风湿性心脏病护理查房 安庆医专：实习护士方雪娟 风湿性心脏病护理查房 　 安庆医专：实习护士方雪娟

内容提要 病史汇报 疾病相关知识复习 提出护理问题及护理措施 健康宣教

病史汇报 姓名：庞德素 性别：男 年龄：43 病史：主诉：体检发现二尖瓣脱垂3月余 姓名：庞德素 性别：男 年龄：43 病史：主诉：体检发现二尖瓣脱垂3月余 现病史：患者3月前因饮酒后出现心慌症状，心脏彩超提示：二尖瓣脱垂中度反流，患者病程中，食欲尚可，睡眠欠佳，无胸痛，咯血，大小便正常，体重无明显变化，否认糖尿病史。于2015.12.16行二尖瓣置换+三尖瓣成形手术。

心瓣膜示意图

　正常的心脏有四个瓣膜——二尖瓣，三尖瓣，主动脉瓣，和肺动脉瓣． 　这些瓣膜如同“单向阀门”，在该打开的时候能打开足够的大小，该关闭时能关得严实,保证血液循环向着固定方向，这就好比我们给自行车充气时使用的打气筒，打气筒的活塞上下 　运动，在活门的作用下， 　气体只能充进， 　这些“活门”就是 　心脏的瓣膜。

心脏瓣膜正常解剖 房室瓣：连接心房与心室； 二尖瓣：连接左房与左室， 左房与左室之间的通道； 三尖瓣：连接右房与右室， 右房与右室之间的通道；

心脏瓣膜正常解剖 动脉瓣：连接心室与大血管； 主动脉瓣：连接左室与主动脉， 左室出口； 肺动脉瓣：连接右室与肺动脉， 右室出口；

定义 风湿性心脏病简称风心病，是指由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全，多见于二尖瓣，其次是主动脉瓣。由于心脏瓣膜的狭窄与关闭不全加重了心脏负担，而导致心律失常和心力衰竭，可出现呼吸困难、咯血、心悸、咳嗽、心绞痛等现象，典型二尖瓣狭窄者可见颧面部暗红、唇紫。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的则表现为动脉栓塞以及脑梗塞而死亡。

最常见 临床上常见的心脏瓣膜病变有： 1、二尖瓣狭窄或关闭不全。 2、主动脉瓣狭窄或关闭不全。 3、三尖瓣狭窄或关闭不全。 4、联合瓣膜病变(多个瓣膜受损)等。 最常见　　　　　　　　　　　　　　　　

由于心脏瓣膜的病变，使得心脏在运送血液 的过程中出现问题，如瓣膜狭窄，使得血流 阻力加大。为了吸入和射出足够多血液，心 脏则更加费力地舒张和压缩，这样使心脏工 作强度加大，效率降低，心脏易疲劳，久而 久之造成心脏肥大。如二尖瓣狭窄到一定程 度时由于左心房压力的增高，导致肺静脉和 肺毛细血管压力增高，形成肺淤血。

二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄最常见的原因是风湿热。急性风湿热后至少需要两年始形成明显二尖瓣狭窄。约半数病人没有急性风湿热史，但多有反复链球菌咽峡炎或扁桃体炎史 二尖瓣狭窄患者中2/3为女性。约25％的风湿性心脏病（风心病）患者为单纯性二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄伴关闭不全占40％ 。

正常二尖瓣质地柔软，瓣口面积约4～6cm2。 当瓣口面积减小为1.5～2.0cm2时为轻度狭窄。 1.0～1.5cm2时为中度狭窄。 ＜1.0cm2时为重度狭窄。

临床表现 （一）症状 1.呼吸困难：最常见的早期症状，运动，精神紧张，感染，妊娠或心房颤动为其常见诱因。多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重，出现夜间阵发性呼吸困难。 2.咯血：可表现为血性痰或血丝痰，伴有夜间阵发性呼吸困难。突然咯大量鲜血，常见为严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰。

3，咳嗽：常见，尤其在冬季明显。表现在卧床时干咳，，可能与支气管黏膜瘀血水肿易引起慢性支气管炎，或左心房增大压迫左主支气管有关。 4：声音嘶哑：较少见，由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。

（二）体征 1.视诊：二尖瓣面容。 2.触诊：心尖部可触及舒张期震颤。 3.叩诊：心界呈梨形。 4.听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。

（三）并发症 4.栓塞：脑栓塞最为多见。 5.感染：以肺部感染最多见，可诱发或加重心力衰竭。 1.心房颤动：为相对早期的常见并发症。起 始可为阵发性，之后可转为慢性心房颤动。突 发快速心房颤动常为左房衰竭和右心衰竭甚至急性肺水肿的常见诱因。 2.心力衰竭：是晚期常见并发症及主要死亡原因。 3.急性肺水肿：为重度二尖瓣狭窄的严重并发症，如不及时抢救，可能致死。 4.栓塞：脑栓塞最为多见。 5.感染：以肺部感染最多见，可诱发或加重心力衰竭。

（四）相关检查： X线检查：可见“梨形心” 。 心电图：可见“二尖瓣型P波” 超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方 法。M型示“城墙样”改变。

二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全常与二尖瓣狭窄同时存在， 　亦可单独存在

临床表现 （一）症状：轻度二尖瓣关闭不全者可终身无症 状，严重返流时有心排出量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。 （二）体征：心尖部闻及全收缩期吹风样杂音 （三）并发症：与二尖瓣狭窄相似，但感染性心内膜炎较二 尖瓣狭窄时多见， 而体循环 栓塞比二尖瓣狭窄时少见. 四）有关检查: 心电图：主要为左心房增大 超声心动图：有特异性改变，有确诊价值

主动脉瓣狭窄 大多伴有关闭不全或二尖瓣病变

临床表现 （一）症状：出现较晚 典型三联症：呼吸困难，心绞痛，晕厥 1.呼吸困难：劳力性呼吸困难见于90%的有症状病人，进而发生夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸和急性肺水肿。 2.心绞痛：见于60%的有症状病人.常由运动诱发，休息后缓解，主要由心肌缺血引起。 3.晕厥：见于1/3的有症状病人，多发生于直立，运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。

（二）体征： 胸骨右缘第2肋间可闻及粗糙而响亮的收缩期杂音 （三）并发症： 1.房颤 2.猝死 3. 感染性心内膜炎 。 （四）有关检查： 超声心动图有特异改变，是明确诊断和判定狭窄程度的重要方法。

主动脉瓣关闭不全 临床表现 （一）症状 可出现心悸，颈部或头部搏动感，活动后头晕、耳鸣，晚期可出现心绞痛，劳 累后呼吸困难。 （一）症状　 可出现心悸，颈部或头部搏动感，活动后头晕、耳鸣，晚期可出现心绞痛，劳 累后呼吸困难。 （二）体征： 胸骨左缘第3、4肋间可闻及高调叹息样舒张期杂音。 周围血管体征 ：随心脏搏动的点头征，颈动脉和桡动脉扪及水冲脉，毛细血管搏动征，股动脉枪击声等。 （三）并发症： 1.感染性心内膜炎 2.室性心律失常 3.心力衰竭 (四)有关检查： X线心影呈靴形 超声心动图有特异改变

治疗 1．注意休息，劳逸结合，避免过重体力活动。但在心功能允许情况下，可进行适量的轻体力活动或轻体力的工作。 一、手术治疗： 1、心功Ⅰ级患者不需手术治疗。 2、心功Ⅱ、Ⅲ患者应行手术治疗。 3、心功Ⅳ级者应行强心、利尿等治疗，待心功改善后再行手术。 4、伴有心房纤颤、肺动脉高压、体循环栓塞及功能性三尖瓣关闭不全者亦应手术 二、一般治疗 1．注意休息，劳逸结合，避免过重体力活动。但在心功能允许情况下，可进行适量的轻体力活动或轻体力的工作。 2．预防感冒、防止扁桃体、牙龈炎等。如果发生感染可选用青霉素治疗。对青霉素过敏者可选用红霉素或林可霉素治疗。 3．心功能不全者应控制水分的摄入，饮食中适量限制钠盐，每日以10克（２钱）以下为宜，切忌食用盐腌制品。 4．服用利尿剂者应吃些水果如香蕉、桔子等。 5．房颤的病人不宜作剧烈活动。应定期门诊随访；在适当时期要考虑行外科手术治疗，何时进行，应由医生根据具体情况定。 6．如需拔牙或作其他小手术，术前应采用抗生素预防感染 三、药物治疗 1.病情稳定期,每月肌注长效青霉素一次。 2.有房颤和心力衰竭的病人应在医生指导下服用地高辛、阿斯匹林、利尿剂等药物。

地高辛中毒及预防 地高辛是临床常用的强心药，治疗量与中毒量非常接近。若服用不当，极易发生中毒反应。 常见有（1）消化道反应，如厌食、恶心、呕吐、腹泻等；（2）视觉障碍，如黄视、绿视、视力模糊、畏光等；（3）神经系统症状，如眩晕、头痛、失眠、谵妄、精神错乱等；（4）心脏反应，表现为与心脏病本身症状很难区别的各种心律失常，如室性早搏、阵发性室上性和室性心动过速、心房颤动及不同程度的房室传导阻滞等。 特别是老年心衰病人，更易发生中毒症状。

因此，在使用地高辛时需注意： ①医生开处方要做到用法用量准确无误，按时按量应用，不得随意更改用药次数和剂量。 ②长期应用地高辛者必须警惕中毒信号，一般先会出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、眩晕、幻视等。由于心功能不全加重时也会出现上述反应，因此应准确鉴别是否地高辛中毒 ③在同等剂量的情况下，少量、多次、等间隔用药可增加安全性及有效性，降低中毒发生率。 ④有可能引起地高辛的血药浓度升高或降低。如心痛定、胺碘、利血平、肾上腺素、麻黄碱、钙制剂等会使之升高；阿司匹林、巴比妥等会使之降低。因此，需联合用药时，应在血药浓度监测下经常调整主药和配伍用药的剂量，制订出合理的给药方案。 ⑤阵发性室上性心动过速、房室传导阻滞、主动脉瘤及小儿急性风湿热引起的心力衰竭患者忌用或慎用该药 ⑥在用药期间，定期检查心电图、监测血液地高辛浓度，注意中毒迹象，及时调整剂量

抢救措施 轻者可口服氯化钾，每次1g，每日3次。 若病情紧急，发生快速型心律失常，可酌情缓慢静滴钾盐和镁盐。 　抢救措施 轻者可口服氯化钾，每次1g，每日3次。 若病情紧急，发生快速型心律失常，可酌情缓慢静滴钾盐和镁盐。 对于强心甙引起房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦性停搏时，可静注阿托品1～5mg，2～3小时重复1次。 对于洋地黄引起的室性心律失常，可静注苯妥英钠或利多卡因，症状控制后可改为口服或静滴维持。

护理诊断与术前护理 1、焦虑：与病情反复、担心手术及术后疼痛有关. 措施：（1）缓解患者的不良情绪，关心体 谅安慰患者. 措施：（1）缓解患者的不良情绪，关心体 谅安慰患者. （2）增强患者心理护理，做好心理疏导工作，鼓励患者，增强信心 （3）做好患者术前与术后的沟通，缓解其紧张恐惧心理.

2 知识缺乏：与患者不了解疾病治疗手段及手术元素有关. （1）向病人宣传疾病的相关知识，使病人了解该疾病和病程 （2）使病人了解治疗的方法和方案，增强信心，积极配合治疗. （3）做好出院前的健康教育及知识普及.

护理措施与术后护理 1 疼痛 与手术切口有关 措施：（1）遵医嘱给予病人镇痛药物，必要时使用镇痛剂. 1 疼痛 与手术切口有关 措施：（1）遵医嘱给予病人镇痛药物，必要时使用镇痛剂. （2）采用分散注意力的方法间接缓解病人的疼痛，如听舒缓的音乐与其谈心等. （3）咳嗽时使病人双手抱胸以免咳嗽牵拉刀口引发疼痛.

2 清理呼吸道无效 与长期卧床，肺部感染有关 （1）给予长期卧床，术后恢复病人雾化吸入，鼓励其咳嗽，咳痰，防止肺部感染，必要时给予抗生素治疗. （2）注意保暖，防止病人受凉，引起感冒发热等. （3）座有效咳嗽和深呼吸训练，以利术后排痰.

3 潜在并发症：心力衰竭、心律失常、肺部感染、栓塞、心内膜炎 （1）密切观察病人的生命特征及意识状态的改变，防止并发症的发生. 3 潜在并发症：心力衰竭、心律失常、肺部感染、栓塞、心内膜炎 （1）密切观察病人的生命特征及意识状态的改变，防止并发症的发生. （2）做好药物应用及护理工作，合理使用抗生素. （3）遵医嘱给予抗凝药物，做好药物的知识普及，防止意外发生.

健康指导 １.疾病知识指导 告诉病人及家属本病的病因和病程进展特点，鼓励病人树立信心，做好长期与疾病作斗争以控制疾病进展的思想准备． １.疾病知识指导　告诉病人及家属本病的病因和病程进展特点，鼓励病人树立信心，做好长期与疾病作斗争以控制疾病进展的思想准备． ２饮食　风湿性心脏病易发生水肿，因而必须限制食盐的摄入量，一般来说，此类患者每天食盐的摄入量须控制在1~5克。要减少高脂肪饮食，以免增加心脏负担。要缓进饮料，一次喝大量的水或其他饮料时，会迅速增加血容量，进而增加心脏负担。此外，不要吃如辣椒、胡椒、烟、酒和浓茶等刺激性食物。 ３.预防感染　要预防风湿热，首先应防止上呼吸道感染，讲究居住卫生，经常参加体育锻炼，提高健康水平。对急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，以及拔牙、外伤乃至长青春痘后出现的红肿感染，都应早期予以积极彻底的抗生素治疗。

４.避免诱因　避免重体力劳动，剧烈运动或情绪激动（不少风湿心病患者精神紧张，情绪激动时，会突然发生心动过速，增加心脏负担，造成心功能不全），育龄妇女应根据心功能情况在医师指导下选择好妊娠与分娩时机 ５.定期复诊　坚持一年一度的体检，对风湿和风湿性心脏病做到早发现早治疗