吳偉豪 許又云 楊諮燕 劉璐琍 鍾國誠 陳韋安 指導老師：蔡順良 教授 報告日期：2016.06.01 自戀性人格疾患的 病理解析與治療 吳偉豪 許又云 楊諮燕 劉璐琍 鍾國誠 陳韋安 指導老師：蔡順良 教授 報告日期：2016.06.01

前言 一般定義：看起來過度愛自己的一種疾患 事實上，自戀患者常是過度憤恨真實自體並專注於他人的意見， 甚至願意放棄真我以得到重要客體的讚許。假我過度發展 有虛假的、補償性的自體，它們常是誇大的、專權的與全能的。 認為只要用心就能夠完成所有他們想做的事，他們需要重要他人 的心理上的陪伴以維持自尊。他們也會誇大自己的成就

Descriptive Clinical Overview Two Types of Narcissism Preneurotic vs. Borderline Narcissism Narcissistic Defenses Presenting Problems in Treatment Etiology Treatment Differential Diagnosis

Descriptive Clinical Overview

臨床上的表現 Perfectionism：完美主義 Sensitivity to slights：對他人的輕蔑很敏感 Entitlement：理所當然 Underlying feelings of shame：潛在的羞愧感 Manipulative and exploitative behavior：操弄與剝削的行為 Self-absorption：自我中心 Extreme need for attention and admiration from others：極度需要受到他人的注意與羨慕 Feelings of emptiness：空虛感 Shame and Rage about empathic failures and lack of recognition for their true self：對同理挫敗與缺乏真我（的確認）感到羞愧、盛怒 Underlying search for recognition and validation of true self：潛藏著追尋對真我（的確認）

完美主義 認為自己必須是出色的、美麗的或才華洋溢的，才能得到注意 與尊敬（作為被愛的替代） 。 他們極度渴望成為完美的。 他們認為自己是不值得被尊敬的，除非他們已經是完美的

對他人的輕蔑很敏感 高傲卻易受傷的人。 對他人的輕蔑與侮辱（不被讚賞、不被尊重、不被認可、及不被瞭 解）極度敏感。 用不在乎的態度回應他人批評 他們否認那些危及他們誇大自體幻想的話語，或因而變得憤怒，以 防衛內在深層的自卑、羞恥及空虛感。 他們否認任何危害到誇大自我意象的真實。 他們會摒棄他人的批評與拒絕，認為那是別人嫉妒他的天賦和成就。

理所當然 自戀患者大部分都有理所當然的感受。認為自己理所當然該獲 得一些應得的權利。 雖然他們很有野心並努力工作，但也覺得自己非常出類拔萃， 認為這世界應該要給他一些升遷、成功、成名、與財富。他們 甚至有不需努力就能到達目標並實現的幻想。

潛在的羞愧感 在高傲與理所當然的之下，自戀患者存在一種與自身強烈羞愧 感的衝突。 憤怒就是他們最好的補償作用。 深層的羞愧感，來自於他們感受到無價值的真我，所以羞愧感 是他們情緒的核心。 她們會用其他替代情感（鄙視取代羞愧）或者補償性結構（誇 大自體VS真 我），來作為羞愧感的防衛。

操弄與剝削的行為 自戀患者傾向操弄與剝削，利用他人滿足自己的理想化與鏡映 功能，而非與別人建立全人（as whole persons）的關係。 他們是需要別人的，且清楚知道別人的動機並加以操弄。 他們利用知道別人的需要，來滿足自己的需要。 期望得到他人完全的注意、仰慕、及瞭解，視他人為其 selfobject

自我中心 極度需要受到他人的注意與羨慕 空虛感 花很多時間注意自己的外表、健康、成就以及表淺的需要。 因為花太多時間在虛假與誇大的自我形象上，以致很少關注潛 在的情感需求（愛、感情、意義、追求內在滿足的活動） 極度需要受到他人的注意與羨慕 空虛感 在補償性假我之下，常不知道自己是誰、想要什麼、什麼才是 真正重要的，對生活感到無意義，也憤恨於討好他人。

對同理挫敗與缺乏真我（的確認） 感到羞愧、盛怒 自戀患者是很厭惡真我的。 真我在發展歷程中，得不到（或只得到些微）父母的認可，真 我不是真正存在價值的。 他們只追求行動或看起來的美好。 他們對一再同理挫敗感到羞愧、盛怒。 因為父母無法回應的情感需求，影響他們日後得不到他人的同 理時感到憤怒 。

潛藏著追尋對真我的確認 在（自大的）假我之下、在內心深處，他們尋求著真我（包括 能夠覺察真實情感、需求與目標）。 當他們過度追求名譽財富時，其實他們真正需要的是愛，渴望 自己不完美的真我能被他人接受。 他們在他人身上尋求早年未被滿足的selfobject，將他人用來 支撐假我，而不是重新再發展自己的真我。

Two Types of Narcissism

兩種自戀的類型 Kohut和Willi描述兩種截然不同的自戀類型 這樣的分類呼應兩點： Progressive ／Exhibitionistic Narcissist Regressive ／Closet Narcissist 這樣的分類呼應兩點： 自戀型父母利用孩子滿足自己的selfobject需求 （因此孩子會習慣表現父母理想中的樣子） 父母無法扮演孩子的selfobject ，偏好補償性的selfobject經驗

Progressive ／Exhibitionistic Narcissist 外放型/炫耀型/外顯型 大家所熟知的自戀 表現誇大、自我中心的態度或行為，較無法察覺他人的反應 需要自己成為他人注意的焦點 喜歡與羨慕、關注或讚美他的人建立關係 企圖成為客體的理想自體（ideal self） 情感上受到他人傷害時表面不受影響(尋找新觀眾) 缺乏同理心

Regressive ／Closet Narcissist1 悶騷型/封閉型/內斂型 跟外放型的有相同的內在結構（self deficits）和發展議題，但在病理 學、自我呈現、人際型態仍存在不同。 表現細膩、熱情、了解他人內心的、能安慰人，把注意力放在他人身 上、很能提升他人自尊。 對他人反應高度敏感 Empathy is an art form. 善於增強他人自尊：他們懂得對欲追求的理想客體的不顯著才能或魅 力表達欽羨。藉由對外在客體特質的理想化，能反映regressive自戀 者的理想自我（ego ideal）

Regressive ／Closet Narcissist2 懂得讓他們的伴侶感覺像「國王」或「皇后」。他們看起來比 progressive柔順與依賴，但他們實際上掌握了關係中的權力 像變色龍，藉由改變自己以追求理想客體深層情緒需求，扮演對方的 父母、你快樂所以我快樂。 如同迎合型的投射性認同，討好與迎合他人，已藉機突顯自己比對方 更有能力（後設溝通：你們都虧欠我）

Preneurotic vs. Borderline Narcissism

Preneurotic Vs. Borderline Narcissism 自戀性疾患和官能症以及邊緣性疾患都有重疊之處（N.Gregory Hamilton）。 從自戀患者的自我發展、客體關係，還可以區分兩種次類。 不同的治療取向來自Kohut和Kernberg，因為他們治療不同族群 的患者： Kernberg 治療 narcissistic borderlines Kohut 治療 preneurotic narcissistic 2014/06/03 客體關係

Preneurotic narcissism Borderline narcissism 自我功能較好但自尊易受傷的門診 患者 對象 自我功能較好但自尊易受傷的門診 患者 門診患者和住院患者，大部分為原 始、具侵略性、傲慢誇大與害羞並 存 。 發展障礙 更早 自我發展層次 自我發展層次與自我強度較高，能 與客體分離，但缺乏個體化。 自我發展層次與自我強度較低，與 客體尚未完成分離個體化。 客體關係 不完整的客體恆常。 缺乏客體恆常。 防衛機轉 1.不常使用分裂，更足夠的統整自 體，能有建設性地工作與玩樂。 2.傾向使用較多的理想化與貶抑， （相較於使用原始的分裂）使用較 少扭曲的投射性認同。 1.使用較原始的防衛，如：分裂、 扭曲的投射性認同。 因為母親的矛盾，他們難以完全地辨識母親的真實自體客體或心理功能，於是很依靠他人的撫慰或維持自尊.

Preneurotic narcissism Borderline narcissism 人際 較能與他人有接觸或連結（包含治療 者），只成為其重要客體想要他們長成 的樣子，認為這是獲得客體的愛與讚美 欽佩的必要條件。 較容易展現侵略、憤怒或誇大，較 不容易與他人有所連結。 情緒 表現 對痛苦情緒的防衛較佳，較不易表現出 來，也使得表達ego-dystonic emotins較難捉摸。 較preneurotic narcissism更需要他 人扮演自體客體功能，有時候會需 索無度。若無成功經驗，則會體驗 到憂鬱。 炫耀/內斂自戀風格 both 治療 較容易辨識自己的需要、感覺與目標是 符合他人期待的，較易治療。 Kohut: empathy, mirroring, idealizing （藉由治療者的蛻變內化作 用） Kernberg: confrontation (尤其是針 對”分裂”的防衛機轉)作為客體恆 常的先決條件

Narcissistic Defenses

Narcissistic Defenses 1 Grandiosity華麗虛飾 依賴誇大自體來對抗破碎感、憂鬱、羞愧、脆弱。 誇大自體融合了父母投射的理想自我（從父母所投射的理想客體），及病 人真實的天賦。他的目的是藉此避免依賴他人，但實際上他們卻是極度依 賴他人的selfobject 功能。 Preneurotic Narcissistic patient：ward off depression （由於無法擁有完整的客體恆常性，案主常過度的依賴別人提供安全與尊 敬感，因此常常必須與沮喪、羞恥、不安全感奮戰。） Narcissistic Borderline patient：自我讚賞與貶抑他人。 （原始的防衛機轉傾向-分裂與投射認同） 2014/06/03 客體關係

Narcissistic Defenses 2 Idealization理想化 Kohut認為自戀患者傾向去理想化他人，是早期發展階段未 完成的任務所導致，稱之為idealizing transference。 他們所認同的客體通常具有原生家庭的特徵與能力，而這些 是他們所匱乏的。 在此階段，孩童試圖內化與認同客體，以獲得力量感與自尊。 當認同理想化客體時，自戀者感到是強壯的、有自尊，不再 感到能力不足或自卑。

Narcissistic Defenses 3 Devaluation貶抑 貶低是為了保護來自外在的對自我不好的感覺，外化壞的 自我感受。 藉由評斷他人，而感到自己比他們更為優越 Projection投射 將自我障礙（ego-dystonic）的部份歸罪在他人身上。 將自己無法接受的部分投射到他人身上，因此所批評他人 的地方其實是自己所無法接受的部分（例如常批評別人太 胖，其實是因自己不滿意自己的身材）。

Narcissistic Defenses 4 Projective Identification投射性認同 投射表現於外，而使客體經驗到自戀者自體經驗中自我障礙 （ego-dystonic） 的部份。當病人經驗到這些破碎、不被渴 望的感覺（如憂鬱、害怕、罪惡、羞愧）與需求（依賴）使得 他們經驗到脆弱。 相較於borderline，preneurotic的自戀較少使用此方式，不 過治療者能利用投射認同來影響病人。 2014/06/03 客體關係

Narcissistic Defenses 5 Reaction Formation反向作用 反向作用常被自戀患者拿來對抗自我障礙 （ego-dystonic） 的部份。 例如對需求感到羞愧，卻視自己是self-sufficient，不接 受他人幫助。 然而，他們可能使用酒精與藥物來協助自己。 Rationalization合理化 將自己的失敗合理化，而導致對世界的認知扭曲。 例如遲到，卻怪罪他人的安排不配合。 例如認為自己之所以沒有晉升，是因為主管忌妒他。

Narcissistic Defenses 6 Somaticization身體化 存在功能性的。 能對抗心理脆弱的感受，且能夠以社會接受的方式滿足依賴 他人的需求。 常見：心臟病及飲食違常。 Denial否認 不受事實與他人回饋的影響，不斷去達成他們的雄心大志。 患者有能力去否認事件的意義。 Ex:40歲的病人得心臟病，醫生說需要節食，但病人反駁說醫 學研究總是反覆，因而不聽，最後在48歲心臟病過世。

Presenting Problems in Treatment

Presenting Problems in Treatment 1 Responses to Failure 當誇大自體的補償作用發生時，自戀患者是不會進入治療的，除非被 他們的配偶勉強帶來。 由於誇大的假我，自戀者無可避免注定失敗的命運，而導致無價值 感、自我輕視、羞恥感。 也因為無法合理化、投射的失敗而前來求助。Ex:被炒魷魚多次的患 者。 也有妻子帶丈夫前來治療，但丈夫認為這是妻子為了離開他的手段 2014/06/03 客體關係

Presenting Problems in Treatment 2 Depression Preneurotic自戀患者大多在進入治療時會伴隨著憂鬱感。 憂鬱感的出現有關於某些對自戀的傷害。 隱隱的覺察到生命中巨大的空虛感及缺乏自我實現，但對他 人表達憂鬱感受，讓自戀者感到羞恥，因此他們很難尋求治療。 2014/06/03 客體關係

Presenting Problems in Treatment 3 Psychosomatic Complaints 當防衛機轉沒有完全地被挑戰、面質，案主將以各種身心症的抱怨出 現在治療室中，像是慮病症。這對他們而言能夠釋放誇大自體的需求， 並且自在的在依賴需求下受到照顧。 誇大自體受到生命有限性的挑戰 因為年齡的增長，無可避免的必須面對生命的限制。但也因為這些對 自戀的損害，讓案主在中年時開始進入治療。 e.g.崩壞的美貌、五十歲時，終於明白永遠沒辦法達生涯目標，獲得 所渴望的聲望與財富、死亡的恐懼

Presenting Problems in Treatment 4 真實瞭解自己錯過了生命內在的滿足 他們開始瞭解到自己的生命中錯失了一些東西，開始覺察到花 了很多的時間去做別人（包括內在客體）要的，卻不知道他們 真正要的是什麼。 他們開始經驗孤獨的感受，因為他們追求的是別人的羨慕，而 非愛，這種關係常缺乏深度與意義。 這一層瞭解正是病人轉變的開始。 2014/06/03 客體關係

Etiology

病因（Etiology） 邊緣型(borderline)自戀的病理開始於共生階段；前精神官能型 (preneurotic) 自戀的主要困難出現於分離個體化階段的回復期。 父母本身常是自戀者，當孩子無法滿足其自戀需求的部分時，他們會拒絕 或忽視孩子的自體。 父母從孩子中獲得鏡映、理解與讚賞，孩子成為父母的投射性理想自我 （projected ego ideal）。 得到有條件的愛與讚賞，而非對其真我的接納。 例如學舞的母親，當孩子出生後就漸漸強化女兒跳芭蕾舞，4歲時母親向朋 友炫耀她會，也經常告訴女兒因她的天分而驕傲；然而女兒因此而要放棄自 己的在網球的喜好與能力、真我，以滿足自己的母親與得到母親的接納。

共生時期 父母在共生階段過度專注於自己的需要，無法覺察孩子的需要。 要孩子作為其自體客體(selfobject)。 Winnicott：當母親能以一種good enough的方式回應孩子的 需要，孩子即能在覺察自己真實情緒與需要的狀態下，開始發 展出真實的自我感 母親不打攪正自己玩的高興的孩子，孩子即能發展出獨處的能 力；否則孩子需去調和他人的需要，因而開始發展假我。 Kohut：在此階段，父母應鏡映兒童的真我

分離個體化的實踐期 在分離個體化的實踐期未完全發展，也會造成自戀人格。 在此時期，兒童發展出a love affair with the world 發展出自主功能（如走路說話）並開始對世界感到好奇，不會因 為跌倒等挫折而停止探索。此時不若前一階段那樣需要母親的滋 養。 此時期孩童會有自大與全能感，但是與媽媽的 magical powers 融合在一起。 誇大的防衛是跟保護小時候被忽視的真我而感到沮喪有關聯。

回復期 Preneurotic自戀發生於分離個體化階段的回復期，當母親的功 能不足時。 這個階段是孩子最具挑戰的階段，要去面對真實的人生（自己的 限制、弱點、分離） 。 母親的角色是非常重要的，首先孩子就是需要母親提供安全的基 礎下讓他們去探索世界。孩子則是需要從依賴母親，變成自主， 有時候孩子會重新返回母親的懷抱，而母親則需要重新的接納他 們。如果母親可以做到這樣，孩子則能掌控這種分離與孤獨感。

回復期 此時期孩子在獨立-依靠中來回，要成為足夠好的父母是一項艱 困的任務。 Preneurotic自戀的母親無法提供適當的支持；但borderline自 戀的母親會氣憤地拋棄孩子，而產生較高的分離焦慮。 孩子不會因他們是獨特個體而被看見或接納，反而得要成為父母 所需要的對象（要求孩子,也無法提供需要的自體客體功能,如鏡 映、讚賞、同理。孩子成為父母的selfobject）。 孩子被期望來滿足父母的需求，真我未完全發展，或是已發展卻 無法呈現，他的自尊仰賴別人的欽羨，因而是不穩定的。

回復期 孩子在這個階段也是需要跟父親分離的，父親的角色是帶給孩子看到 更大世界，但若在父親處亦得不到鏡映的功能，則更加劇孩子在自戀 方面的傷害。Morrison認為父親的功能（不只是被定義為〝父親〞） 若成功就較能統整自己、保護孩子不被不完全、自卑、羞愧給淹沒。 Kohut認為認同一個理想客體，是幫助孩子發展出健康自戀的第二次 機會，此時父親即扮演了這個角色。（VS.貴人經驗） 自戀患者從小的傷害是沒有足夠的鏡映，父母無法提供好的客體經驗。

整理 自戀者的父母本身亦常是自戀上的受傷者，無法成為孩子的selfobject，反而要 求孩子成為他們的selfobject。 當孩子認同父母的理想化投射，其真我即被忽視。為了取悅父母，孩子保存並扭 曲他的誇大自我。 通常這樣的孩子有某些天賦或美貌，才能激發他人的欽羨，長大後發展成為 progressive自戀。 當自戀的父母要求孩子成為其鏡映的selfobject時，孩子將來較可能發展成 regressive自戀。 許多案例裡，孩子被父母要求同時滿足這兩種功能。 一些案例裡，preneurotic自戀患者在真實世界與內化自我間失敗，導致他們依 賴他人作為自尊的準則。

發展失敗 因為缺乏足夠的鏡映與同理，所以從不覺得自己被充分瞭解，導致無法分辨 清楚真我與假我。無法真正清楚自己是何種人、自己的需要。 在回復階段他們的自我感，無法從定義理想化客體中獲得修復。 （preneurotic＞borderline） Narcissists are used children. （自戀患者是會利用自己的孩子）父母將他們 視為自己的衍伸，塑造孩子以滿足自己的需要，而非為孩子逐漸發展的自我 感到喜悅。 因此自戀患者的主要發展失敗即是沒有真正的個體化，是假性成熟的孩子。

結構議題1 因為無法完全個體化、無法內化鏡映與理想的自體客體之功能， 因而無法達到客體恆常，並有以下四種結構性問題： 缺乏真實的、充分統整的自體感 補償性的誇大自體 不切實際的理想化自我 不穩定的自尊

結構議題2 缺乏真實的、充分統整的自體感：因為真我未被接納並且被拒 絕，其假我很發達。那些被父母拒絕接受的部分（譬如，依賴、 害怕、羞愧），成為NPD自我概念中無法被經驗的部分，常被形 容成「非我」。真的體驗到時，他們會覺得ego-dystonic 與羞 恥。 補償性的誇大自體結構：Kernberg認為虛假的或補償性的誇大 自體結構，乃由父母投射的理想化自我、孩子扭曲的誇大自體、 與孩子被重要他人特別誇獎的才能所組成。用以對抗被拒絕、羞 愧與沮喪等痛苦感覺。 2.NPD比BPD較易覺察到自己希望被接納，因而較易在治療中修正。如：一個個案小時候總被讚美可愛與好看，可是有一天他站在鏡子前哭泣，當他母親問他時，他說:我不想要好看。

結構議題3 不切實際的理想化自我：其理想化自我是 父母投射的，以維持他和父母的關係；或 極端完美的(達不到的標準)，用以使個體避免經驗到羞恥感，然 而這樣反而會導致自我幻滅(self-disillusionment)與羞愧。 不穩定的自尊：極度依賴他人來保持對自己的正向感受。但也 會因覺察到對他人的依賴而感到羞恥。 4.缺乏適當鏡映與理想化自體客體、有條件的接納他們順從的假我、父母未能同理孩子的誇大，以及未能內化父母的鏡映與理想化功能，於是無法發展有彈性的自尊。

人際關係的型態 假裝獨立，其實極度需要他人以支撐他們不完美的自尊。 利用他人達到鏡映與理想化的功能，卻怕別人利用他們來滿足需要。 不是理想化就是貶抑他人。 progressive 自戀者的人際特徵：自信的、支配的、專注於自己 的、期望他人是欽羨他的觀眾，但卻不給予他人同等的對待。 regressive自戀者的人格特徵：較溫暖、順從、似乎自願成為客 體的觀眾，但這是一個欲吸引客體的false self的表現。

Treatment

自戀人格的治療：前言1 治療的最佳時機是四、五十歲的時候。 (kernberg, 1978)。 求助的原因與期待 1.解除症狀： 求助的原因與期待 1.解除症狀： 前來求助只是為了減輕某些自戀所帶來的傷害與痛苦，尚無意願 尋求改變。且通常此類痛苦情緒一旦減輕，他就想離開治療關係了。 2.尋求改變： 覺察到自己行為的模式與結果，有了真正想改變的動機。 (Kernberg,1978；Sperry & Carlson,1993)。

自戀人格的治療：前言2 自戀性人格患者的心理治療理論主要是來自Winnicott and Kohut。 2014/06/03 客體關係

自戀人格的治療：前言3 治療師要重新協助個案經歷一個發展成熟自我所必要的發展階段，予 以接納、同理，並提供病人童年未獲得的selfobject經驗。 Kohut相信自戀性人格病患需要治療者正確的鏡映與足夠的同理，以 便他們能夠內化這些功能,當治療師無法提供這些功能時也能自我肯 定。 治療師也需要允許被理想化,以提供個案一個強壯､可以勝任的新的客 體經驗。 客體關係

自戀人格的治療：治療目標1 治療目標大部分取決於個案的期待與需求。 大多數個案想要與期待的治療是支持與減輕其自戀所帶來的傷害，一旦症狀減 輕，個案將會離開並且沒有意願繼續長期的治療(Sperry & Carlson,1993)。 如果個案願意接受長期治療，一般而言，治療的目標在於協助個案重建一個穩 定與協調的自我(Stevens, Pfost & Skelly,1984)。 ◎Long指出大多數治療者處理與危機有關的症狀、或與第一軸診斷有關的症狀， 而不會去處理人格疾患本身。 (http://www.mental health.com/rx/p23-pe07.html)

自戀人格的治療：治療目標2 重點在修復、重建自體（self） 結構目標早於人際目標。 Kernberg：強調移情關係與修通，並依賴象徵性、潛意識的材 料之解釋，其中最重要的是自誇防衛功能。治療目標乃在整合 經由防衛的 splitting 所製造出來的分裂的自我心像，治療師應 探索與解釋之。 如果沒辦法有效去統整真實自體感受、彈性的自尊與發展完全 的客體恆常，就難以與他人建立成熟、相互的關係。

自戀人格的治療：治療原則 2.充分了解此疾患的特徵，避免落入其陷阱當中。 →避免讚美個案：會增強其誇大的自我。 1.支持的提供相當的重要，因NPD的自我不穩定，自尊脆弱。 2.充分了解此疾患的特徵，避免落入其陷阱當中。 →避免讚美個案：會增強其誇大的自我。 →避免責備個案：會挑起個案的防衛與提早結束。 治療師需能適當地包容其生氣與不安情緒，而後給予面質、澄清 及解釋，對他慣用投射性認同的心理防衛機轉，則需在包容傾聽 下給予解釋才能達到「解毒」的效果。 客體關係

自戀人格的治療：結構目標 preneurotic narcissist：相較於borderline narcissist, 有較統 整的自體、自我與他人有較好的分化、不完全（但並非沒有） 的客體恆常。 雖有真我（true self）的表現，但仍過度依賴假我（false self） 與誇大的自體，放棄真正的需要與感受。 無法統整的自體結構（ego-dystonic），將導致人際關係上的 問題。

自戀人格的治療：結構目標 自戀性人格患者治療的結構目標包括: 發展一致的、統整的與真實的自體 鼓勵個體化 統整誇大自體入核心自體 增加挫折忍容力 透過內化治療師的同理、真誠與尊重，完成客體恆常

發展一致的、統整的與真實的自體1 因為案主容易受他人影響，而無法接觸內在真實的感受、想法與 個人願望，因此需要協助案主發展穩定的內在覺察（特別自己的 感受、想法與重要他人不一樣時）。 治療取向： 1.運用Winnicott的「調和（attunement）」 2.Kohut的「鏡映」，以及Kohut和Rogers皆共同強調的「同理 心」。 步驟如下: 但有時應等待病患對下一段的探索採取主動。

發展一致的、統整的與真實的自體2 調和（highly attuned）案主的感受與需求（特別是在案主的言語與非言 言訊息不一致時），以提升案主對自己內在真實經驗的覺察。 幫助案主覺察到自己的問題(受別人的期待與想法的影響，而去失真我)， 及為此所需付出的代價。 治療者可以分享自己在相同情境下可能有的情緒與需求，以幫助案主統 整其ego-dystonic 的感受 當案主接觸個人真實需求與感受時，以面質及同理的方式，協助案主處 理隨之而來的羞愧感（shame） Kohut認為當案主開始主動談及ego-dystonic感受時，治療者要對這些表 達進行鏡映、了解與接納（同理）。

鼓勵個體化 協助案主與重要他人分化。方法： 強調案主與他人（包括治療者）的不同，並與案主討論此不同對他 代表的意義為何。藉由治療者接納案主的獨特性，幫助個案放掉 false self。 協助案主說「不」(尤其是對治療者)，以表示他們與客體是不同的。 特別是那些戴著順從的假我面具的案主。

將誇大自體統整入核心自體1 治療者扮演足夠好的父母，協助案主擊退（deflate）他們的誇 大自我 治療師必須和個案討論： 對他們來說，什麼是現實､ 同理他們的失敗 討論甚麼是足夠好的 接受他們真實的自我 何時必須去面質他們的誇大 如在rapprochement階段，照顧者讓他去探險但也不會總是滿足他的全能幻想。

將誇大自體統整入核心自體2 治療師須協助案主： 將誇大特質轉換成符合現實的企圖心 接受自己未統整的ego-dystonic的部份（如依賴、需求、害 怕）

增加挫折忍受力1 自戀型案主的父母無法充份滿足孩子的真正需求（對愛､滋養､接 納與了解的需求）。相反地，卻過度滿足孩子的非基本需求以做 為補償（例：給予金錢或物質的滿足、允許孩子發脾氣、允許孩 子操縱改變他們的界限､提供條件式的愛與尊崇） 基於上述，對於治療師而言，協助自戀型案主學習忍受生活中的 真實挫折與限制是非常重要的。

增加挫折忍受力2 方式： 滿足案主某些未曾被父母滿足的基本要求： 案主內化治療者的同理，當以後經歷挫折時（包括治療者的同 理失敗）夠，能自我安慰。 設立並維持合理的限制： 協助案主瞭解他的憤怒感受並不會真的摧毀客體（治療師） 同時讓案主瞭解，當他們自由表達真實感受時，並不代表他們 可以傷害自己或傷害治療師。 使NPD了解在面對憤怒情緒時客體的不可毀壞indestructibility 。

透過內化治療師的同理、真誠與尊重，完成客體恆常1 目標：內化治療者的真實自體客體或輔助性自我之功能。 方法：處理案主的抗拒（源於對早年客體矛盾情感的移情） 辨識：治療師要去辨識什麼時候個案表面像是在聆聽有回應， 其實卻在迴避話題。 持續地面質案主的抗拒，直到案主意識到此行為，並且瞭解 此行為的意義：害怕治療者不真誠或害怕被批評。 此抗拒源於對幼年客體的矛盾情緒，轉移至治療者身上。

透過內化治療師的同理、真誠與尊重，完成客體恆常2 preneurotic narcissists的抗拒在於，他們很難相信其他 人會真誠接納他們、願意了解他們的真實需求。 borderline narcissists的抗拒在於，他們害怕在治療關係 中失去自我；或害怕被控制，對於被控制有強迫性的恐 懼。

透過內化治療師的同理、真誠與尊重，完成客體恆常3 NPD案主被充份地了解、接納、欣賞、撫慰 個案認同/內化了新客體的功能，並提升了自尊。 較少依賴他人（包括治療師）的自體客體功能。 較能原諒自己的錯誤，以及真正關心他人的需要。 客體恆常建立。

自戀人格的治療：人際目標 前提：需先完成前述的結構性目標。 最主要人際困難：真誠會導致被批評與被拒絕，而非互愛與相互接納的人際關係 目標： 發展與人真誠相處的能力。 去發展與現實裡足夠好的客體愛與被愛的能力。 方式： 提供病患矯正性人際經驗 協助其澄清議題。 提供新的人際相處模式。

發展與人真誠相處的能力1 以往個案經驗到展現真我時被批評與拒絕，而假我則得到注 意、羨慕與有條件的愛。 方式： 與個案的真我連結，不再對其假我反應 避免自戀性共謀：治療者需注意別自戀性地傷害個案，這對治療者來 說是很困難的位置。

發展與人真誠相處的能力2 對病患適當的真誠： 真誠但不傷到病患，不因自己的反移情而嚴峻呈現自己的真實感受。 對病患適當的真誠： 真誠但不傷到病患，不因自己的反移情而嚴峻呈現自己的真實感受。 幫助病患分辨真誠、接納的他人與批評、不真誠的人： 現實裡個案有怪誕的傾向是去選擇批評的､不真誠的客體。 傾向使自己完美，而會吸引那些希望有完美伴侶的自戀傾向者 判斷好人與否的Guidelines：不說別人閒話、可以知道與接受他們自己的不 完美､能傾聽､能夠適度表現脆弱敏感､能夠道歉等。 嘗試小冒險：最佳人選通常是治療者

發展去愛真實夠好客體的能力 方法： 1、解決理想化與貶抑：不再理想化治療者，而是開始注意治療 者。 2、扮演個案夠好的自體客體。 3、幫助病患內化治療者的自體客體功能。 例如：撫慰、欽羨、接納、同理。 4、幫助病患接納並展現其真我（true self） 。 5、治療者逐步對病患展現更多的真誠。

矯正性人際經驗1 治療者必須是不打擾、敏感與能同調（attuned）（Winnicott 1958b） 對於侵犯與吞沒敏感 調整治療的開始與回應 治療者能調和個案的非口語情緒與需要，適當地滿足這些需要， 能幫助個案覺得被看到，以及他人是有回應的。 如同復合期的孩子，治療者應允許個案自發地靠近或遠離治療者， 因個案需要知道是他自己真的想諮商，而非為了取悅治療者。 2014/06/03 客體關係

矯正性人際經驗2 治療者必須提供同理的、適度挫折的環境（Kohut, 1977 治療者能充份地同理病患，有時雖同理錯誤，個案也能內化 治療者的功能，容忍這些失敗，不致過度挫折 不需計畫同理錯誤：對多於錯 2014/06/03 客體關係

矯正性人際經驗2 治療必須支持優點與同理易受傷害處（Johoson 1987） 治療者支持與鼓勵的是病患的真正內在興趣，而非其誇大的 false self 。 不去強化對於需要讓他人驕傲的依賴。 同理病患的失敗與失望，能幫助病患原諒自己的失敗，發展 對成功的正確認知且較不害怕失敗。

Differential Diagnosis

鑑別診斷 自戀與被虐型人格（Masochistic Personality） 自戀與強迫型人格（Obsessive-Compulsive Personality） 自戀與歇斯底里型人格（Hysterical Personality）

自戀與被虐型人格 類型 異同 自戀型人格 被虐型人格 相同 客體關係與自我發展問題在前精神官能症層次 ( preneurotic level ) 自我撫慰及自尊調節的困難、未完成之客體恆常 未充分內化父母的自體客體功能，依賴他人的自我客體功能 皆有自戀型父母 相異 為了自尊而過度依賴 家庭角色：父母的理想化客體(照顧只是為了自己的理想自我) 擔任照顧者為滿足自我的方法 選擇性他者 ( selective others ) 當做自體客體 客體失落：憤怒或遠離 投射者 完美傾向：被仰慕 退化型自戀：引誘者 ( seducer) 為了安全感而過度依賴 家庭角色：代罪羔羊或照顧者(處理身邊人的危機) 較多真我較少假我 真我有更多覺察時，對bad me有較少防衛；以假我與他人連結時，感覺到較多的自我不一致 較能視他人為完整客體 客體失落時的反應：原諒 內射者 完美傾向：得到他人的愛(透我自我犧牲) 被引誘者

自戀與強迫型人格 類型 異同 自戀型人格 強迫型人格 相同 完美主義者 相異 自我完美(人格特質) 較少控制議題 控制他人是為了獲得自尊 較少真實自我感 專注於他人的需求以便操弄 能做出愛的表達，但難有愛的感覺 價值系統較有彈性，能隨機應變 遵守規定以避免遭受負向結果 周圍事物的完美(整潔、有秩序、在掌控中) 控制是為了獲得自主 有較好的真實自我感 專注於個人想法而非他人的需求 較少印象整飾 較能真實地去愛並給予承諾 表達愛有困難，但能擁有愛的感覺 較僵化的價值系統 遵守規定是因為有嚴厲的超我

自戀與歇斯底里型人格 類型 異同 自戀型人格 歇斯底里型人格 相同 有魅力、誘惑、具有人際能力、吸引注意力 操控的 相異 較多的印象整飾 自體客體 認知：扭曲自我知覺來保護自尊 重直分裂 兩角的議題(認同理想客體) 傾向於羨慕他人 (想和他們一樣) 有自我感發展地較好 有意識地隱藏感受，以獲得客體的愛和認可 完整客體 將客體的需求當一回事，較能愛人 認知：完整的認知型態 較差的自我評價 水平分裂 三角的議題(想勝過第三者以得到更多愛) 傾向於忌妒他人

反移情議題 治療者有自戀父母時(未解決的自戀議題)特別容易發生 被個案當成鏡映自體客體的反應 對理想化移情的反應：自戀共謀 對孿生 ( twinship ) 移情的反應：同類 ( kindred-spirit ) 經驗 對自戀人格個案負向移情或投射的反應：成為個案的壞客體 ( bad object ) 或壞自體 ( bad self ) 主、客觀反移情經驗

被病患當成鏡映自體客體的反應 在個案的全能與完美「想像」中，其誇大的自我(self)，需被看見、 肯定與敬佩，故治療者會被視為滿足這些需求的鏡映自體客體。 個案將治療者當成自己的延伸 ( extension ) 個案不斷自誇或以自我為中心，可能造成治療者下列的反移情 生氣與憤恨（自己「被利用」） 感到無趣或注意力不集中（「你不聽我說的，所以我也不聽你說 的」） 競爭或羨慕（尤其是個案擅長的，治療者欲達到卻無法企及的）

對理想化移情的反應：自戀共謀 個案視治療者為全能與完美的，並與之認同 治療者可能有的反移情： 拒絕個案的理想化（主觀反移情：自己亦被父母視為理想客體 ( 鏡映移情 )；理想化移情的「開-關」特質造成治療者不舒服與不安全感） 自戀共謀：治療者的自戀需求使然，而接受此種移情並與之共舞。雙方皆視對方為完美的，避免批評或使對方失望

對孿生 ( twinship ) 移情的反應： 同類 ( kindred-spirit ) 經驗 病患特別挑選那些在性傾向、宗教或政治意識型態，甚至是外表 與他們相像的治療者 「與某人相同」能給予自戀者一種確認感，提供其存世的歸屬感 治療者可能有的反移情： 與病人有相同需求，無法察覺兩人間的不同 與病人保持距離並過度強調兩人間的差異 （治療者自己的個體化未完成）

對自戀人格病人負向移情或投射的反應： 成為病人的壞客體 ( bad object ) 或壞自體 ( bad self ) 病人通常被父母當作自己的自體客體，故認為治療者也會要求 他們有某些行為，如此才能獲得治療者的接納 治療者可能有的反應： 防衛、拒絕病患 自責、無能感、無價值感、挫折 惱羞成怒，因而對病人退縮或是隱微地批評