高尿酸血症与痛风 hyperuricemia&gout

痛风的历史 痛风：是一种非常古老的疾病，伴随人类文明发展的全过程，从出土7000多年的埃及木乃伊上，已发现了尿酸性肾结石。而在距今3500年的埃及莎草纸文献中已有百合科的仙类草药治疗疼痛的记载，是最早的文献。

痛风的历史 东方；《黄帝内经素问》 元代《丹溪心法》 污浊凝涩，瘀滞脉络 西方:“帝王病、富贵病” 有两位帝皇因严重痛风 继位数年就死于痛风,痛风 石为炫耀资本。 培根、达尔文、牛顿、富兰克林

痛风的历史 1961年,McCarty、Hollander 使用偏振光显微镜直接观察到 痛风石中的尿酸钠盐结晶。 有人戏称， 痛风石是医界的 “耻辱石”，它持续了几千年 直到18世纪才被搞清楚。

几张尿酸结晶图片

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概念 高尿酸血症(Hyperturicemia )： 血中尿酸升高：男性＞420umol/L（7mg/dL） 绝经前女性＞350umol/L 有性别年龄差异。 痛风(gout)：高尿酸血症合并 1.急、慢性关节炎、关节畸形 2.痛风石 3.慢性间质性肾炎 4.尿酸性尿路结石

病因和发病机制 磷酸核糖焦磷酸合成酶 磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶 次黄嘌呤-鸟嘌呤核糖转移酶 从头合成 1.5-磷酸核糖 磷酸核糖焦磷酸 1.5-磷酸核糖 磷酸核糖焦磷酸 2.磷酸核糖焦磷酸 5-磷酸核糖胺 补救合成 3.磷酸核糖焦磷酸+次黄嘌呤/鸟嘌呤 IMP/GMP 嘌呤的降解 4.AMP IMP 黄嘌呤 尿酸 GMP 磷酸核糖焦磷酸合成酶 磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶 次黄嘌呤-鸟嘌呤核糖转移酶 黄嘌呤氧化酶

病因和发病机制 1.高尿酸血症形成:外源性、内源性 a.尿酸排泄减少：肾源性（继发） b.尿酸生成增多：酶源性（原发） 原发性：胰岛素抵抗相关（Insulin resistance） 继发性 a.生理性: 饮食摄入 b.疾病:慢性肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、恶性肿瘤等 c. 药物：呋塞米、双氢克尿噻、烟酸、阿司匹林等 d.其他：酒精、铁、饥饿、铍或铅中毒等

病因和发病机制 高尿酸血症时血尿酸浓 度超出其饱和浓度,形成针 状结晶而析出，导致结石和 结石性炎症。 饱和浓度：420umol/L 2.痛风的发生 高尿酸血症时血尿酸浓 度超出其饱和浓度,形成针 状结晶而析出，导致结石和 结石性炎症。 饱和浓度：420umol/L 环境温度：37℃ PH：7.4

病因和发病机制

病因和发病机制 痛风性关节炎 白细胞吞噬释放趋化因子吸引更多白细胞。 尿酸盐 尿酸盐破坏白细胞，释放出溶酶体酶。 尿酸盐 尿酸盐破坏白细胞，释放出溶酶体酶。 刺激巨噬细胞等释放PGE2、IL-1等促进炎症发生。

病因和发病机制 痛风性肾脏病变 1.痛风性肾病：尿酸盐沉积在肾髓质，周围白细胞浸润，引起慢性间质性肾炎。 2.急性梗阻性肾病：短期内大量尿酸结晶沉积在集合管、肾盂、输尿管引起急性肾衰竭。 3.尿酸性尿路结石：当血尿酸＞770umol/L时，约有半数患者发生肾石病。

病因和发病机制 痛风石：尿酸盐沉积在关节、肌腱、皮下等组织引起慢性炎症反应。

临床表现 临床多见于中年男性，女性与男性发病率比约为1：20，更年期后比例接近。 （一）无症状期 1.高尿酸血症的患者中只有5～12％会得痛风，有人可终生高尿酸血症。可以历时数十年。 （二）急性关节炎期 1.午夜起病、剧痛 2.秋水仙碱治疗有效 3.发热 4.自限性（数小时-数日） 5.伴高尿酸血症或无 6.关节镜检尿酸盐结晶

临床表现 （三）慢性关节炎及痛风石 急性关节炎反复发作逐渐进入慢性关节期。 尿酸盐沉积，形成痛风石。 血尿酸浓度 年痛风发生率 痛风石发生率 血尿酸浓度 年痛风发生率 痛风石发生率 低于480mol/L 0.5% 10% 高于540mol/L 4.4% 50% （四）肾脏病变 1.痛风性肾病：尿酸盐沉积，引起肾炎 2.尿酸性肾石病：血尿酸大于770umol/L， 约有半数患者可发生肾石病。

检验及检查 1.血尿酸测定 男性：150-380umol/L 女性：100-300umol/L， 2.尿尿酸测定 限制嘌呤饮食5天，每日尿酸排出量超过600mg 3.滑囊液或痛风石内容物检查 4.影象学及其他检查 X线、B超、骨密度仪、CT、MRI、关节镜

诊断与鉴别诊断 诊断： a.中老年男性或绝经期妇女 b.家族史及代谢综合症表现 c.诱因基础上夜间关节炎发作 d.血尿酸增高 e.辅助检查 鉴别诊断： 1.继发性高尿酸血症或痛风：白血病、多发性骨髓瘤、慢性肾炎、某些药物如呋塞米、阿司匹林。 2.关节炎：类风湿、化脓性、假性痛风(焦磷酸钙结晶) 3.肾石病：可做影像学鉴别，X线阴性B超阳性

预防和治疗 治疗的方法 （一）一般预防和治疗 1.早期检查疑诊患者 2.调整饮食、控制热量、减少外源性的嘌呤来源 3.增加尿酸排泄，避免使用抑制排泄药物（利尿剂） 4.避免诱因（着凉、过劳、紧张、戒酒、碱化尿液）

预防和治疗 目的：维持尿酸正常范围 1.促进尿酸排泄药物:丙磺舒、苯溴马隆，抑制肾小管对尿酸的重吸收。 （ 二 ）高尿酸血症治疗 目的：维持尿酸正常范围 1.促进尿酸排泄药物:丙磺舒、苯溴马隆，抑制肾小管对尿酸的重吸收。 2.抑制尿酸合成药物:别嘌醇，抑制黄嘌呤氧化酶，溶解痛风石。 3.辅以碱化尿液药物:碳酸氢钠 4.活性炭（了解）

预防和治疗 （三）急性关节炎治疗 绝对卧床 尽早用药，目标：控制炎症 1.秋水仙碱，机理：抑制炎症细胞释放炎症因子。 2.非甾体抗炎药 绝对卧床 尽早用药，目标：控制炎症 1.秋水仙碱，机理：抑制炎症细胞释放炎症因子。 副作用：骨髓移植、肝肾功能等 2.非甾体抗炎药 3.糖皮质激素，易反跳(视情况使用) 4.其他:可待因、度冷丁等 急性期忌用降低尿酸药物。 别嘌呤醇治疗痛风的时候，能够迅速降低血尿酸浓度，抑制痛风石及肾尿酸结石合成，并促使痛风石溶解，

预防和治疗 （四）间歇期和慢性期 同高尿酸血症，痛风石可手术剔除。 （五）其他 伴代谢综合症时应注意改善代谢综合症 关节功能障碍 ------ 锻炼理疗

预防和治疗 预后 终身性疾病 有肾功能改变预后不良 大约有1/4的肾脏病变和肾结石患者最终死于尿毒症。

思考 1.为什么急性期忌用降低尿酸药物? 2.为什么促进尿酸排泄药物在24小时尿尿酸大于600mg时和已有尿酸盐结石的时候不宜使用？

谢 谢!