老年高血压治疗对策 市立医院(北区) 刘王明

中国人高血压现状 我国18岁及其以上居民高血压患病率为18.8% 估计全国患病人数为1.6亿多 与1991年相比，患病率上升31%；患病人数增加约7000多万 我国高血压的知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率仅6.1%（1991年分别为：26.6%，12.2%和2.9%）

随着年龄的增长收缩压的升高呈线性，舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降 收缩压 随着年龄的增长持续升高 随着年龄的增长收缩压的升高呈线性，舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降 血压 (mm Hg) 15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99 年龄组(岁) SBP DBP 160 140 120 100 80 60 Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.

50岁以上成人，与舒张压（DBP）相比，收缩压（SBP）是更重要的心血管疾病（CVD）危险因素 血压从115/75 mmHg起，每增加20/10 mmHg ，CVD的危险性增加一倍 55岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险为90% JNC 7

不同年龄冠心病危险和血压 年龄 最佳预测血压 ISH % < 40 DBP 16 % 40~49 SBP+DBP 25 %  60 SBP & PP > 80% Framingham Heart Study Franklin SS Circulation 2001

中国社会老年化 老年人高血压成为第一杀手

二、老年高血压临床特点 心脏、血管等增龄性改变 二、老年高血压临床特点 心脏、血管等增龄性改变 老年高血压的血流动力学特点是低心排出量和血管阻力明显增高，心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25% 年轻、中年和老年高血压特点比较： 年轻高血压 = 心排出量  X 总外周阻力 中年高血压 = 心排出量 X 总外周阻力 老年高血压 = 心排出量 X 总外周阻力

心脏、血管、肾脏等增龄性改变 血管的僵硬度是高血压和动脉粥样硬化患者危险 老年患者，血管顺应性减低, 会使收缩压升高12%到18%，舒张压降低12%到24% 临床观察表明，增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低 血压正常的个体随着年龄的增长，肾脏的血液灌注减少，肾血流的这种增龄性改变在高血压患者更显著

单纯收缩压升高 心血管和肾脏疾病的危险性增加 SBP 165 mm Hg 疾病 相对危险性 肾功能衰竭 (终末期肾脏疾病) ≥ 2.8 脑卒中 ≥ 2.7 心力衰竭 ≥ 1.5 外周血管疾病 ≥ 1.8 心肌梗死(男性） == 1.6 冠心病 ≥ 1.5 *Adapted from Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S; Perry HM Jr et al. Hypertension. 1995;25(part 1):587-594; Klag MJ et al. N Engl J Med. 1996;334:13-18; Nielsen WB et al. Ugeskr Laeger. 1996;158:3779-3783; Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.

血压变异大 老年人由于压力感受器敏感性减退，动脉顺应性下降，造成昼夜和体位变化时血压波动幅度较大 研究显示，老年人体位性低血压（站立时收缩压下降>10mmHg，且伴头昏、眼花等症状）发生率10.4%～17.3%，卧位起立时更易发生，有效降压可改善 由于老年高血压者常伴随左室肥厚、冠状动脉储备下降等，急剧的血压波动易造成靶器官损害，诱发心脑血管事件 老年人群中，需特别强调平稳降压

临床表现多样化 老年高血压常有一些非特异症状，如头昏、头痛、乏力、心悸、记忆力减退等，也可毫无症状 常在体检中发现血压高或以并发症为首发症状 老年人群作为心脑血管病的高发人群，需注意提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，早发现，早治疗，保护靶器官，减少并发症

多与其他慢性病并存 老年高血压者常伴发糖尿病、缺血性心脏病、心功能不全、慢性肾病、脑血管病等疾病 因此，应注意个体化治疗，多方面评价降压带来的益处和风险，以达到降低病死率的目的

治疗的主要目的：降低心血管病死亡和病残的总危险 三、老年高血压治疗策略的转变 1 降压目标值 治疗的主要目的：降低心血管病死亡和病残的总危险 目标血压为<150/90mmHg, 对于合并糖尿病和肾脏病的患者，目标血压应<130/80mmHg， 对于蛋白尿>1g/d的患者应将血压降到125/75mmHg以下 老年人降压强调收缩压的控制，但舒张压不宜低于65mmHg

2004年中国高血压防治指南(实用本) 治疗目标 主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。 1 老年患者的收缩压降至150 mmHg以下有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80 mm Hg以下。

2 注意平稳降压 老年人全身动脉硬化，急剧降压可能影响重要脏器的血供，因此需要缓慢降压，几周甚至更长时间逐渐将血压降至目标水平 2 注意平稳降压 老年人全身动脉硬化，急剧降压可能影响重要脏器的血供，因此需要缓慢降压，几周甚至更长时间逐渐将血压降至目标水平 为防止血压骤降，服药应从小剂量（成人的半量）开始，根据血压的变化情况联合用药并逐步增加剂量 选用起效平稳的长效降压药 最好能根据病人动态血压所示,恢复血压昼夜节律

3 注意药物的相互作用及不良反应 老年人代谢功能减退，容易发生药物蓄积中毒，药物不良反应的发生率也较年轻人多2～3倍 3 注意药物的相互作用及不良反应 老年人代谢功能减退，容易发生药物蓄积中毒，药物不良反应的发生率也较年轻人多2～3倍 结果表明：65岁以上老人发生低钠血症的危险是65岁以下人的10倍 联合用药有助于通过不同血压调节机制，增加疗效，降低不良反应，在很多病人中还需3种或4种药物的联合

4 注意降压药物对伴随疾病的影响 合并慢性阻塞性肺疾病及II度以上心脏传导阻滞者，避免使用非选择性β阻滞剂 4 注意降压药物对伴随疾病的影响 合并慢性阻塞性肺疾病及II度以上心脏传导阻滞者，避免使用非选择性β阻滞剂 合并痛风、明显低钠或低钾血症者慎用利尿剂 糖尿病患者不首选利尿剂 合并前列腺肥大致排尿困难而无体位性低血压者，可酌情选用α阻滞剂 使用非激素类抗炎药能引起钠潴留，加重高血压，此时可选择小剂量利尿剂联合应用

5 非药物治疗为基础 限钠摄入、减轻体重和适量活动是安全、有效的降压治疗，也是药物治疗的基础 5 非药物治疗为基础 限钠摄入、减轻体重和适量活动是安全、有效的降压治疗，也是药物治疗的基础 心理社会因素也是影响老年高血压疗效的重要因素之一，抑郁状态可增高血浆儿茶酚胺水平及交感神经活性，影响降压疗效，应对可能影响降压疗效的心理社会因素进行干预

四、老年高血压药物治疗特点 老年高血压患者降压药物选择 四、老年高血压药物治疗特点 老年高血压患者降压药物选择 高容量负荷 好的降压药物

在现有降压药物中，药物的选择受许多因素的影响，包括： 1.     患者以前对某类药物有利或不利的经验。 2.     患者个人或卫生组织的药物花费。 3.     患者的心血管危险情况。 4.     存在靶器官损害、临床心血管疾病、肾病和糖尿病。 5.     存在有利于或限制某类抗高血压药物使用的其他疾病。 6. 用于其他疾病药物的相互作用的可能性。 此表列出了药物的适应症和禁忌症。前面提到主要种类抗高血压药物都适合于开始和维持抗高血压治疗，因此处方中强调强制性禁忌症比强调强制性适应证更具合理性。在此应注意到在所有抗高血压药物种类中，钙拮抗剂是唯一没有强制性禁忌症的药物。充分证明了二氢吡啶类钙拮抗剂的安全性。

合并糖尿病者的治疗 积极控制血压可使与糖尿病有关的死亡、脑卒中、心肌梗死等各种心脑血管事件显著下降，其意义甚至超过严格控制血糖 ACEI和ARB为该人群降压治疗的首选。在降压同时对糖尿病患者的血糖、血脂有有利作用 长效CCB降压显著，不干扰糖代谢，在老年人群中也有较好的靶器官保护作用

合并冠心病的治疗 冠心病是高血压最常见的靶器官损害 高血压合并稳定性心绞痛者，首选β阻滞剂，其次为长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征可使用β阻滞剂和ACEI治疗 该类患者还需注意调脂及阿司匹林治疗

合并慢性肾病者的治疗 慢性肾病患者绝大多数有高血压，应该接受强化降压治疗，以延缓肾功能恶化和预防心血管疾病。为达到降压目标，常需要3种或3种以上降压药治疗 ACEI或ARB组24小时尿蛋白显著减少，提示该类药物有肾脏保护作用 应用ACEI和ARB时需注意监测血肌酐和血钾水平

合并脑血管病者的治疗 急性脑卒中期间的降压治疗因人而异 对有脑卒中病史者，研究表明降压治疗可减少脑血管病患者脑卒中再发危险 长效CCB预防脑卒中的效果优于亚洲人。对于有脑卒中病史者，应积极降压，以预防脑卒中复发

老年人高血压的六忌 三补与三降

忌贪杯暴饮 过量饮酒，特别是烈性酒，会使血压上升。WHO提出三条：不会饮酒者不要饮酒，原大量饮酒者减少至每日不超过20－30克乙醇量，最好的饮酒方法是：用最少的量，慢慢地品尝，享受饮酒的乐趣。 老年人肝脏解毒能力较差，易引心·肝·胃 脑功能失调，可导致发病。

忌情绪激动 现代医学研究证明，一切忧虑·悲伤·烦恼·焦急等不良刺激及精神紧张和疲劳，可使交感神经兴奋，血中儿茶酚胺等活性物质增加，而引起全身血管收缩，心跳加快，血压升高。故老年高血压病人应注意控制情绪，做到性情开朗，情绪稳定，避免大喜与狂怒。

忌过度疲劳 老年高血压病人有许多隐敝危险，过度疲劳会使疾病加重。 应科学地安排生活，做到有劳有逸，劳逸结合，防止因文娱活动，家务劳动，外出旅游，过度劳累而加重病情。

忌饮食过饱 老年人消化功能减退，饮食过饱易引起消化不良，发生胃肠病发作，诱发高血压·心脏病，甚至导致心肌梗死·脑中风。 老年人吃得过饱会使膈肌位置上移，影响心肺活动。 加之消化食物需要大量血液集中到消化道，心脑供血相对减少。

忌血压骤降 人体的动脉血压是使血液流向各组织器官的动力，足够的血流量有很重要的意义。 脑血流不足会引起缺血性脑损害。 心肌供血不足会引起心绞痛，心肌梗死。 肾血流突然下降可能出现急性肾功能不全。 血压骤降可带来全身不适，无力，甚至导致休克。

忌大便秘结 大便秘结时排便就要用力，血压可能会急剧上升。在松劲时血压又突然下降，特别在蹲位起立时，血压可大幅度变化，大便引起脑出血和心肌梗死常可遇到。 保持大便通畅很重要。应养成定时大便的好习惯。

预防中的三补三降 补钾：钾是维持人体神经·心脏·细胞功能的重要物质。血钾低时易血压升高。 补镁：钙和镁的平衡对人体很重要。玉米·西红柿·海带等 补维生素：维生素C·B·E·A等都有益。 降血脂：TC,TG,LDL等是动脉硬化重要危险因素。 降血压：降低血压，保持平稳。 降血液粘稠度：血粘度高则血流慢，易发生堵塞，出现血栓。

谢谢! 祝身体健康!