重症颅内感染的诊治 浙江大学医学院附属儿童医院 急诊/PICU 张晨美

什么是重症颅内感染 重症颅内感染：是指病原菌通过血脑屏障进入颅腔内而引起危及生命的感染相关性病变。容易发生并发症，有较高的致残率和死亡率。

根据感染部位分为 （1）侵犯脑和（或）脊髓实质：脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎 （2）侵犯脑膜和（或）脊髓软膜：脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎 （3）脑实质与脑膜合并受累： 脑膜脑炎

CNS感染的病原 病毒 细菌 支原体、衣原体 真菌 寄生虫

血行感染：通过菌血症或病毒血症等，病原菌通过血脑屏障进入中枢。 CNS感染途径包括 血行感染：通过菌血症或病毒血症等，病原菌通过血脑屏障进入中枢。 直接感染：邻近部位感染扩散或颅脑外壳结构破坏，病原菌侵犯中枢。 神经干逆行感染：嗜神经病毒如单纯疱疹病毒、狂犬病毒等感染皮肤、呼吸道或胃肠道粘膜后可沿神经末梢进入神经干。

一、病毒性脑炎

病 毒 肠道病毒：包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、新型肠道病毒（肠道病毒68、69、70、71和72等） 病 毒 肠道病毒：包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、新型肠道病毒（肠道病毒68、69、70、71和72等） 流行性腮腺炎病毒：在未曾免疫的人群，是无菌性脑膜炎最常见的病原之一。腮腺无炎症时，该病毒也可引起中枢感染 疱疹病毒：包括单纯疹病毒1型、2型、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、人疱疹病毒6型、7型及8型等 虫媒病毒:乙型脑炎病毒等。

EV71神经系统感染

EV71感染 手足口病/咽峡炎 病毒侵袭 脑脊髓炎 神经源性反应 　　　肺、心损害（非炎性损害？） 康复 死亡或后遗症

EV71感染的中枢神经系统症状 EV71累及神经系统主要表现为急性无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脊髓灰质炎样麻痹、吉蓝巴雷综合征等，多发生于5岁以下幼儿，1岁以下婴儿发病率最高。 根据神经系统受累和程度脑干脑炎分为3级： Ⅰ级表现为肌震颤和共济失调，5%的患儿留下永久性神经系统后遗症 Ⅱ级表现为肌震颤和颅神经受累，导致20%的患儿留下后遗症 Ⅲ级表现为心肺功能衰竭， 80%的患儿死亡，成活者大都留下严重的后遗症。

治 疗 降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，必要时加用速尿。 治 疗 降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，必要时加用速尿。 酌情应用静脉用丙种球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。 酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1～2mg/（kg•d）；氢化可的松3～5mg/（kg•d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg•d），分1～2次。 其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。

预 后 重症手足口病，临床表现为普通脑炎或脑膜脑炎者，预后较好。 脊髓灰质炎样麻痹、吉蓝巴雷综合征等者常也能恢复，但时间相对较长，一般需要3~6月。 危重手足口病，临床表现为脑干脑炎者，部分因出现严重心肺功能衰竭在发病1~2天死亡；部分能够完全恢复；但也有部分因为脑干延髓呼吸中枢永久性破坏而不能撤机。

流行性乙型脑炎

乙型脑炎病毒引起的自然疫源性疾病，流行于夏秋季节，经蚊媒传播，人类和许多动物是其传染源。 人及动物感染乙型脑炎病毒后，发生短暂的病毒血症，呈显性或隐性感染，虽然可作为传染源，但在流行病学上意义不大。 每年大批新生猪及幼猪被蚊子叮咬后产生病毒血症，持续时间长，因此猪为主要传染源。 蚊子是乙型脑炎病毒的长期储存宿主。

临床表现 潜伏期一般为10-15天，长至21天。 初热期：病初3天为病毒血症期，起病急无明显前期症状。 极期：病程3-10天，此期患儿除全身病毒血症症状加重外，最突出的为脑损害症状。 恢复期：需1-6月逐渐恢复。 后遗症期：有5%-20%留下后遗症。

实验室检查 外周血象：WBC：10-20×109/L，个别可达40×109/L，中性粒细胞高达80%以上。 CSF检查：WBC在最初3-5天内分类计数中可以中性粒细胞为主，以后则淋巴细胞增多。 双侧丘脑对称性损害是其典型影像学改变。

脑影像学改变

单纯疱疹性脑炎

是散发性致死性脑炎最常见的病因。 HSV常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和/或变态反应性脑损害，又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。 HSV是一种嗜神经DNA病毒，分为I型和II型，约90%的人类HSE由HSV-I型引起 。

HSV感染形式 HSV通常引起口腔和呼吸道原发性感染，持续2~3周，沿三叉神经分支经轴索逆行至三叉神经节，以潜伏形式存在，机体免疫力低下时可诱发病毒激活 约70%的HSE起因于内源性病毒活化；约30%的病例由原发感染所致，HSV或经嗅球和嗅束直接侵入脑叶，或口腔感染后病毒经三叉神经入脑引起脑炎 成人HSV-II通常引起无菌性脑膜炎而非脑炎。

病毒侵入途径和发病机理 鼻腔接种 嗅神经通路 HSV—Ⅰ 额叶、颞叶皮层 颈神经节 三叉神经节 颅前、中凹 硬脑膜支 边缘系统 （蓝斑、中缝核） 三叉神经中枢根 脑干三叉神经核

病情常在数日内快速进展，多数病人有意识障碍，随病情加重可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态，部分病人疾病早期迅即出现昏迷 CSF常规：符合病毒性脑炎的表现，但可以有红细胞和蛋白增高 影像学检查 CT可见单侧或双侧颞叶、海马及边缘系统灶性低密度区，可扩展至额叶或顶叶

双侧颞叶弥漫性病变

双侧颞叶弥漫性病变

双侧额叶弥漫性改变

治疗和预后 尽早使用阿昔洛韦或者更昔洛韦静注，2~3周 如CT 有出血灶或脑室周围白质点状脱髓鞘病灶，建议使用激素，10~14天 有惊厥发作，要及时有效控制。 单疱脑炎死亡率60~80%，部分成活病人会留下癫痫，失语和严重智力低下。如能够早期诊治，死亡率可以下降至20~28%

重症病毒性脑炎

没有正式命名重症脑炎或者暴发性脑炎 临床上主要是病毒性脑炎患者，表现为持续昏迷不醒，反复抽搐不止，生命体征不稳定，出现脑疝或者脑死亡的重症患儿。 发病机理可能病毒感染后机体免疫反应导致脑组织损害有关 临床上治疗效果差，多数因高度脑水肿，脑疝而死亡，部分成活者神经功能障碍发生率高 病原主要由肠道病毒，单疱病毒，乙脑病毒等引起

影像学检查 头颅CT或者MRI： 表现早期为弥漫性脑水肿，严重者出现脑疝；多发性软化病灶或出血病灶 晚期为脑萎缩，脑室扩大

重症脑炎并发枕骨大孔疝和小脑幕切迹疝

重症脑炎出现严重脑萎缩脑室扩大

治 疗 及时止惊 积极降颅压 头部亚低温 营养支持 早期康复治疗

二、细菌性脑膜炎

病原菌 1、化脓性细菌：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌，占小儿化脑总数的70%。其它还有金黄色葡萄球菌，大肠杆菌等 2、结核杆菌：结核性脑膜炎

化脓性脑膜炎

Bacterial meningitis Haemophilus Influenzae type b (Hib) Meningococcus Pneumococcus

儿童细菌性脑膜炎的致病菌 246例 流感嗜血杆菌 136例 55% 肺炎链球菌 不明 17例　7% 其他 246例 20例　8.1% 大肠杆菌 6例　 2.5% 无乳链球菌 流感嗜血杆菌 19例　　7.7% 136例　 55% 肺炎链球菌 48例　19.5% 对2005-2006年间在日本发生的儿童细菌性脑膜炎进行了全国性问卷调查，得到的结果。 全国问卷调查結果　　2005～2006年

脑膜炎双球菌引起的皮肤瘀斑

脑膜炎双球菌引起暴发性紫癜

脑膜炎引起硬膜下积液

细菌性脑脓肿

脑室管膜炎 化脓性脑膜炎经常规治疗 体温持续不退 颅高压症状加重 脑脊液细胞数＞50个/mm3，蛋白＞40mg/dl，糖＜30mg/dl CT提示：脑室扩大 多见婴儿，治疗不及时，革兰氏阴性杆菌感染

治疗 一、抗生素治疗 1.早期、足量 、联合用药 、静脉给药 、足疗程 2.抗生素选择 杀菌药（非抑菌药） 良好的血-脑屏障通透性（低分子量，高脂溶性） 根据培养结果或经验选择敏感抗生素

抗菌药物在CNS的分布与浓度 根据脑膜通透性常用抗菌药可分为以下4类： （1）无论脑膜是否有炎症均易透过血脑屏障： 氯霉素，磺胺类，甲硝唑，异烟肼，利福平， 乙胺丁醇，吡嗪酰胺，氟康唑。 （2）炎症时可达治疗浓度： 大部分青霉素类，头孢二三代，喹诺酮类， 碳青霉系类。

（3）炎症时可达一定浓度： 头孢哌酮，万古霉素，氨基糖苷类，红霉素 （4）无论是否有炎症均不易透过血脑脊液屏障： 两性霉素B，多粘菌素，林可霉素，克林霉素， 酮康唑

二、激素治疗 通过抑制蛛网膜下腔炎症反应，从而减少细菌性脑膜炎引起的一系列病理生理反应，如减轻脑水肿、降低颅内压、减轻脑实质和脑神经的损伤。 联合应用地塞米松对B 型流感嗜血杆菌致病的脑膜炎患儿有明显的获益，推荐剂量0.15 mg/(kg·次)，q6h，应用2～4 d，在抗生素开始前10～20 min 或至少与抗生素同时应用。

三、并发症治疗 硬脑膜下积液：少量可以观察。量多时予以穿刺放液或外科手术。有积脓予以适量抗菌素冲洗，如青霉素，氨苄青霉素。 脑室管膜炎：侧脑室引流加注入抗菌素 脑脓肿：穿刺或者外科手术引流

结核性脑膜炎

结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病 在肺外结核中大约有5%～15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%左右 近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。

结脑分为3期 1期：无特异性症状和体征、无意识模糊、无神经系统功能受损； 2期：脑膜刺激征、轻度神经系统功能受损( 如脑神经麻痹) 、运动功能异常； 3期：惊厥或抽搐、昏睡或昏迷、严重神经系统功能受损( 如瘫痪或全身麻痹)。

临床表现 多起病隐匿，慢性病程，表现为结核中毒症状 脑膜刺激症状和颅内压增高，容易出现脑积水 脑实质损害：发病4～8周时常出现脑实质损害症状，病变位置多发在内囊，基底节等部位 脑神经损害：颅底炎性渗出物的刺激、粘连，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累

结核性脑膜炎MRI改变

诊 断 TB接触史，多数急性或亚急性起病 脑膜刺激征，颅神经和脑实质受累表现 白细胞计数增高、血沉增快、PPD阳性或胸部X片可见活动性或陈旧性结核感染证据 脑脊液常规：静置后可有薄膜形成；淋巴细胞显著增多，常为50～500×106/L；蛋白增高，糖及氯化物下降，脑脊液涂片抗酸染色可见结核菌 头颅CT或MRI主要表现为脑膜强化，也可发现梗阻性脑积水、脑梗死、结核球等

治 疗 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺 链霉素 乙胺丁醇 激素

治 疗 WHO的建议 至少选择三种药物联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺 治 疗 WHO的建议 至少选择三种药物联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺 轻症患者治疗3个月后可停用吡嗪酰胺，再继续用异烟肼和利福平7个月 耐药菌株可加用第四种药如链霉素或乙胺丁醇。利福平不耐药菌株，总疗程9个月已足够；利福平耐药菌株需连续治疗18～24个月

TB预后 如能够早期诊治，在2期前给予强有力的抗痨治疗，绝大部分能够治愈，部分可能会遗留后遗症，如脑积水，癫痫。 如进入3期，即使予以3~4联抗痨治疗预后也差，死亡率高。

三、支原体脑炎

支原体感染可以发生在任何年龄 主要表现为呼吸道感染 部分病人可表现为肺外系统损害 MP肺炎中2.6~4.8%发生MP脑炎 国外报道：20~80%的MP脑炎没有呼吸道感染的前驱症状

MP脑炎的发病机理 直接侵犯学说 免疫介导学说 神经毒素学说 目前认为免疫介导学说是主要发病机理

MP脑炎的病理生理 脱髓鞘 血管周围水肿 炎症细胞浸润 微血栓形成 胶质细胞增生 白质内出血

MP影像学MRI改变 T2WI高信号，T1WI低信号 脱髓鞘表现为白质内散在、点状或片状高信号 脑水肿为弥漫性高信号 严重的灰质出血表现为脑回状高信号

支原体脑炎MRI 改变

MP脑炎的诊断标准（没有统一标准） 发病前有呼吸道和消化道的前驱感染史 有神经系统受累的临床症状和体征 头颅CT或MRI有相应改变

MP的治疗及预后 首选大环内酯类抗生素：阿奇霉素或者红霉素 由于抗菌素难以进入脑组织，疗效较差 抗菌素应用疗程一般为1~2周 有推荐：红霉素应用7~10天后，阿奇霉素序贯治疗。 大部分预后良好。

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