医疗保障制度与医疗卫生体制改革 医疗保险司 颜清辉 二O一四年九月   医疗保障制度与医疗卫生体制改革 医疗保险司 颜清辉 二O一四年九月

  一、医疗保障与医药卫生 二、医疗保障体系建设 三、全民医保的机遇和挑战

一、医疗保障与医药卫生

关 系 第一阶段：初级共生阶段 第二阶段：保障优先阶段 第三阶段：统筹发展阶段

初级共生阶段 制度基础：公费、劳保医疗 基本特点： 免费医疗 单位保障 以报销制为主 以约束职工个人医疗行为为主 共生：1978年卫生总支出110.21亿元，政府卫生支出35.44亿元，社会卫生支出52.25亿元，个人卫生支出22.52亿元。

保障优先阶段 根据：93年《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》 标志：94年两江试点，96年扩大试点，98年国务院决定 特点：特别强调医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，强调其在国有企业改革的作用

《关于建立社会主义市场经济体制 若干问题的决定》 一、我国经济体制改革面临的新形势和新任务 二、转换国有企业经营机制，建立现代企业制度 三、培育和发展市场体系 四、转变政府职能，建立健全宏观经济调控体系 五、建立合理的个人收入分配和社会保障制度 六、深化农村经济体制改革 七、深化对外经济体制改革，进一步扩大对外开放 八、进一步改革科技体制和教育体制 九、加强法律制度建设 十、加强和改善党的领导

扩大试点意见：在基本原则上提出“建立对医患双方的制约机制，促进医疗机构深化改革” 国务院《决定》：把积极推进医药卫生体制改革的内容作为加强医疗服务管理的一部分表述

统筹发展阶段 提法：三改并举，三医联动 标识： 关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见(2000年） 关于深化医药卫生体制改革的意见（2009年） 特点：以建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度统领四大体系（比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系）

二、医疗保障体系建设

医疗保障体系建设历程 城镇职工医保 城镇居民医保：2007年试点，2009年全面推开 新农合：2003年试点，2008年全面推开 1994年前 公费劳保医疗自发改革 1994年，两江试点 1996年，扩大试点 1998年，国务院发布决定 城镇居民医保：2007年试点，2009年全面推开 新农合：2003年试点，2008年全面推开 城乡医疗救助：2003年农村医疗救助制度，2008年城市医疗救助 多层次保障：公务员补充、大额医疗费用补助、城乡居民大病保险、商业健康保险

多层次医疗保障体系框架 城镇居民基本医疗保险 多层次医疗保障体系 公务员 补助 商业 保险 企业补充保险 特殊 人群 基本医疗保障体系 职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 城乡社会医疗救助体系

原 则 坚持社会公平 坚持基本保障 坚持权利义务对等 坚持责任分担

基本医疗保险工作进展 覆盖面逐步扩大 参保人员待遇稳步提高 基金总体收支平衡 医疗服务管理进一步加强 对卫生事业的发展起到一定支撑作用

覆盖人口 三项基本医疗保险覆盖超过95%的城乡人口 单位： 万人

基本医疗保险受益范围扩大明显 享受待遇16.7亿人次，比2008年底（7.3亿）增长1.3倍 出院6284万人次，比2008年底（1892万）增长2.3倍 2008-2013年基本医疗保险享受待遇人次 单位：万人次

职工医保待遇水平 医保支付比例四个口径分别比上年提高0.6、0.6、0.4、0.5个百分点 政策范围内住院费用支付比例81.9%，统筹基金支付比例78.8%； 实际住院总费用支付比例73.2% ， 统筹基金支付比例70.5% 。

居民医保待遇水平 政策范围内住院费用支付比例66.7% 比上年提高2.3个百分点 政策范围内住院费用支付比例66.7% 比上年提高2.3个百分点 政策范围内统筹基金支付比例65.5% 比上年提高1.9个百分点 实际住院总费用支付比例56.9% 比上年提高2.2个百分点 实际住院总费用统筹基金支付比例55.9% 比上年提高1.8个百分点 2009-2013年居民医保住院费用支付比例 18

基本医疗保险基金收支规模达1.5万亿 收入8248亿元，支出6801亿元。 2008-2013年全国城镇基本医疗保险基金收支情况

基本医保基金收支持续增长 收入增18.9%，支出增22.7%，支出增幅高于收入增幅3.8个百分点 2008-2013年全国城镇基本医疗保险基金收支情况

城镇医疗保险基金收入增长(2009-2013)

比较完备医疗保险服务网络 医疗保障管理服务体系 医疗保险经办管理体系 政府医疗保险公共服务机构 基层劳动保障公共服务平台 （街道、社区、行政村） 社会各类服务机构 医疗服务机构 11万家 零售药店 17 万家 金融及其它机构

医保支付占各类医疗机构业务收入比重逐年增加 医保医疗费总额占各类医疗机构业务收入的比重超过60%，且呈现继续加大的趋势。 医保支付在医疗机构业务收入中占比情况 单位：亿元 年 度 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 医疗机构业务收入 7886 9784 11207 12837 15739 18652* 医保支付 2746 3720 4726 6141 7952 9710 占比 34.8% 38.0% 42.2% 47.8% 50.52% 52.06% 医保医疗总费用 3652 4797 5850 7576 9762 11789 46.3% 49.0% 52.2% 59.0% 62.02% 63.21% 医保支付包括城镇基本医疗保险支出和新农合支出，不含医保病人个人支付以及公务员 、军人和享受特殊照顾群体医疗支出。 医疗机构业务收入包括各级医院和基层医疗机构的业务收入。 医保医疗总费用=城镇医保医疗费总额+新农合支出/实际补偿比例* 注* ：1.2013年医疗机构业务收入按前三年增速推算得来。 2.新农合补偿比例从2008-2012年按50%、60%、70%、70%、75%。 2011年医疗生育运行分析会

医保支付占医疗业务收入比重逐年增加 医保已成为医疗机构的主要支付方 2008-2013年医保支付和医保医疗总费用占各类医疗机构业务收入情况 提示：定点医疗机构的医保支付和医保医疗总费用/各类医疗机构业务收入，计算结 果小于在定点医疗机构业务收入中的实际占比。 2011年医疗生育运行分析会

三、健全全民医保面临的挑战

高期望值值----医保总任务 1+8 1个定位：全民基本医保的基础性作用 8项具体任务：巩固覆盖面、提高保障水平、完善管理体制、提升管理服务水平、改革完善支付制度、完善医疗救助制度、发展商业健康险、探索建立重特大疾病保障机制

全民基本医保的基础性作用 定位高 内涵深 2000年：三改互为条件、互相制约、互相促进 2009年：四大体系、五项重点任务之一 2012年：基础性作用（相当于1992年-2013年市场在资源配置中的作用） 内涵深 强调基本医保的保障主体作用 强调基本医保的激励约束作用 强调基本医保可持续发展的要求

8项具体任务 围绕发挥基础性作用开展 坚持问题导向 坚持底线思维

医疗保险制度发展新阶段 外延型扩张转向内涵式发展 构建全民医保体系→理顺体制 扩大覆盖面→优化整合制度 提高支付比例→提升保障绩效 加大财政投入→创新运行机制

中国经济增长情况

中国财政收入增长情况

人口老龄化进程快 特点： 情况： 来得早 来得快 持续长 2010年60岁以上老人1.77亿，占总人口13.26%.  人口老龄化进程快 特点： 来得早 来得快 西方国家老龄化率从5%至10%，约用40年，我国用了18年 持续长 本世纪30年底进入老龄化高峰 40年左右的高位保持期 … 情况： 2010年60岁以上老人1.77亿，占总人口13.26%. 预计“十二五”末达到15% 预计2015年前后总人口抚养比突破50%。

2013年职工医保参保人员在职退休比 全国平均值2.95，上年3.00

医疗卫生服务体系现状 倒三角就医结构：职工医保住院人次近一半发生在三级医院 就诊人次持续增长：全国年均增长8%以上，医院就诊人次增长近10%。 住院率保持高位：居保6.64%，职保13.5%（2012） 次均住院费用增长：2012年全国平均6980.4元（居保5698元，职保9313元） 结果：医疗费用快速上涨，2008年卫生总费用1.45亿元,2012年达2.79亿元

应对挑战的措施 医保方面 医药卫生方面 理顺体制 健全机制 完善制度 强化监管 卫生资源合理配置 医疗服务机构的运行机制 药品流通领域配套改革

谢谢！