纤维肌痛综合征的诊断和治疗 中山大学附属第三医院风湿科 金 欧 2011-4-13

1990年ACR分类标准 临床症状：全身广泛性疼痛，持续≥3个月 （躯体两侧、腰部以上和以下、中轴） 体征：阳性压痛点≥11个（18个特定压痛点） （4kg的力量按压） 敏感性88.4%， 特异性88.1%

压痛点（18个） C5-C7横突间隙前侧 枕骨下方肌肉附着点 双肩胛内缘冈上肌起点 第二肋骨与软骨交界处外侧上缘 斜方肌上缘中点 肱骨外上髁远端2cm处 膝关节间隙上方内侧脂肪垫中央 枕骨下方肌肉附着点 双肩胛内缘冈上肌起点 斜方肌上缘中点 臀肌前皱褶处 大转子突起的后缘

疾病背景 流行病学：美国人群患病率 2％， 女性 3.4％ 、男性0.5％ 中国缺乏流行病学资料 女性：男性 = 8-9：1 集中于25-65岁之间

“病”？或 “非病”？ 1）垃圾桶-所有慢性不适？ 2）心理疾病？ 3）诈病或疑病？ 肌肉疼痛、皮肤触痛、睡眠障碍、严重的疲劳、晨僵、头痛、胸痛、头晕、腹痛、感觉异常、呼吸困难、抑郁焦虑 “病”？或 “非病”？ 1）垃圾桶-所有慢性不适？ 2）心理疾病？ 3）诈病或疑病？

“我改变主意了！” “当时，我们中的一些人认为，我们竟然识别出了一种疾病，而实际情况显然并非如此” “这种状况是人体对压力、抑郁以及经济和社交焦虑作出的一种反应” “对纤维肌痛综合征的诊断反而会使情况变得更糟，这样会使患者整天想着自己是个病人，会对他们的生活产生阴影” ---美国风湿性疾病数据库主任 Frederick Wolfe

WHY NOT? 主观症状为主:全身广泛性疼痛以及明显躯体不适，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状 缺乏特异性、客观指标 “认知-行为假说”: 认为该综合征是患者对自己所虚拟的躯体疾病的一系列心理反应，而不存在躯体器质性异常。 肌肉疼痛、皮肤触痛、睡眠障碍、严重的疲劳、晨僵、头痛、胸痛、头晕、腹痛、感觉异常、呼吸困难、抑郁焦虑

客观证据 肌肉B超：血流减少 F MRI异常：额叶皮质、杏仁核、海马和扣带回等激活反应异常，以及相互之间的纤维联络异常。

客观证据 中枢神经系统 激素轴的功能紊乱 慢性疼痛致神经重塑 睡眠障碍 疼痛处理功能障碍 肌肉骨骼系统损伤 细胞因子调节网络的紊乱 5-羟色胺代谢异常 自主神经功能紊乱 神经内分泌功能紊乱 应激反应障碍 激素轴的功能紊乱 睡眠障碍 肌肉骨骼系统损伤 细胞因子调节网络的紊乱 精神或心理障碍 生理心理社会因素

压痛点与腧穴、经络对应表 压痛点 附近相应腧穴或经络 双侧枕骨下肌附着点 双侧C5-C7横突间隙前侧 双侧斜方肌上缘中点 双肩胛冈内缘冈上肌起点 双侧第二肋骨与肋软骨连接部上面 双侧肱骨外上髁下缘2cm处 双侧臀部的外上象限,臀肌前折迭处 双侧大转子突起的后缘 双侧膝关节间隙上方内侧脂肪垫处 玉枕（足太阳膀胱经） 足太阳膀胱经所过 肩井（足少阳胆经） 曲垣（手太阳小肠经） 彧中（足少阴肾经） 手三里（手阳明大肠经） 足少阳胆经所过 曲泉（足厥阴肝经） 唐倩、方勇飞：纤维肌痛综合征的经络辨治

风池GB20 天柱BL10 神藏KI25 肩井GB21 曲垣SI13 曲池LI11 阿是穴 环跳GB30 曲泉LR8 李霁等：FMS压痛点与中医穴位对照

2010 ACR新标准 这个标准不是为了替代1990年ACR分类标准 而是考虑到现实情况，因为在初级医疗保健单位在临床诊断中不包含压痛点计数或常常没有进行压痛点计数 另一方面，现在对纤维肌痛的认知问题的重要性和躯体症状的认识都有增加 这个标准能将88.1%的ACR 1990年标准分类的纤维肌痛综合征得到正确分类 问题：过于繁琐？？

2010 ACR 纤维肌痛综合征的诊断标准 符合下列三个条件 1.弥漫疼痛指数（WPI）≥7和症状严重（SS）积分≥5 ； 2.症状持续相同的水平至少3个月 3.患者没有其他可以解释疼痛的疾病

弥漫疼痛指数（WPI） 患者过去一周疼痛部位的数量（评分在0和19之间） 上肢带骨，左侧           髋（臀部，转子），左侧               上肢带骨，右侧            髋（臀部，转子），右侧              上臂，左侧                   大腿，左侧                                       上臂，右侧                   大腿，右侧                                              前臂，左侧                   小腿，左侧 前臂，右侧                   小腿，右侧  颌，左侧 上背部 颈 颌，右侧 下背部 胸部 腹部

症状严重（SS）积分 疲劳；醒来萎靡不振；认知症状 一周前症状的严重程度： 是否有总体躯体症状 0=无； 0=无； 1=轻微问题， 上述3个症状的积分加躯体症状积分（总分0-12分） 一周前症状的严重程度： 0=无； 1=轻微问题， 2=中等问题； 3=严重，弥漫，持续，影响生活                 是否有总体躯体症状 0=无； 1=轻微症状， 2=中等量症状； 3=大量症状

可能的躯体症状 肌痛，肠易激综合征，疲乏/累，思维或记忆问题，肌无力，头痛，腹部痛/痛性痉挛，眩晕，失眠，抑郁，便秘，上腹部痛，恶心，神经质，胸痛，视物模糊，发热，腹泻，口干，瘙痒，哮鸣，雷诺现象，荨麻疹/风团，耳鸣，呕吐，胃灼热，口腔溃疡，没有味觉或味觉改变，癫痫，眼干，呼吸急促，没有食欲，疹，光敏，听觉障碍，容易碰伤，脱发，小便频数，尿痛，膀胱痉挛

治 疗 非药物治疗： 病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等 药物治疗： 抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、 治 疗 非药物治疗： 病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等 药物治疗： 抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、 非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂、镇静药等 多学科联合治疗 美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、 功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗 Goldenberg,DL. et al. JAMA;2004;292:2388-2395.

治 疗 非药物治疗： 病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等 药物治疗： 抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、 治 疗 非药物治疗： 病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等 药物治疗： 抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、 非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂、镇静药等 多学科联合治疗 美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、 功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗 Goldenberg,DL. et al. JAMA;2004;292:2388-2395.

病人宣教 病人宣教（Ⅱb级循证医学证据，A级推荐） 可帮助患者提高自我效验能力，缓解症状，提高生活质量 医患沟通，知识讲座，宣传手册，患者间交流讨论等

认知行为治疗和执行功能治疗 认知行为治疗（cognitive behavioral therapy） 和执行功能治疗（operant behavioral therapy） Ⅰb级循证医学证据，A级推荐，通过改善认知及执行能力，间接缓解疼痛、疲劳，调节情绪及机体功能 CBT、OBT治疗方案必须在风湿科医生以及精神心理科医生共同参与下针对个体制定 THIEME k. et al. Arthritis & Rheumatism;2007;57: 830–836

水浴疗法 （balneotherapy） 缓解疼痛、疲劳症状，提高生活质量，可联合药物治疗或其他非药物治疗（Ⅱb级循证医学证据，A级推荐） Evcik, D. et al. Rheumatol Int;2002;22:56–9

功能锻炼 需氧运动（Aerobic Exercise）和力量训练（strength training）（Ⅱb级循证医学证据，B级推荐） 缓解疼痛、疲劳，减少压痛点数目，改善患者自身感觉 RCT研究发现，给予患者个体化的需氧运动12周，患者疼痛缓解，自我评估明显改善， 体检压痛点减少，FIQ评分下降 Richards, SC.,et al. Br Med J;2002;325:185–188

针灸理疗 临床回顾性研究报道，针灸治疗近、远期疗效均优于阿米替林 电刺激 临床回顾性研究报道，经皮电刺激或电针刺激穴位治疗FMS，疗效优于阿米替林 按摩、推拿等 通过三步推拿法配合教育指导、体育锻炼治疗FMS，疗效满意 局部痛点封闭，低、中频电疗法等 Guo XJ，et al. Zhongguo Zhen Jiu;2003;23:653－655. Guo Y, et al. Zhongguo Zhen Jiu;2005;25:98-100. 房敏等. 按摩与导引；2006,22:27－28

治 疗 病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等 药物治疗： 抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、 多学科联合治疗 治 疗 非药物治疗： 病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等 药物治疗： 抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、 非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂、镇静药等 多学科联合治疗 美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、 功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗 Goldenberg,DL. et al. JAMA;2004;292:2388-2395.

抗抑郁药（antidepressants） 三环类抗抑郁药 抑制中枢神经系统内神经末梢对NE和5-HT的重吸收，使突触间隙内二者含量增加，抑制痛觉传导，缓解疼痛，并调节睡眠，改善情绪 不良反应包括抗胆碱能作用，抗组胺、抗肾上腺素能作用，如嗜睡、口干、头晕、心动过速、恶心、消化不良、乏力等 Amitriptyline（阿米替林） 10mg qhs/25mg qhs-50mg qhs

抗抑郁药 5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）： 氟西汀 5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）： Milnacipran（米拉普伦） 5-羟色胺受体拮抗剂： Tropisetron（托吡西隆）

Duloxetine（度洛西汀） Cymbalta（欣百达） 2008年美国FDA批准用于治疗FMS 选择性抑制神经元对5-HT和NE的再摄取，增加突触间隙浓度，促进突触传递功能； 调节情绪，改善疼痛及全身不适症状，明显降低患者FIQ、VAS评分 不良反应较少，包括失眠、口干、便秘、性功能障碍、恶心及烦躁不安、心率增快、血脂升高等 剂量：30mg，qd/60mg，qd - 60mg，bid

抗惊厥药 Pregabalin（普瑞巴林）： Pfizer Lyrica 第二代抗惊厥药 2007年首个经美国FDA批准用于治疗FMS的药物 不良反应：头晕（49.2%）、嗜睡（28%）、体重增加、水肿等，轻、中度，呈剂量相关性 剂量：50mg， tid/100mg，tid/150mg， tid

镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药－曲马多 阿片类药物 NSAIDs（Ⅳ级循证医学证据，C级推荐） 竞争性结合中枢ｕ-阿片受体，抑制5-HT和NE再摄取；升高疼痛阈值，缓解疼痛 主要不良反应即药物耐受或依赖 剂量：50mg，tid - 100mg，tid 阿片类药物 不同程度缓解疼痛，可能对FMS有效 因药物耐受、成瘾等严重不良反应不推荐使用 NSAIDs（Ⅳ级循证医学证据，C级推荐） 常作为辅助用药，改善FMS疼痛 目前无单药治疗的循证医学资料

常用药物 多巴胺3受体拮抗剂： Pramipexole（普拉克索） 单胺氧化酶抑制剂： Moclobemid（吗氯贝胺） 肌松药： Cyclobenzaprine（环苯扎林） 镇静剂： 安眠药

药物治疗面临的问题 候选的药物多，效果显著的药物有限 不良反应相对较多

治 疗 病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等 抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、 多学科联合治疗 治 疗 非药物治疗： 病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等 药物治疗： 抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、 非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂、镇静药等 多学科联合治疗 美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、 功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗 Goldenberg,DL. et al. JAMA;2004;292:2388-2395.

多学科联合治疗 美国疼痛协会推荐 病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼 + 药物治疗 Goldenberg,DL. et al. JAMA;2004;292:2388-2395.

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2010 ACR标准可行性？ 这个标准不是为了替代1990年ACR分类标准，而是考虑到现实情况，因为在初级医疗保健单位在临床诊断中不包含压痛点计数或常常没有进行压痛点计数，另一方面，现在对纤维肌痛的认知问题的重要性和躯体症状的认识都有增加。这个标准能将88.1%的ACR 1990年标准分类的纤维肌痛综合征得到正确分类。 过于繁琐？？