一位年輕女性施行腰椎椎間盤切除之手術全期護理經驗 徐欣儀、林佳蓉 徐欣儀、林佳蓉 戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院 護理部 摘 要 三、家庭社會文化層面:個案為手術室護理師，與父母、尤其是妹妹關係密切，與同事間相處融洽。個案主要支持系統為家人，在家中主要決策者是爸爸，但是可以自己做決定時，彼此還是會尊重對方，遇到有事情不能解決時會跟家人討論，有時意見可能會不合，但仍會找到方法順利解決。 四、發展層面:個案為26歲女性護理師，根據Erikson心理社會發展理論，目前處於青年期(成人早期)，為親密與孤立，友愛親密與孤癖疏離。表示自己與同學及同事相處很好，有心事會互相加油打氣，目前沒有男朋友，但還是希望自己能遇到可以交往的對象。 五、靈性層面:個案家中信仰為道教，家中有神壇，平時也會跟家人去廟裡拜拜 祈求平安，也表示自己不會排斥其他信仰。此次手術前個案家人於家中附近廟宇幫個案祈求手術順利，並拿一護身符隨身放在個案身上。 本文描寫照護一位26歲職業為手術室護理人員行腰椎椎間盤切除之手術全期護理經驗。護理期間為2015年10月15日至10月20日，筆者藉由術前後訪視、持續性會談、查閱病歷及手術全期照護模式為基礎，並以生理、心理、家庭社會、發展及靈性為架構進行整體性護理評估，發現個案主要護理問題如下：(一)手術前預行腰椎手術產生焦慮、(二)術中因行腰椎手術採俯臥術式擺位有潛在危險性傷害、(三)術後因手術傷口產生急性疼痛等護理問題。 前 言 護理計畫、措施與評值 根據研究護理人員因重複性動作、搬運病人及重物，常發生肌肉骨骼傷害，造成肌肉骨骼不適(Musculoskeletal disorders; MSDs) (游、林、陳、張、袁，2011)，隨著年紀增長及過度活動造成椎間盤突出導致下背痛，並以腰椎最為常見，約佔90~95%(李、林，2012；馮，2010)，但最令患者擔心腰椎手術失敗或有其他後遺症，使在面對手術時焦慮程度較高(趙等，2009)。 個案本身雖然為護理人員，但內心擔心和害怕情緒不亞於其他患者， 引發筆者想要了解個案在面對腰椎手術的心理過程、對於術後病況變化調適的探討動機！由此次照護，協助個案順利渡過手術，回歸正常生活型態。 根據上述評估，確立個案手術前期面對腰椎手術有焦慮、術中有潛在危險性手術擺位傷害、術後傷口急性疼痛等護理問題。 (一、)手術前期： 焦慮 / 面 對 腰椎 手術 有關 (10/15 - 10/16) 主 客觀資料 護理目標 護理措施 評值 主觀資料： 10/15 1 . 「 6 月開始出現右 腳麻木感，且工作需 經常走動、久站又搬 重物，會更加劇麻木 不適 感 ，這些症狀影 響到我工作，沒有辦 法像之前做事那麼 迅速俐落，工作步調 好像都被打亂了，沒 有辦法專心在工作 上」 2. 「我對術後復原狀 況無法預測感到焦 慮害怕，但因物理治 療效果不佳後，最後 還是決定手術」 3. 「自己是護理人 員，也常常上這樣的 刀，但當自己是病人 時還是會想很多，我 怕手術麻醉、更怕術 後無法走路而不能 繼續在開刀房工 作 ，而且我還這麼年 輕，如果真的發生， 不就要麻煩家人很 久！」 4. 「這是我第一次全 身麻醉手術，感到很 害怕且焦慮，雖然自 己是一名護理師，但 我想到要全身麻 醉，真的會害怕！」 5. 「我現在可以體會 病人在手術 前的壓 力，真的很不好 1.10/15 個案 能主動說出 自己所擔心 事情 減輕並 面對手術 。 2.10/16 前 自述焦慮 程度可降至 3 分 1. 向 表示筆者 和 單位同 事 下班 會 來陪伴她，並詢問 是 否有需要幫忙 及 協助處理 單 位事情，讓她放心面對手術， 不用擔心 ；單位同仁及主管一 起製作加油卡，讓個案能感受 到大家對她的鼓勵與祝福！ 請有接受 過 手術全身麻醉 經驗同事 與個案 分享 經驗 （ 2014 年 11 月因車禍接受腿 部骨折復位手術）。 與主治醫師約定和個案及 家屬會談時間 ， 安排安靜獨立 空間，請手術 醫師說明 手術步 驟及術後復原狀況， 筆者 陪同 並 協助 向醫師 表達 其 擔 憂與關 心 事項 以減輕 個案對 術後 不確定感。 支持個案情緒感受 ，鼓勵個 案說出內心對疾病想法及擔 心事情並同理其感受， 增強其 正向情緒，給予擁抱和安慰。 4 手術前 將個案平安符放在 手術衣口袋內並貼好。 準備 麻醉時在旁陪 伴，並輕聲關心交談鼓勵及握 著手為 她 加油 ！ 和家 屬 與主治醫師會 談後，表示對 了解 狀況、預後已 經比較清楚。 2 .1 0/1 5 當 表 達內心不安及害 怕情緒 時 案 妹能 主動給予擁抱或 將手搭在 肩 膀上。 個案：「現在我是 病人，有 妳 們這些 好同事陪我， 及護 理長的鼓勵， 讓我 可以勇敢面對明 日手術！」 4.10/16 麻醉 時面露笑容表 示 ：「謝謝大家幫 忙，我現比較不緊 張，麻煩大家了 ! 」 筆者於準備麻醉 時握住個案左 手，個案：「謝謝 妳的手，讓我放心 及溫暖 許多！」 個案表示 焦慮程 度已降至 分。 主/客觀資料 護理目標 護理措施 評值 主觀資料：10/16 1.個案採全身麻醉無主觀資料。 客觀資料 10/16 11:20 1.個案接受L4-5椎間盤切除，採全身麻醉，人工氣管7.5 Fr.用宜拉膠固定於右頰。 2.手術擺位需俯臥，用俯臥烏龜架支撐，雙腳採跪姿。 3.臉部置於枕頭上，雙手置放於手術床兩側手架上。 4.手術時間11:45至16:20，長時間保持相同姿勢。 1.手術期間皮膚受壓部位沒有損傷。 2.手術期間肢體擺位功能正常無損傷。 1-1檢視個案術前皮膚完整性。 1-2於個案胸前、腹部及雙臉頰及額頭皮膚噴上皮膚保護液(臉部噴時需避開眼睛)。 1-3將俯臥烏龜架上放專用脂肪墊並用棉捲平整包好。 (圖一) 1-4提醒麻醉科護理人員頭部使用趴臥專用甜甜圈枕，需保護眼睛、鼻子及耳朵，皮膚受壓處不會因擺位受壓而損傷，並注意人工氣管固定正確位置及勿壓迫個案右臉頰。 (圖二、圖三) 1-5雙腳採跪姿，纏上彈繃並置於解剖功能位置及避免兩腳交叉置放，膝部以棉被、足踝處用脂肪墊放置，避免腳趾、與膝蓋關節處受壓迫。 2-1完成全身麻醉後至少四人幫個案以滾木方式由平躺姿勢改俯臥姿時，請麻醉人員注意人工氣管固定及保持頸部一直線，以免因翻身時頭頸部椎體神經受損。 2-2將手臂擺放於鋪脂肪墊手架上，雙手上臂靠近頭部勿大於手術床90度，小心擺位確保尺神經不被壓迫，並用手部約束帶固定。 2-3背部前端以不影響手術消毒範圍使用腹部約束帶固定身體，並注意姿勢擺位維持正常解剖位置。 2-4術中注意儀器設備注意勿壓迫個案身體，如：器械桌及術中移動式X光機器。 2-5術後四人以上以圓滾木協助個案翻身轉成仰臥於固定好推床上，並注意管路勿拉扯。 1.10/16 16:35手術結束後將個案翻身平躺至推床時發現胸前有6*7cm及雙膝有1*1cm皮膚發紅情況，記錄於護理紀錄上並與恢復室護理人員交班，並繼續評估 2.10/16 17:40個案離開恢復室前由筆者與恢復室護理人員再次觀察其發紅處，發紅情況已消退恢復原本皮膚顏色 3.10/16術後至病房檢視及觀察個案肢體功能正常，無神經受損現象。 文獻查證 一、椎間盤突出手術 椎間盤突出常發生於頸椎與腰椎，90~95%是發生在L4~L5與L5~S1間，因年長或過度運動，椎間盤壁會變薄而使得膠狀的髓核向外突出壓迫到神經根，最常見症狀為下背痛，且會向下延伸至大腿外側及有麻木與感覺遲鈍，常因搬動舉重物或彎腰不自然的姿勢，及長時間坐或站姿都是引發危險因子。 二、手術全期護理於行腰椎椎間盤手術病人之應用 手術全期護理是指一個連續性護理過程，強調以「病人」為中心，滿足患者個別性需求，提供手術患者直接照顧，手術前評估及手術後持續性照護，並加強手術中護理，更重要的是擴展手術室護理人員專業角色（伍、吳、張、劉，2015）。 (一)、手術前期護理 依據文獻研究指出，患者接受手術前所表現焦慮與不確定感程度不一，以擔心手術過程、麻醉方式、手術後疼痛程度及術後肢體復原復健等主訴情況，可利用焦慮情境量表來評估患者面臨手術前後情緒狀況 (趙等，2009)。無論是害怕或者面對疾病復原不確定感時，可以透過術前訪視準備和心理支持，來降低其程度(任，2012)。 (二)、手術中期護理 此期因麻醉後患者無法自我照顧，護理人員應滿足手術中患者需求，維護安全舒適環境與尊嚴；手術室護理人員應藉由手術中期護理措施，將潛在性危險問題降至最低，脊椎手術擺位為俯臥，更需要去注意到：1.手術部位功能及保護、2.提供受壓部位保護、3.維持患者皮膚完整性，故維持良好的手術姿勢臥位及患者安全為此期的護理重點(伍等，2015；吳、鍾、程、戴，2009；Rothrock, 2010/ 2014)。 (三)、手術後期護理 此期著重於患者生理平衡狀態、減輕術後疼痛和預防合併症發生，術後應注意：1.密切監測患者生命徵象；2.管路是否通暢，記錄每日三班引流量，並觀察顏色及性質；3.觀察傷口有無滲濕或發炎、感染情況；4.患者疼痛程度可利用疼痛評估量表，依醫囑給予止痛藥服用、及使用非藥物方式如：冰敷傷口、放鬆深呼吸、聽音樂來轉移注意力、使用芳香療法以達到放鬆紓壓效果 (程等，2013；蔡，2010)。手術後患者仍須維持脊椎正常排列，以圓滾木翻身來更換姿勢，並避免俯臥，活動採漸進式增加，可指導患者下床活動使用護腰硬背衣，維持脊椎固定(陳、方，2016)；教導患者椎間盤突出手術治療後，需維持適當正常體位，注意日常活動應循序漸進的增加，不可冒然增加活動量，否則將導致背部肌肉負荷或拉扯傷口傷害發生(馮，2010)。 (三)、手術後期： 急性 疼痛／手術傷口（ 10/16 - 10/20 ） 主 / 客觀資料 護理目標 護理措施 評值 主觀資料： 1. 我不敢動，傷口很 痛，痛到好像快死掉 了。 2. 痛不敢動，一直躺 著雙腳好像沒有感 覺了。 3. 我只要一動，身體 就無法忍受傷口刺 痛感！我不太敢出 力，且躺太久想要翻 身也是要慢慢移動 怕牽扯到傷口，只要 一翻身後才敢大口 呼吸，感覺自己流了 一身汗！ 客觀資料： 1 . 2015/10/16 施行 L4/L5 Microscope disectomy 手術。 下背部傷口有一 5 公分傷口。 下背部有一條 10mmV/B 引流管。 4. 個案因傷口疼痛 不敢翻身，臉部皺眉 猙獰 ， 手一直敲打病 床。 5. 疼痛評估指數為 9 分。 1.10/17 個案能 說出 2 項緩解 疼痛的方法並 執行。 2.10/19 主訴疼痛指數 降 至 3 偕同病房護理人員 指導個案 採圓滾木翻身法， 減少牽扯傷口導致疼痛。 個案 喜歡韓國團體 Big Bang 的 音樂，鼓勵藉此轉移 注意力 ，減輕疼痛感覺 。 指 導 個 案 平躺時可在膝下 墊一個枕頭。側躺時保持 脊 椎一直線並於背部後放置一 長條枕， 膝蓋彎曲夾一個枕 頭，以減輕脊椎壓力。 提醒 術後床頭勿搖高 超過 30 度，而且不宜長時 間搖高床頭，勿採俯臥 因會 增加脊柱的彎曲度 6. 手術第二天後 起床先 由側躺後坐起，勿直接由床 上坐起，並保持背部平直， 勿斜坐於椅上 ； 躺下時，應 先坐在床上後側躺，然後平 躺。 7 . 請妹妹陪伴給予情緒支 持 ，如 : 陪 聊天、看電 視 … 轉移其注意力 8 依醫囑使用 APAP 500mg QID tab 9. 筆者 提供薰衣草、 柑橘類 精油讓個案選擇，加入 6 滴以 薰香噴霧機使用，讓個 案感到舒服以減輕疼痛引起 的緊張情緒 1.10/1 觀察 翻身時 可以 正確 採用圓滾木翻 身，個案翻身後 並 側躺 背部放置一 條長枕頭 「原來 這樣做真的比較 可以緩解疼 痛！」 2.10/17 平躺 時主動將枕頭墊 在膝下，以減輕脊 椎壓力，減少疼 痛。 「吃了止痛藥， 及妳準備的精 油，讓我感覺 比較 不 會 痛 且很放 鬆 。」 下班探訪 時， 將床頭稍 微搖高 跟妹妹聽 著 Big Bang 樂團 音樂，面帶笑容 一 起討 論 ，並能愉快 地與 同事聊天 10/19 個案表示 疼痛指數 個案腰部 使用護腰夾，表示 現在傷口已較不 痛、走路 較 平穩。 (圖一) 護理過程 黃小姐，26歲，大學畢業，職業為手術室護理師，未婚，個案排行老二，有一位姐姐及弟妹各一，主要溝通以國、台語為主，信仰為道教，無藥物過敏史。平時住醫院宿舍，與家人互動關係良好。個案於2015年10月14日由妹妹陪同辦理住院，10月16日施行L4/L5 Microscope disectomy，住院期間主要照顧者為妹妹，共住院7天，於10/20出院。 (圖二) 護理評估 筆者於2015年10月15日至20日護理期間，運用會談、觀察及查閱病歷，進行個案生、心理、社會發展及靈性各層面及手術全期護理評估方式，收集資料如下： 一、生理層面-神經感覺：10/16術後至病房訪視，個案：「我不敢動，傷口很痛，痛到好像快死掉了」「痛到不敢動，躺著雙腳好像沒有感覺了！」「我只要一動，身體就無法忍受傷口刺痛感！我不太敢出力，且躺太久想要翻身也是要慢慢移動怕牽扯到傷口，只要一翻身後才敢大口呼吸，感覺自己流了一身汗！」個案回病房後因傷口疼痛不敢翻身，臉部皺眉猙獰，一直流淚，手一直敲打病床！自述疼痛評估疼痛指數為9分。以上資料顯示個案術後因手術傷口有急性疼痛護理問題。活動：10/16施行L4/L5 Microscope disectomy，個案採全身麻醉，人工氣管7.5 Fr.用宜拉膠固定於右頰，手術擺位俯臥在烏龜架上，雙腳採跪姿，頭部使用趴臥專用甜甜圈枕，臉部置於枕頭上，雙手置放於手術床兩側手架上，手術時間11:45至16:20，約5小時有長時間俯臥。以上資料顯示個案手術中期因手術時間較長有潛在危險性擺位之傷害。 二、心理層面:「我對術後復原狀況無法預測感到焦慮害怕，但因物理治療效果不佳後，最後還是決定手術」「這是我第一次全身麻醉手術，感到很害怕且焦慮，雖然自己是一名護理師，但我想到要全身麻醉，真的會害怕！」「我真的很擔心術後恢復情況！也不知道自己在日常活動上有需要注意什麼？」個案喃喃自語向筆者表示:「學姐，我真的很擔心我術後恢復情況，我會不會像小時候聽李珮菁和現在黑皮哥哥開刀後下半身不遂？」說完後個案沉思、皺著眉頭，雙手交叉緊握著，像還有些話沒說出口。由此護理評估得知個案面對腰椎手術有焦慮之護理問題。 (圖三) 結論與討論 本文描述一位26歲女性行椎間盤切除之手術全期護理經驗，於照護過程中，發現個案手術前面對預行腰椎手術產生焦慮、術中因術式擺位有潛在危險性傷害、術後因手術傷口產生急性疼痛護理問題。因個案本身為手術室護理人員，當自己角色轉為病人時，面臨手術其壓力不亞於其他手術患者。 手術室人員常因久站、搬重物及移動病人容易造成下背痛，更嚴重時須經由手術來減緩疼痛。筆者此次護理經驗深思，手術全期護理應不只在術中展現專業，在術後針對個案疼痛護理問題需求而有所限制，也因病房護理人員協助指導，才能完成手術全期護理經驗。