小儿支气管哮喘 儿科一 孙丽丽

学习目标 一、病因及发病机制 六、护理评估 二、临床表现 七、护理目标 八、护理措施 三、实验室及其他检查 四、诊断要点 九、健康教育 五、治疗要点

支气管哮喘 支气管哮喘（bronchial asthma ，简称哮喘）。是一种以嗜酸性粒细胞和肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。气道阻塞不同程度的可逆性是本病的特点。临床表现为反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音，可自行或经治疗后缓解。为减少或避免哮喘发作，缓解期仍须进行病因治疗，预防复发。近年来哮喘发病严重程度和死亡率均有上升趋势。我国哮喘发病率接近1%，半数在12岁以下起病，成人男女发病率大致相同，约20%的病人有家族史。

病因 病因：遗传因素 诱因：环境因素 哮喘是一种多基因遗传病 ①接触或吸入性变应原：尘螨、花粉、动物毛屑等 ②感染：主要是病毒感染，也可见于支原体及细菌 ③食物：异体蛋白的摄入，如鱼、虾、蟹、蛋等 ④其他：气候改变，刺激性化学气味，运动等 诱因：环境因素

发病机制 变态反应、气道炎症、气道反应性增高和神经等因素与哮喘发病密切相关，其中气道炎症是哮喘发病的本质，而气道高反应性是哮喘的重要特征。 变应性炎症 支气管痉挛收缩 IAR 炎症介质 变应原 气道高反应性 LAR

二、临床表现 症状与体征 并发症

临床表现 前兆： 典型症状： 体征： 小儿哮喘发作时可有前驱症状(如上感) 发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音，多数起病急,重者被迫端坐前俯位 体征： ①胸部过度充气但可见三凹征，叩诊呈鼓音 ②双肺可闻广泛哮鸣音和较多湿啰音伴呼气音延长（重症患儿呼吸困难加剧时哮鸣音可不出现，称寂静胸）

⒈症状与体征 临床表现之症状与体征 ⑴外源性哮喘 ⑵内源性哮喘 ⑶混合性哮喘 ⑷重症哮喘 多数病人有明显过敏原接触史，起病较快，发作前有先兆症状，如干咳、打喷嚏、流涕。继之突然胸部紧闷，呼气性呼吸困难，病人被迫采取坐位。严重时张口耸肩、烦躁不安。持续数分钟至数小时，一般可自行或用平喘药物缓解。 ⑴外源性哮喘 ⑵内源性哮喘 ⑶混合性哮喘 ⑷重症哮喘

临床表现之症状与体征 ⑴外源性哮喘 ⑵内源性哮喘 ⑶混合性哮喘 ⑷重症哮喘 无明显过敏原，常继发于呼吸道感染之后，也可因吸入寒冷空气、刺激性气体及其他非致敏原因素所致。常先有咳嗽、咳痰，逐渐出现喘息。发作期较长，待炎症控制后，哮喘方可缓解。 ⑴外源性哮喘 ⑵内源性哮喘 ⑶混合性哮喘 ⑷重症哮喘

临床表现之症状与体征 ⑴外源性哮喘 ⑵内源性哮喘 ⑶混合性哮喘 ⑷重症哮喘 一年四季经常发作，无明显缓解季节，在哮喘长期反复发作过程中，各种因素相互作用、相互影响，故临床表现不典型或混合存在。 ⑴外源性哮喘 ⑵内源性哮喘 ⑶混合性哮喘 ⑷重症哮喘

临床表现之症状与体征 ⑴外源性哮喘 ⑵内源性哮喘 ⑶混合性哮喘 ⑷重症哮喘 一年四季经常发作，无明显缓解季节，在哮又称哮喘持续状态。严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治疗无效者称重症哮喘。常因呼吸道感染未控制、持续接触大量的过敏原、脱水使痰液粘稠形成痰栓阻塞细支气管、治疗不当或突然停用糖皮质激素所致。病人表现为极度呼吸困难，端坐呼吸、发绀明显、大汗淋漓、心慌、焦虑不安或意识障碍，甚至出现呼吸及循环衰竭。哮喘严重发作时可有颈静脉怒张、发绀、胸部呈过度充气状态，叩诊呈过清音，听诊有广泛的哮鸣音，呼气时间延长。喘长期反复发作过程中，各种因素相互作用、相互影响，故临床表现不典型或混合存在。 ⑴外源性哮喘 ⑵内源性哮喘 ⑶混合性哮喘 ⑷重症哮喘

临床表现之并发症 急性发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张。长期反复发作和继发感染可并发慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。

三、实验室及其他检查 ⑴血液一般检查 ⑵痰液检查 ⑶血气分析 ⑷肺功能检查 ⑸胸部Ｘ线检查 哮喘发作时两肺透亮度增加，缓解期无异常。 哮喘发作时可有不同程度低氧血症。在PaO2下降的同时有PaCO2升高则提示气道堵塞、病情危重。重症哮喘有呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒。 一般正常,发作时血嗜酸性粒细胞常升高，外源性哮喘血清IgE增高。合并感染时白细胞总数和中性粒细胞增高。 与呼气流速有关的指标：第一秒用力呼气容量（FEV1）、第一秒用力呼气容量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、呼气流速峰值（PEFR）等均显著下降。而残气量（RV）、功能残气量（FRV）和肺总量(TLC)均增加；残气量占肺总量（RV/TLC）百分比增高。 可见较多嗜酸性粒细胞和粘液栓。在陈旧痰中可查到嗜酸性粒细胞退化形成的夏科-雷登结晶。 ⑴血液一般检查 ⑵痰液检查 ⑶血气分析 ⑷肺功能检查 ⑸胸部Ｘ线检查

四、诊断要点 ⑴反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、呼吸道感染等有关。 ⑵发作时两肺可闻及广泛性哮鸣音，呼气时相明显延长。 ⑶气道阻塞症状经治疗缓解或自行缓解。 ⑷结合临床特征和有关实验检查，判断哮喘发作的严重程度。

五、治疗要点 治疗原则是消除病因，采取综合治疗措施，解痉平喘、消炎、保持呼吸道通畅，控制急性发作，预防复发。 ⒈消除病因 ⒉控制急性发作 急性发作时应尽快缓解哮喘症状，改善肺功能，纠正低氧血症。 包括东莨菪碱、阿托品、山莨菪碱、异丙托溴胺等。平喘应用时，主要以雾化吸入形式给药，可抑制分布于气道平滑肌的迷走神经释放乙酰胆碱，使平滑肌松弛，并防止吸入刺激物引起反射性支气管痉挛，尤其适用于夜间哮喘及痰多哮喘。 β2受体激动剂：能兴奋支气管平滑肌细胞膜上的β2受体，提高细胞内cAMP的浓度，可舒张支气管平滑肌，增加粘液纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞及嗜碱性粒细胞介质释放，稳定细胞膜。常用沙丁胺醇（舒喘灵）、特布他林（博利康尼）、克化特罗（氨哮素）及喘乐宁气雾剂吸入。 硝苯吡啶通过阻止钙离子进入肥大细胞，抑制生物活性物质释放，缓解支气管痉挛。 常用糖皮质激素如泼尼松，是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。也可选用炎性细胞稳定剂如色甘酸二钠气雾剂，能稳定肥大细胞膜，降低炎性反应。 ⑴支气管舒张剂 常用青霉素、氨苄西林、庆大霉素、先锋霉素等。 迅速脱离过敏原，避免接触刺激因子。 ⒈消除病因 ⑵抗胆碱能药物 ⒉控制急性发作 ⑶抗炎药物 ⑷钙拮抗剂 ⒊预防复发 ⑸控制感染

五、治疗要点 治疗原则是消除病因，采取综合治疗措施，解痉平喘、消炎、保持呼吸道通畅，控制急性发作，预防复发。 ⒈消除病因 ⒉控制急性发作 ⑴避免接触过敏原和刺激物、经常参加体育锻炼，增强体质，预防感冒。 ⑵发作期病情缓解后，应继续吸入维持量糖皮质激素至少3～6分钟。 ⑶色甘酸二钠雾化吸入、酮替芬口服有抗过敏作用，对外源性哮喘有一定的预防作用。 ⑷治疗适用于过敏原明确可又较单一的外源性哮喘。 ⒈消除病因 ⒉控制急性发作 ⒊预防复发

六、护理评估 健康史 身体评估 实验室及其他检查 心理及社会评估 与哮喘有关的病因和诱因，注意了解病人饮食起居情况、生活习惯、家庭、工作环境；有无饲养宠物、接触动物皮毛，有无长期吸烟、酗酒；在工作中是否接触刺激性气体、化学物质、工业粉尘等职业致敏原；有无过敏原吸入史如花粉、烹调香味、尘螨及接触狗皮褥子等；有无呼吸道感染史；有无鱼、虾、蛋类食物及药物如青霉素、阿司匹林、磺胺类摄入史和过敏史，了解哮喘发作前有无先兆症状，如鼻咽发痒、流鼻涕、打喷嚏、干咳；哮喘发作时，有无气温的剧变、剧烈运动、情绪激动或食入过冷食品等诱发因素的存在。 哮喘发作时，观察有无呼吸、脉搏增快及血压的变化。评估病人有无呼吸困难、发绀、端坐呼吸。还应注意观察重症哮喘病人的呼吸有无费力、不规则、点头呼吸或使用人工辅助呼吸。若出现脉搏细速、血压下降，并伴有嗜睡、昏睡等意识障碍常提示呼吸衰竭的可能。评估胸部有无肺气肿体征，发作时双肺是否布满哮鸣音。有无闻及湿性啰音。 健康史 血液一般检查嗜酸性粒细胞是否升高，血清IgE是否升高。血气分析、肺功能及胸部X线检查是否异常改变。 身体评估 评估病人发作时精神感情状况，有无焦虑、恐惧、烦躁不安或濒死感。评估病人家属对疾病的了解和对病人的关心程度。 实验室及其他检查 心理及社会评估

七、护理目标 情绪稳定，配合治疗；动脉血气分析值维持在正常范围内；能自行有效咳痰、痰鸣音消失；病人能保持最佳活动水平；主诉能够得到充足的睡眠。

八、护理措施 ⑴病情观察 ⑵生活护理 ⑶用药护理 ⑷对症护理 ⑸心理护理 遵医嘱给予支气管扩张剂、激素等药物，应注意药物不良反应。β2受体兴奋剂不良反应主要有头痛、头晕、心悸、手指震颤等，应告诉病人停药或坚持用药一段时间后症状可消失。应用气雾剂时，指导病人在喷药时深吸气，使药物吸入细小支气管发挥最佳疗效。氨茶碱主要不良反应是肠道、心脏和中枢神经系统的毒性反应，用量过大或静脉注射过快，轻者会引起恶心、呕吐。严重时出现心律失常、血压下降、甚至导致死亡，故需充分稀释后缓慢推注。糖皮质激素对胃有刺激作用，口服激素宜在饭后服用，治疗过程中，病人不能自行停药或减量。喷吸治疗后应注意嗽口，以防口咽部念珠菌感染。 ⑴病情观察 协助病人采取合适的体位。注意观察病人呼吸型态，避免接触环境中的过敏原。要求室内空气流通、新鲜，室温在18～22℃左右、湿度在50～70%最适宜。不宜在室内放置花草，不宜用羽绒枕头、羽绒被子，以免吸入刺激性物质引起哮喘发作。发作期，饮食宜给营养丰富、高维生素的流质或半流质食物。忌食某些过敏性食物，少食油腻食物，鼓励多饮水，保持大便通畅。 消除呼吸窘迫，维持气道通畅 1.置患儿于坐位或半卧位，以利于呼吸；给予吸氧，预防酸中毒，氧浓度以40％为宜。 2.遵医嘱给予支气管扩张剂和糖皮质激素，并评价其效果和副作用。 3.给予雾化吸入，拍背及胸部叩击，促进分泌物的排出，必要时吸痰。 4.保证患儿摄入足够水分，降低分泌物的粘稠度。 5.教会患儿做深而慢的呼吸运动。 指导病人深呼吸和有效咳嗽，如痰液粘稠不易咳出，可用蒸馏水或生理盐水加抗生素（庆大霉素）和稀化痰液的药物（α-糜蛋白酶）雾化吸入，以湿化呼吸道，促进排痰。哮喘病人不宜用超声波雾化吸入，因颗粒过小，较多的雾滴易进入肺泡或过饱和的雾液进入支气管作为异物刺激，引起支气管痉挛导致哮喘症状加重。急性期遵医嘱给予氧气吸入，氧气宜温暖湿化，避免引起气道干燥痉挛。必要时给予人工呼吸机辅助呼吸，缓解病人呼吸困难，改善肺通气，维持正常呼吸功能。 哮喘发作时病人产生紧张、焦虑、恐惧的心理，而精神紧张、激动等负性不良情绪常会诱发或加重哮喘发作，从而形成恶性循环。医护人员应富有同情心，尽量守护在病人床旁，体贴安慰病人，使其产生信任和安全感。通过暗示、诱导方法分散病人的注意力，使病人身心放松，情绪稳定，有利于症状缓解。 ⑵生活护理 ⑶用药护理 ⑷对症护理 ⑸心理护理

十、健康教育 介绍有关用药及防病知识 协助患儿及家长确认哮喘发作的因素， a增强体质，预防呼吸道感染b避免接触过敏原，去除各种诱发因素（如避免患儿暴露在寒冷空气中， 避免食入鱼虾等易致过敏的蛋白)；c教会家长对病情进行监测，辨认哮喘发作的早期征象、症状及适当的处理方法 ；d在适当时候及时就医，以控制哮喘严重发作。

哮喘患儿的饮食宣教 一忌鱼虾海鲜。 二不宜过饱，过咸，过甜。 三忌烟酒。 哮喘患者饮食最基本原则就是清淡、松软，适宜多吃易消化且含纤维素丰富的食物，如丝瓜、香蕉、梨等，少食异性蛋白类食物，多食植物性大豆蛋白如豆类和豆制品；哮喘发作期间，患者应少食胀气及难以消化的食物，如豆类、马铃薯、地瓜等，避免腹胀压迫胸腔而加重呼吸困难。 　　

预 后 儿童哮喘的转归一般较好，死亡率约为2～4/10万；哮喘的预后往往与起病年龄、病情轻重、病程长短以及是否有家族遗传史有关。据国外材料统计，80%病儿到青春期可完全治愈，70%在10岁以后停止发作。

好转及痊愈的原因 可能与 ①青春期后神经内分泌功能基本成熟，特别是肾上腺皮质功能的正常使哮喘得以控制； ②体内存在的过敏原和过敏状况，随年龄增长以及经脱敏疗法，使机体免疫调节功能改善，体内IgE水平降低； ③随环境条件改善，避免和过敏原的接触； ④随年龄增长及体格锻炼增强了体质，同时也增强了机体抗感染及抗病能力，从而减少和控制哮喘发作。

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