第四讲：医学道德与临床医学伦理原则 廖淋森 2013.8.25

医学道德 ——诺尔曼·白求恩 案例1：诺尔曼·白求恩 医学道德 ——诺尔曼·白求恩 案例1：诺尔曼·白求恩 中国抗日战争爆发后，为了援助中国人民的解放事业， 1938年3月，他受加拿大共产党和美国共产党派遣，率领一个由加拿大人和美国人组成的医疗队来到延安。8月，任八路军晋察冀军区卫生顾问，悉心致力于改进部队的医疗工作和战地救治，降低伤员的死亡率和残废率。把军区后方医院建设为模范医院，组织制作各种医疗器材，给医务人员传授知识，编写医疗图解手册。倡议成立了牿外科医院，举办医务干部实习周，加速训练卫生干部。组织战地流动医疗队出入火线救死扶伤。为减少伤员的痛苦和残废他把手术台设在离火线最近的地方。11月底，率医疗队到山西雁北进行战地救治，两昼夜连续做71次手术。

医学道德 ——诺尔曼·白求恩 他在冀西山地参加军区卫生机关的组织领导工作，提议开苏卫生材料厂，解决了药品不足的问题；创办卫生学校，培养了大批医务干部；编写了《游击战争中师野战医院的组织和技术》、《战地救护须知》、《战场治疗技术》、《模范医院组织法》等多种战地医疗教材。

医学道德 ——诺尔曼·白求恩 1939年10月下旬，在涞源县抢救伤员时左手中指被手术刀割破，后给一个外科传染病伤员做手术时受感染，仍不顾伤痛，坚决要求去战地救护。终因伤势恶化，转为败血症，医治无效，于11月12日凌晨在河北省唐县黄石口村逝世。17日，晋察冀边区党、政、军领导机关和驻地群众为他举行了隆重的葬礼。

医学道德之案例2 ——“非洲之子”阿尔贝特·史怀泽 医学道德之案例2 ——“非洲之子”阿尔贝特·史怀泽 1904年，在哲学、神学与音乐方面已经拥有巨大声望的史怀泽听到刚果缺少医生的呼吁，决定到非洲行医。他于1913年来到非洲，在加蓬的兰巴雷内建立了丛林诊所，服务非洲直至逝世。他获得了1952年的诺贝尔和平奖，被称为“非洲之子”。1957年，他的传奇经历曾被拍成电影。 史怀泽提出了“敬畏生命”（Reverence for life）的理念，将伦理学的范围由人扩展到所有生命，成为生命伦理学的奠基人。

医学道德规范 医学道德规范的内涵 医学道德规范的分类 医学道德规范：是指医学界制定或认可的具有社会效用的行为应该如何非权力规范。 1.共同医学道德规范和特定医学道德规范 2.医学道德原则和医学道德规则 3.绝对医学道德规范和相对医学道德规范 4.优良医学道德规范和恶劣医学道德规范

国内外主要的医学道德规范 我国主要的医学道德规范体系 中华人民共和国卫生部1988年12月15日颁布《医务人员医德规范及其实施办法》，文件中提出了医学道德规范： 1.救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。　 2.尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。 3.文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

国内外主要的医学道德规范 我国主要的医学道德规范体系 4.廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。 5.为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 6.互学互尊，团结协作，正确处理同行同事间的关系。 7.严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。

国内外主要的医学道德规范 我国主要的医学道德规范体系 以上内容亦可概括为：救死扶伤，人道待患；尊重患者，一视同仁；文明礼貌，关心体贴；谨言慎行，保守秘密；互学互尊，奋发进取；廉洁奉公，遵纪守法。

我国主要的医学道德规范体系 医学生誓词 健康所系，性命相托。 当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓： 中华人民共和国国家教委高等教育司颁布于1991年106号文件附件之四提出了中国医学生誓词： 健康所系，性命相托。 当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓： 我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。 我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。

国际上主要的医学道德规范 希波克拉底誓言 “我以阿波罗及诸神的名义宣誓：我要恪守誓约，矢忠不渝。对传授我医术的老师，我要像父母一样敬重。对我的儿子、老师的儿子以及我的门徒，我要悉心传授医学知识。我要竭尽全力，采取我认为有利于病人的医疗措施，不给病人带来痛苦与危害。我不把毒药给任何人，也决不授意别人使用它。我要清清白白地行医和生活。无论进入谁家，只是为了治病，不为所欲为，不接受贿赂，不勾引异性。对看到或听到不应外传的私生活，我决不泄露。如果我违反了上述誓言，请神给我以相应的处罚。”

《日内瓦宣言》 《日内瓦宣言》 1948年世界医学会全体大会通过，1968年第22届大会（悉尼）作了修改。这是世界医学会发布的第一个重要的医德文件。在1968年8月、1983年10月、1994年9月、2005年5月、2006年5月进行过总计五次修正 。

《日内瓦宣言》 2006年5月，世界医学学会第173回理事会修正译为： 1.当我成为医学界的一员： 2.我郑重地保证自己要奉献一切为人类服务。 3.我将会给予我的师长应有的尊敬和感谢。 4.我将会凭着我的良心和尊严从事我的职业。

《日内瓦宣言》 5.我的病人的健康应是我最先考虑的。 6.我将尊重所寄托给我的秘密，即使是在病人死去之后。 7.我将会尽我的全部力量，维护医学的荣誉和高尚的传统。 8.我的同僚将会是我的兄弟姐妹。

《日内瓦宣言》 9.我将不容许年龄、疾病或残疾、信仰、民族、性别、国籍、政见、人种、性取向、社会地位或其他因素的考虑介于我的职责和我的病人之间。 10.我将会保持对人类生命的最大尊重。 11我将不会用我的医学知识去违反人权和公民自由，即使受到威胁。 12.我郑重地做出这些承诺，自主的和以我的人格保证。

国际上主要的医学道德规范 《国际医学道德守则》 医师的一般职责；医师对患者的职责；医师对医师的责任。 1949年10月在伦敦召开的第三届医学会全会通过，是医学实践的最一般的道德原则： 医师的一般职责；医师对患者的职责；医师对医师的责任。

《国际医学道德守则》 医师的一般职责 医师的一般职责 医师必须在技术上精益求精。 行医不能惟利是图。 凡有下列行为，一律都作不道德论： （1）登广告宣扬自己，但该国医德守则允许者不在此限。 （2）行医往来，医师丧失了职业的独立性。

医师的一般职责 （3）替人治病，除了正当的专业收费之外，收取任何病人的份外诊金，即使出于病人自愿。 一切行动或建议，只许符合人类的利益，不得有损人类肉体和精神的抵抗力。 一个医师公布新发现或新疗法时，不得草率从事。 一个医师只能确定或证实经过本人核实的事情。

医师对患者的职责 医师必须谨记保持人类生命的责任。 一个医师必须对病人付出全部忠心和全部科学知识，不论何种检查或治疗，如果医师能力有限，必须另请高明。 由于病人信任，一个医师必须绝对保护所知的病人隐私。 一个医师必须把抢救病人当作一种人道主义的责任，除非他确信别人愿意，而且有能力进行抢救。

医师对医师的责任 一个医师必须对同事有礼貌，正如同事必须对他有礼貌。一个医师不要挖走同事的病人。一个医师必须遵守世界医学会通过的《日内瓦宣言》。

医德基本原则 医德基本原则：救死扶伤，防病治病，实行社会主义医学人道主义，全心全意为人民服务。 医学人道主义：是指认为人具有最高价值，因此医学界应该尊重、同情、关心、救助服务对象的思想。

临床医学伦理原则 案例3：一产妇 ,身材矮小 ,骨盆狭窄。临产时试产无法顺利分娩 ,医生决定采用剖腹产。于是将有关情况告诉了产妇的丈夫 ,但其丈夫故意躲着医师不签字。他倒不是担心妻子接受剖腹产有风险 ,而是害怕妻子生的是女儿。产妇再三请求医生为其施行剖腹产 ,但医师以家属不签字为由 ,没有及时做手术 ,结果导致产妇子宫破裂 ,此时才进手术室实施子宫全切术 ,但为时已晚 ,结果母亲胎儿俱亡。

临床医学伦理原则 临床医学伦理原则主要包括： 有利原则、无伤原则、尊重原则、公正原则。

有利原则 医疗有利原则：是指要求执业医师应该为了维护和增进服务对象的利益而行动。服务对象的“利益包括生命、健康、人格、尊严等。狭义的医疗有利原则：是指要求执业医师应该为了服务对象的生命健康利益而行动，其具体内涵则往往取决于患者的具体病情和现有的医疗水平。

有利原则的临床应用 准确准则 1.执业医师应该最大限度地避免误诊； 2.应该在诊疗全过程中把握准确准则，即应该树立为治疗服务的诊断目的，避免孤立地、单纯追求准确诊断的做法。 3.积极充分地利用现有诊断条件；

有利原则的临床应用 有效准则 1.有效是对治疗的基本道德要求； 2.确定恰当的治疗目标（要求缓解症状、恢复功能或维持妥协功能、维持生命）； 3.采用适宜的治疗手段（”选择适当手段，而不是不择手段”即患者为了达到治疗目标不至于付出过高的代价）；

有利原则的临床应用 择优原则 1.疗效最佳；2.安全无害（最为安全）；3.痛苦最小；4.耗费最少。

无伤原则 “无伤”是指不做伤害值事，是行动者在涉及他人利益的行动中不得造成他人利益的减损。“医疗无伤原则”，是要求执业医师维护患者利益、保护患者利益不被减损。

无伤原则的临床应用 双重效应 首先不伤害 伤害最小化 受益与伤害权衡

尊重原则的临床应用 知情同意与患者自主决定 尊严，这是对个人或社会集团的道德价值的认识和自我肯定 保密

尊重原则的临床应用 知情同意与患者自主决定 1.自主 其一是要有思考行为能力，即作出行为的选择能力；其二是人要有行动能力，即能把自己的计划付诸实施的能力 2.尊重患者自主决定的矛盾与困境，这是医学人道主义的体现，是患者的权利

公正原则 医疗公正原则：一方面要求执业医师合理配置和利用医疗卫生资源，另一方面要求执业医师与患者平等交往和对有千差万别的患者一视同仁。

思考题 了解国内国际主要的医学道德规范 医德基本原则的内容 如何理解有利原则？在临床上如何应用有利原则？ 如何理解无伤害原则？在临床上如何应用无伤原则？

谢谢观赏！！！ 铜仁职业技术学院医学院 廖淋森 2013年8月25日