眼科臨床診斷學 三總　眼科部　蔡明霖

眼科理學檢查 視力檢查:E chart, C chart 眼位檢查：角膜反射實驗 驗光：視網膜鏡 視網膜檢查：眼底鏡 (今日重點slide 19-54)

視力檢查 遠距視力表: 6/6(1.0;表壹點零:正常人6公尺可見的視標, 此人6公尺亦方可見) 6/10 (0.6;零點六;表正常人10公尺可見的視標, 此人6公尺方可見 J1 J3 J5 J7 J9 J11 遠距視力表 近距視力表: J11字最大, J1字最小, J3約報紙的字 正常人可見J5(約報紙字體) 視力表若不可測以下列方式表示 指數(CF), 手動(HM), 光感(LP), 無光感(NLP) 近距視力表

史耐侖表(Snellen’s chart)視力檢查結果為20/40時，意指： (A)測試距離應從20英呎延長至40英呎 (B)超過40英呎遠，就看不清楚了 (C)受檢者在20英呎可看清楚的視標，正常眼在 40英呎就能看出 (D)視力效率(visual efficiency)為正常人的一半 Ans: C

眼位檢查:角膜反射實驗 用點光源投射病人雙眼 觀查角膜反射是否偏移 可估計斜視度數

角膜反射實驗 (Hirschberg test) 稜鏡遮蓋實驗用點光源投射病人雙眼 觀查角膜反射是否偏移 可估計斜視度數 無斜視 斜視

角膜反射實驗 1mm =70= 15PD 2mm =150= 30PD 3mm =210= 45PD 4mm =3 00= 60PD

斜視的量度可以角膜上光反射的位置來決定，當一個患者 注視眼前燈光時，一眼燈光反射正好落在瞳孔的正中央。 另一眼則在瞳孔中央偏外側2毫米，則該眼可能內斜的稜鏡角度為 (A) 7稜鏡度 (B) 15稜鏡度 (C) 30稜鏡度 (D) 45稜鏡度 Ans: C

視網膜鏡：驗光 1. 何謂屈光度(dioptor) 2. 睫狀肌放鬆: 點睫狀肌鬆弛劑,或注視遠方 3. 視網膜鏡判定屈光不正類型 正視:呈像網膜上,充滿 近視:呈像網膜之前,逆動 遠視:呈像網膜之後,順動 4. 估計度數: 以視網膜鏡找出中和點,估計度數 以遠點距離估計度數, D=1/最遠物距

屈光度:單位為 Diopter (D) 病人最遠可見50cm處物體,病人屈光度為何? 屈光度=1/最遠物距 單位:公尺 屈光度=1/最遠物距 單位:公尺 A:病人睫狀肌最放鬆時 50cm物體可折射至網膜上 病人遠點= 0.5M 病人屈光度數:1/0.5= -2.0D 50cm B.無窮遠影像折射至網膜之前,病人近視 C.加上-2.0D 凹透鏡 可使影像呈像網膜之上 1.0D(國際通用)=100度(台灣俗稱)

睫狀肌鬆弛 避免睫狀肌收縮對驗光造成的干擾 方法一 方法二 凝視六公尺以外事物 睫狀肌鬆弛劑

睫狀肌鬆弛劑 副交感神經阻斷劑: Atropine(1%) :2 weeks。 Scopolamine:1-3 days Homatropine:1-3 days cyclopentolate(0.5%):24 hours tropicamide (0.5%):6 hours。

視網膜鏡如何判定屈光不正類型 正視:呈像網膜上,充滿 近視:呈像網膜之前,逆動 遠視:呈像網膜之後,順動 順動 充滿 逆動

視網膜鏡如何判定屈光不正類型 正視:呈像網膜上,充滿 近視:呈像網膜之前,逆動 遠視:呈像網膜之後,順動                        順動 充滿 逆動

距離病人眼前6M光源投射於受測眼,其網膜反射光呈現逆動則病人 (A)遠視(B)近視(C)弱視(D)以上皆是 Ans: B 例 題 6M 距離病人眼前6M光源投射於受測眼,其網膜反射光呈現逆動則病人 (A)遠視(B)近視(C)弱視(D)以上皆是 Ans: B

距離病人眼前50cm光源投射於受測眼,其網膜反射光呈現逆動則病人 (A)遠視(B)近視(C)正視(D)以上皆是 Ans: B 例 題 50cm 距離病人眼前50cm光源投射於受測眼,其網膜反射光呈現逆動則病人 (A)遠視(B)近視(C)正視(D)以上皆是 Ans: B

例 題 50cm 距離病人眼前50cm光源投射於受測眼,其網膜反射光呈現full則病人(A)遠視2.0D (B)近視2.0D 例 題 50cm 距離病人眼前50cm光源投射於受測眼,其網膜反射光呈現full則病人(A)遠視2.0D (B)近視2.0D (C)遠視5.0D (D)近視5.0D Ans: B 病人屈光度1/0.5= -2.0D

例 題 50cm 距離病人眼前50cm光源投射於受測眼,其網膜反射光呈現順動則病人 (A)遠視(B)近視(C)正視(D)以上皆是 Ans: D 病人屈光度小於 -2.0D;無窮遠時影像可能成像在網膜後, 網膜上,網膜前

檢查視網膜：眼底鏡操作步驟 項次1-打開並先檢查直接眼底鏡功能運作是否正常。 項次2-了解眼底鏡構造 調節屈光顯示窗是否配合受測者屈光狀態 　　　調節屈光顯示窗是否配合受測者屈光狀態 項次3-向病患說明直接眼底鏡操作順序及注意事項。 項次4-調整病人姿勢及高度以利觀察。 項次5-檢查紅光反射， 　　　檢測角膜、水晶體、玻璃體有無混濁。 項次6-以右眼看病人右眼，以左眼看病人左眼。 項次7- 依序對焦於檢查視神經盤、週邊網膜、黃斑部。 項次8- 將直接眼底鏡收拾整齊，關閉電源。

項次1 檢查直接眼底鏡功能運作是否正常。 電源開關、各旋鈕

直接眼底鏡分為頭頸體三個部份 主要的光源與旋鈕均位於頭部。 頭部分為正反兩面，正面接觸病人反面，面對醫生。 項次2-了解眼底鏡構造 直接眼底鏡分為頭頸體三個部份 主要的光源與旋鈕均位於頭部。 頭部分為正反兩面，正面接觸病人反面，面對醫生。

正面 接目口 光色旋鈕 光圈旋鈕

正面：接觸病人 正面由上而下有三個開口︰ 1.第一個開口為接目口，檢查時須將接目口對準病人眼睛。 2.第二個接開口為光色旋鈕可分綠光，白光，偏極光三種。綠光用於觀察血管網膜出血，白光用於一般檢查，偏極光用於消除角膜反光，角膜反光消除以後更容易觀察眼底。這種光線對初學者十分有用。 3.第三個開口為光圈旋鈕，可分為小光圈，大光圈，刻度光圈，裂隙光與藍色光五種。小光圈用於小瞳孔，大光圈用於大瞳孔，刻度光圈用於測量網膜病變大小，裂隙光用於觀察病變深度，藍色光用於螢光染色。

反面 眉墊 觀察孔 屈光調節輪 屈光顯示窗 光度調節輪

項次3-向病患說明操作順序及注意事項。 光很刺

項次4- 有無注意病人姿勢及高度以利觀察。

項次5-檢查紅光反射

項次5-檢查紅光反射 檢測角膜、水晶體、玻璃體有無混濁。

項次6-以右眼看病人右眼 ，以左眼看病人左眼 項次6-以右眼看病人右眼 ，以左眼看病人左眼

項次7- 依序對焦於檢查視神經盤、 週邊網膜、黃斑部。 項次7- 依序對焦於檢查視神經盤、 週邊網膜、黃斑部。

玻璃體視網膜概論(57-74) 玻璃體:佔眼球體積4/5 99%是水 ORA 視網膜:Ten layer structure,影像接收 視網膜重要部位 Disk為ganglion cell axon 聚集處 無photoreceptor Macula 黃斑部負責中心視力, 黃斑部之fovea為視覺最敏銳之處 cone cell密度最高,但無rod cell 玻璃體

視網膜組織學 血液支配 視網膜外三分之一組織的血液來自脈絡膜血管 神經節細胞 視網膜內三分之二組織的血液來自視網膜血管 感光細胞 色素細胞 視網膜:Ten layer structure 神經節細胞:發出axon 至外膝體 ;disc 後才有myelin 感光細胞: cone cell 辨別顏色; rod cell辨別明暗 色素細胞 ( RPE cell) 營養, 吞噬 血液支配 視網膜外三分之一組織的血液來自脈絡膜血管 視網膜內三分之二組織的血液來自視網膜血管 神經節細胞 感光細胞 色素細胞

常見視網膜疾病 視網膜血管疾病 老年性黃斑變性 視網膜剝離 遺傳性網膜疾病 色素性視網膜炎 Strargard disease 視網膜腫瘤 視網膜胚細胞瘤 轉移性腫瘤

視網膜血管疾病 原因 Systemic vascular disease => Ischemia =>neovessel =>vitrous hemorrhage Sign microaneurysm hard exudate soft exudate IRMA neovessel

Sign of retinal vascular disease Soft exudate NV microaneurysm hard exudate (lipid leakage) soft exudate cotton wool spot (nerve fiber ischemia) IRMA (intraretinal microvascular abnormality) neovessel vitrous hemorrhage

較易出血的視網膜血管疾病 DM, SLE CRVO, (central retinal vein occlusion ) ROP (retinopathy of prematurity ) carotid artery stenosis

較無出血傾向的視網膜血管疾病 Central retinal a. obstruction central retinal artery occlusion cherry-red spot Hypertensive retinopathy vessel constriction arthrosclerosis: copper wire, silver wire

Stage of Diabetic Retinopathy BDR: background diabetic retinopathy microaneurysm, hard exudate Pre-PDR: pre-proliferative diabetic retinopathy soft exudate, IRMA PDR: proliferative diabetic retinopathy neovessel, vitrous hemorrhage Soft exudate NV PDR VH

Retinopathy of premature 危險群:<2000g, <36weeks 原因: 高濃氧,引發自由基攻擊 追蹤: 出生後兩週追蹤到40週 (好發於gestational age 32-40週) 症狀:新生血管, 引發玻璃題體出血, 青光眼,進而網膜剝離,視力喪失 治療: gestational age 32-40 週檢查 必要時行雷射,網膜手術

(ARMD:Age retinal macula degeneration) 老年性黃斑變性 (ARMD:Age retinal macula degeneration) Etiology: unknown Sign: drusen: PAS-positive, eosinophilic, hyalin deposition between RPE and Bruch`s membrane Symptom: central visual loss Complication Subretinal hemorrhage Treatment : anti-VEFG

視網膜剝離 ( break:temporal upper) 因:近視性網膜病變 15-25歲病人常見 S/S: 飛蚊症, Finding: Myopic crescent Posterior staphyloma Thin retina 因:vitrous traction 40-50歲病人常見 S/S: 飛蚊症, Finding :retinal break

視網膜剝離 預防: 發現破洞,雷射治療 治療:玻璃體切除 鞏膜扣壓,雷射,冷凍

遺傳性網膜疾病 色素性視網膜炎 lesion 在週邊網膜 S/S:夜盲 Tx: follow up Strargard disease 年青性最常見的maculopathy S/S:中心視力喪失 Tx: 必要時用Laser治療

視網膜腫瘤 melanoma最常見的原發性眼內惡性腫瘤 視網膜胚細胞瘤(retinoblastoma) 兒童最常見的原發性眼內惡性腫瘤 原因:大部份的病例與遺傳無關(即有家族史) 症狀:單側性多,腫瘤常有鈣化現象 治療:化療體積縮小後施予放射治療,若無法控 制則眼球摘除 女性最常見的的轉移性腫瘤,來源為乳癌 男性最常見的的轉移性腫瘤,來源為肺癌

玻璃體視網膜概論 57. 玻璃體之組成物中，佔最多的為 A. 玻尿酸(hyaluronic acid) B. 膠原(collagen) C 玻璃體視網膜概論 57.玻璃體之組成物中，佔最多的為 A.玻尿酸(hyaluronic acid) B.膠原(collagen) C.水 D.三者平均分配 58. 9.下列何者是視網膜最前端的組織構造？ B  A. 玻璃體基底部（vitreous base）  B. 鋸齒緣（ora serrata）  C. 皺摺部（pars plicata）  D. 平坦部（pars plana） 59.視網膜內具有許多平行排列之膜盤且能感受強光和色覺的細胞為? A.rod cell B.cone cell C.bipolar cell D.ganglionic cell

60. 視網膜之fovea centralis構造特徵為. A. 僅錐狀細胞 B. 僅含桿狀細胞 C. 含有錐狀及桿狀細胞 D 60.視網膜之fovea centralis構造特徵為? A.僅錐狀細胞 B.僅含桿狀細胞 C.含有錐狀及桿狀細胞 D.僅有神經纖維 61.下列何者不含感光細胞? A.optic disc B.盲點 C.iris D.all of above 62.視網膜外層三分之一組織的血液供給自 A.中心視網膜動脈 B.後長睫狀動脈 C.前長睫狀動脈 D.脈絡膜微血管

63 如眼底視網膜照片所示，此位患者最可能之診斷為何？  A. 糖尿病視網膜病變B. 急性視網膜中心動脈阻塞 C. 急性視網膜中心靜脈阻塞D.早產兒視網膜病變 64 承上題，此位患者最適當之處置為何？ A. 眼球按摩並降低眼壓  B. 積極控制血糖及眼科門診追蹤  C. 泛視網膜雷射治療（panretinal laser photocoagulation; D. 玻璃體切除術（vitrectomy）

65. 下列何者不是視網膜微血管瘤患者可見的病患. A. 糖尿病視網膜病變 B. 視網膜靜脈滯鬱 C. 視網膜動脈栓塞 D 65.下列何者不是視網膜微血管瘤患者可見的病患? A.糖尿病視網膜病變 B.視網膜靜脈滯鬱 C.視網膜動脈栓塞 D.高血壓性視網膜病變 65.下列何者不是視網膜微血管瘤患者可見的病患? A.糖尿病視網膜病變 B.視網膜靜脈滯鬱 C.視網膜動脈栓塞 D.高血壓性視網膜病變 66.高血壓視網膜病變之眼底所見，下列何項最不常見? A.視網膜動脈狹縮 B.視網膜出血及綿絮狀滲出物 C.脂性滲出物 D.動脈柱銅絲狀反射及壓迫靜脈

67. 疑患有早產兒網膜症高危險的新生兒，出生時做眼底檢查並記錄， 出院後最適宜的檢查時間(optimal time)是產後 A 67.疑患有早產兒網膜症高危險的新生兒，出生時做眼底檢查並記錄， 出院後最適宜的檢查時間(optimal time)是產後 A.1到7天 B.1到2週 C.2到8週 D.3個月 69.後玻璃體剝離(posterior vitreous detachment)最常因以下何 者所引起? A.年齡老化 B.外傷 C.近視 D.玻璃體出血 70.高度近視之眼底病變不含下列何者? A.視神經乳頭顳側之視網膜有新月狀變性(myopic crescent) B.黃斑部色素層萎縮 C.後極葡萄腫(posterior staphyloma) D.視網膜增厚

71.何種疾病會導致夜盲症(night blindness) A.色素性視網膜炎 B.老年性白內障(senile cataract) C.先天性青光眼(congenital glaucoma) D.Strargard氏病(Strargard disease) 72.下列視網膜胚細胞瘤(retinoblastoma)之陳述，何者不是? A.兒童最常見的眼內惡性腫瘤 B.大部份的病例與遺傳有關(即有家族史) C.單側性多 D.腫瘤常有鈣化現象 73. 16 一位 4 歲的小弟弟最近走路常不小心撞牆跌倒，家長無 意間發現其左眼呈白瞳現象（white pupil），故帶至眼科 門診檢查。請問下列何者處置較不適當？  A. 安排左眼切片檢查（Surgical biopsy）  B. 安排眼部超音波檢查（B-scan）  C. 安排眼窩部斷層掃描檢查（Orbital CT scan）  D. 散瞳後以間接眼底鏡觀察眼底（Indirect Ophthalmoscopy）

74. 最可能在女性發生轉移到眼部脈絡膜(choroid)的腫瘤來源為 (A) 肺 (B) 乳房 (C) 直腸 (D) 腎臟 Ans： 57 74.最可能在女性發生轉移到眼部脈絡膜(choroid)的腫瘤來源為 (A) 肺 (B) 乳房 (C) 直腸 (D) 腎臟 Ans： 57.C 58.B 59.B 60.A 61.D 62.D 63.A 64.B 65.C 66.B 67.C 68.C 69.A 70.D 71.A 72.B 73.A 74.B

眼科神經學 (75-86) Disk為ganglion cell axon 聚集處無photoreceptor Optic nerve:將感光細胞之訊號傳至外膝體再傳至枕葉 Optic nerve其axon由 ganglion cell發出到外膝體,其myelin 由外膝體發出到disc 之篩狀板 常見疾病:swelling disc, Brain tumor abnormal light reflex Horner`s syndrome

Swollen Disk Papilledema 因: IICP S/S: 視神經腫脹,中心視力較不容易模糊 治療: 降壓 optic neuritis 因: multiple sclerosis S/S: 視神經腫脹, 中心視力較模糊 治療: steroid

Swellen disc之鑑別診斷 1.視乳頭水腫(papilledema)與視神經炎之區別 (A)視乳頭水腫常為單側性 (B)視乳頭炎在早期視力不變 (C)視乳頭水腫不至於視神經萎縮 (D)視乳頭水腫生理盲點增大，視神經炎有中心盲點 視神經炎(optic neuritis) 2.視神經炎(optic neuritis)引起之視神經機能與臨床症狀，下 列何者不正確? (A)色覺減低、瞳孔反應異常 (B)光覺惡化、視力減低 (C)瞳孔反應異常、光覺惡化 (D)視野缺損、房水循環惡化 Ans：1.D 2.D