓣压差≥40mmHg ； 瓣口血流速度≥ 4.0m/s； 有心血管病症状，NYHA分级2级以上； 2 名外科专家认为不能耐受外科手术或存在手术禁忌证 （ EuroScore > 20 / STS > 10 ）； 解剖学指标在特定范围内（18-25mm）。

TAVI-- 疗效及相关因素 心功能改善； 生活质量提高； 不能手术患者，与药物治疗比较，减轻患者 全因死亡率； AVR--高危外科手术患者，TAVI 创伤小，康复快。

TAVI -- 并发症 冠状动脉血流受阻，急性心肌梗死 < 1%； 二尖瓣功能障碍； 传导功能（AVB）影响 ； Meta-Analysis: 11 210 TAVI patients 17% 需行起搏器（ 2%-51%) 与局部解剖结构有关: 主动脉瓣周反流; 瓣膜移位; 瓣内反流。 [1]Vahanian A,et al.Eur Heart J.2008 [2]Siontis GC. Predictors of Permanent Pacemaker Implantation in Patients With Severe Aortic Stenosis Undergoing TAVR: A Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 15;64(2):129-40

总 结 TAVI是AVR高危患者的另一解剖性治疗选择； 器材及临床应用技术有待进一步改善提高； TAVI病例选择：对高危患者整体有益， 总 结 TAVI是AVR高危患者的另一解剖性治疗选择； 器材及临床应用技术有待进一步改善提高； TAVI病例选择：对高危患者整体有益， 对于外科主动瓣置换的中等高危患者 ？

Thanks 2014 . 8 贵州 铜仁