抑 郁 障 碍 北京大学精神卫生研究所 王向群

抑郁障碍的分类 1．躯体性抑郁：器质性、躯体疾病继发、药源性 2．内源性抑郁：躁郁症、心境恶劣、精神分裂症、更年期 3．心因性抑郁：反应性、人格障碍

抑郁障碍的临床表现 持久的情绪低落，“心情低落，总是心情不舒畅，苦闷悲观的思想驱之不去”。

抑郁症的临床表现 核心症状 心理学伴随症状 躯体伴随症状

抑郁症的临床表现(1) 核心症状 情绪低落 兴趣减退、享乐不能 精力不足、过度疲乏 此处的核心症状来自ICD-10的定义。 有的研究者认为精力不足、疲乏属于躯体症状。但尽管如此，精力不足仍然是抑郁症的重要症状。 有研究者将抑郁症症状分为情绪症状、认知扭曲症状以及躯体症状。 其中情绪症状中除上述症状外也包括焦虑等症状。 此处将焦虑与失眠归为一类，而将精力不足、早醒、疲乏归为另一类。 认知扭曲是指抑郁症病人总用灰色眼镜看世界。此理论主要用于认知心理治疗。 参见：刘平：情感障碍.沈渔村主编. 《精神病学》.第四版.

抑郁症的临床表现(2) 心理学伴随症状 焦虑 自我评价过低、自责，或有内疚感 精神病性症状、认知扭曲，一般与抑郁心境 相吻合 认知功能下降，联想困难或思考能力下降 反复出现消极观念，或有自杀、自伤行为 精神运动性症状（激越或迟滞） 自知力不完整 此处的核心症状来自ICD-10的定义。 有的研究者认为精力不足、疲乏属于躯体症状。但尽管如此，精力不足仍然是抑郁症的重要症状。 有研究者将抑郁症症状分为情绪症状、认知扭曲症状以及躯体症状。 其中情绪症状中除上述症状外也包括焦虑等症状。 此处将焦虑与失眠归为一类，而将精力不足、早醒、疲乏归为另一类。 认知扭曲是指抑郁症病人总用灰色眼镜看世界。此理论主要用于认知心理治疗。 参见：刘平：情感障碍.沈渔村主编. 《精神病学》.第四版.

抑郁症的临床表现(3) 躯体伴随症状 疼痛：经常而持续的疼痛，如头痛、背痛、腹痛、肌痛等，不能完全用生理过程或躯体障碍加以解释 睡眠紊乱：如失眠、早醒、睡眠过多或节律紊乱 食欲紊乱：厌食或贪食，伴体重明显减轻或升高 性欲减退或快感缺失 非特异性躯体症状：其它不能完全用生理原因加以解释的躯体症状，常见的有消化道症状、心血管症状、神经系统症状等 此处的核心症状来自ICD-10的定义。 有的研究者认为精力不足、疲乏属于躯体症状。但尽管如此，精力不足仍然是抑郁症的重要症状。 有研究者将抑郁症症状分为情绪症状、认知扭曲症状以及躯体症状。 其中情绪症状中除上述症状外也包括焦虑等症状。 此处将焦虑与失眠归为一类，而将精力不足、早醒、疲乏归为另一类。 认知扭曲是指抑郁症病人总用灰色眼镜看世界。此理论主要用于认知心理治疗。 参见：刘平：情感障碍.沈渔村主编. 《精神病学》.第四版.

抑郁障碍的临床表现 概括为： 没有乐趣 没有希望 没有办法 没有精力 没有意义 没有用处 基本症状----丧失

疲乏的常见主诉 对启动和从事任何活动均感到动力不足，或兴致缺乏 常感倦怠和精力不足，因此无法胜任日常工作 注意集中困难，理解能力下降，思考能力减退 判断和决策能力下降 较以往沉默少语，或主动回避社交活动 尽管睡眠时间未减少，但醒后仍缺乏清醒感和新鲜感

抑郁症症状谱 疲乏 无动力 焦虑 35% 34% 31% 35%的患者主要表现为精神状态差，疲乏，和精力缺乏 34％的患者表现为中等程度的疲乏，精力缺乏，以及过度担忧，易受打击 31％的患者主要表现为焦虑 以上的三种图示，是采用不同的方式来说明抑郁与躯体症状以及动力缺乏与焦虑之间的关系。 Adelphi Neurosis Market Research Study, 1997. A. Gupta 2000 (n=1590).

最常见的抑郁症症状 DEPRES II 研究(病例数1884例) 1. 抑郁/悲伤/精神状态差 76% 1. 抑郁/悲伤/精神状态差 76% 2. 疲乏/精力不足/无精打采 73% 3. 易醒/睡眠较正常为少 63% 4. 情绪不稳/经常哭泣/想哭泣 59% 5. 焦虑/神经质/恐惧 57% First pan-European patient survey, conducted in 6 European countries: Belgium, France, Germany, the Netherlands, Spain, and the UK. Tylee A, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1999;14(3):139-151.

抑郁发作诊断标准 一、症状标准：以心境低落为主，并至少有下列 4项： 1.兴趣丧失、无愉快感； 2.精力减退或疲乏感； 3.精神运动性迟滞或激越； 4.自我评价过低、自责，或有内疚感； 5.联想困难或自觉思考能力下降； 6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； 7.睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多； 8.食欲降低或体重明显减轻； 9.性欲减退。

抑郁发作诊断标准 二、严重标准：社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。

抑郁发作诊断标准 三、病程标准： 1.符合症状标准和严重标准至少已持续 2周。 2.可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少 2周。

抑郁发作诊断标准 四、排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。 说明： 本抑郁发作标准仅适用于 单次发作的诊断。

恶劣心境 世界范围内恶劣心境患者至少占总人口的3%。 该病是抑郁障碍的一种亚型，可严重影响功能。

恶劣心境 病人常因郁闷、嗜睡、自疑、不适、缺乏快乐等组成的波动性症状而就诊。 他们通常努力工作，但并不喜欢自己的职业。 如已结婚，他们则常被既不能和解也不能离异而致痛苦和不美满的婚姻所束缚。 对他们而言，生存是个负担：他们对任何事情均不满意，抱怨每一件事情，常常沉思于生存的无意义性。

恶劣心境 恶劣心境的常见症状 （N=512门诊患者） 精力不足 96% 注意力不集中 88% 缺乏自信 80% 睡眠障碍 77% 精力不足 96% 注意力不集中 88% 缺乏自信 80% 睡眠障碍 77% 食欲障碍 69% 绝望 42%

恶劣心境诊断标准 一、症状标准：持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。 二、严重标准：社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。 三、病程标准：符合症状标准和严重标准至少已 2年，在这 2年中，很少有持续2 个月的心境正常间歇期。

恶劣心境诊断标准 四、排除标准： 1.心境变化并非躯体病（如甲状腺机能亢进症），或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其它精神病性障碍的附加症状。 2.排除各型抑郁（包括慢性抑郁或环性情感障碍），一旦符合相应的其它类型情感障碍标准，则应作出相应的其它类型诊断。

心境/抑郁与单胺介质关系的假设 5-HT NE DA 焦虑 易激惹 警觉 冲动 认知功能 心境 情绪 性 食欲 攻击 动机 快感 欲望 Adapted from D. Healy and T. McMonagle, J. Psychopharmacology 11(s4):S25-S31, 1997. Since fluoxetine affects multiple monoamine domains, it may have an additive effect.

百优解激活内在动力的理论基础 百优解阻断5HT2C受体，阻断GABA的释放，进而阻断了GABA系统对NE、DA释放的抑制作用，提高脑中单胺类神经介质的浓度 百优解具有较弱的镇静作用，不会由于副作用而导致精力不足和动力低下

重性抑郁症的治疗 抗抑郁药物治疗 情感稳定剂的使用 抗精神病药物的使用 电休克治疗 疗程问题

双相情感障碍的治疗 躁狂的治疗 情感稳定剂＋非经典抗精神病药物 抑郁的治疗 情感稳定剂 情感稳定剂＋抗抑郁药物，最好不 用三环类抗抑郁药物，可考虑使用SSRIs 情感稳定剂＋抗抑郁药物＋非经典抗精神病药物

恶劣心境的治疗 抗抑郁药物治疗 SSRIs药物问世以来，避免了严重的药物副作用，实践表明这类疾病对药物治疗反应良好，从而使大量病人受益； 合并心理治疗可能有助于此类病人； 需要较为详细的解释工作 对合并的躯体症状应当作适当检查，排除躯体疾病；对共患疾病应当坚持治疗，同时使用抗抑郁药物治疗时应注意药物相互作用问题； 分清症状和药物副作用，避免不合时宜地停药减药贻误治疗.

抗抑郁治疗若干共识 药物治疗是抑郁症治疗的主流方法 75-85%的患者治疗有效 治疗可使患者恢复病前水平 充分的疗效可能需到治疗1-2月后 充分时间的治疗可预防症状的复发 治疗愈早，效果愈好

抗抑郁药物治疗 基本原则 诊断必须正确 具体情况，具体对待（如根据症状、年龄、躯体状况、病程和依从性等） 剂量必须逐步增加，以提高依从性 首选单一药物治疗，如果无效，换药并可考虑合并治疗

药物治疗 提倡 治疗医师应该尽可能与病人共同讨论决定首选什么药物、次选什么药物 病人与其家属有知情权 合并心理治疗可提高疗效

如何选择抗抑郁药 STEPS原则 Safety 安全性 Tolerability 耐受性 Efficacy 疗效 Payment 经济 Simplicity 简单

急性期治疗 达到临床治愈 建议 足够疗程 足够剂量

巩固／维持期治疗 预防复燃与复发 建议 首次发作: 6-8 月 第二次发作: 3-5 年 2次以上发作: 长期治疗

抑郁症的病程 ?治愈 康复 抑郁 正常心境 100%? 复燃 复发 长期治疗 1年或以上 巩固期 4-9 月 急性期 6 - 12 周 时间

抑郁症：治疗目标 治疗 恢复社会功能 减轻/消除 使复燃/复发的危险 症状、体征 减少到最低程度 在不同治疗时期，治疗目标有所不同： 急性期以减轻症状为主； 中期以恢复社会功能为主； 长期以减少复燃/复发次数为主。 恢复社会功能 39