上消化道出血 安红艳

相关知识 病因及发病机制 临床表现 实验室检查及诊断治疗 护理问题及护理措施

病史： 韩笑，男，23岁，于2013年7月9日13:15来我科就诊。Bp：99/53mmHg，P：103次/分，SPO2：98%。 患着主诉：头晕，心慌，恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物及咖啡色液体2小时，解黑色大便2次。 PE：意识模糊，双肺阴性，腹软 遵医嘱：给于聚明胶肽500ml静滴套管针，生理盐水250ml加兰索拉唑30mg静滴套管针，巴曲亭2u肌注，收住消化科。

一、概念： 概念：上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道出血而言。 临床表现：呕血及/或黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环改变，病情危重，如不及时诊治，常可危及生命，因此，及时的诊断，有效合理的治疗是成功救治的关键。病死率8.0~13.7%。

部位与范围

临床上常见三种表现形式： 1、慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状，仅粪便隐血试验阳性 2、慢性显性出血：肉眼能观察到鲜红或咖啡色呕吐物或黑色的粪便，临床上无循环障碍表现 3、急性大量出血：肉眼观察到呕血、黑便或红色血便伴循环障碍，可出现低血压或休克症状，需紧急处理

二、病因及发病机制

1、常见原因： 食管疾病： 食管胃底静脉破裂（占25%）、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝、反流性食管炎、食管溃疡、食管癌 胃、十二指肠疾病：胃、十二指肠溃疡（占40-60%）、急性糜烂出血性胃炎（15%）。胃癌、胃粘膜脱垂、胃粘膜下小动脉畸形 胆管、胰腺、肝脏： 胆道出血、壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠，肝硬化伴门脉高压性胃病 全身性疾病：过敏性紫癜，遗传性毛细血管扩张症，血液病。

门脉高压性胃病

食管贲门黏膜撕裂综合征: 剧烈呕吐、腹内压骤增 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血 急诊内镜可发现

食管溃疡

胃溃疡

幽门前区溃疡

溃疡腐蚀血管

胆道出血

三、临床表现

（一）呕血与黑便： 一般来说幽门以下出血易致黑便，而幽门以上出血易致呕血 如出血量少，血液在胃内未引起恶心、呕吐，则全部向下排出呈黑便 如出血量大，在幽门以下血液反流到胃内引起恶心、呕吐，亦可产生呕血 有黑便者可无呕血，但有呕血的病人均有黑便 呕出血液的性质取决于血液在呕出前，是否经过酸性胃液的作用 粪便的颜色取决于血液在肠道内停留时间的长短

（一）呕血与黑便： 呕血前常有上腹部不适及恶心，随之出现呕血。 出血量多，在胃内停留时间长→呕吐物呈咖啡渣样，呕血的同时可致便血或黑便。 出血量大→鲜红或夹有血块 上消化道出血在肠内停留时间较长→柏油样便 出血量大→粪便可呈暗红色甚至鲜红色

（二）周围循环衰竭： 头昏、心慌、乏力、站立性晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等 严重患者呈休克状态：烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉压差变窄等。

（三）氮质血症： ① 肠道性氮质血症：出血后由于血红蛋白分解产物在肠道中分解吸收引起，一次出血数小时内血中尿素氮即可增加，24~48h达高峰 （约10.7~14.3mmol/L），一般3~4天内降至正常。 ②肾性氮质血症：在严重失水和血压降低的情况下，由 于缺血、缺氧和低血容量、肾血流量、肾小球滤过率和 肾排泄功能均降低而产生氮质血症。特点：血尿素氮>17.9mmol/L，无重复或持续出血情况下氮质血症持续4天或更长。

（四）贫血和血象变化 红细胞、血红蛋白及红细胞压积在急性出血后3~4小时开始减少； 白细胞在出血后2~5小时升高，可达1万~2万；血止后2~3 天才恢复正常； 血小板略升高 但在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者，如原有脾功能亢进，则白细胞、血小板计数可不增高

（五）发热 出血24小时内发烧，多数在38.5℃以下，可持续3~5天。 发热机制尚不清楚，一般认为是循环血容量减少，周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍，与肠道积血、代谢产物吸收无关。

（六）其他：原发病的症状 上腹痛：反复发作的周期性和节律性上腹痛 老年人出现无规律上腹痛、纳差和消瘦者 肝脾大：肝脏明显肿大，质地硬并结节不平，AFP升高 黄疸：黄疸寒战发热伴右上腹绞痛而呕血者 皮肤粘膜出血：呕血或便血伴皮肤粘膜出血者

实验室检查及诊断

（一）辅助检查： 血液检查：血红蛋白、红细胞反映出血程度； 血尿素氮↑ ：提示肠源性氮质血症； 粪便隐血试验阳性：提示出血； 内镜检查 ：在出血后24-48小时内进行，诊断正确率高达80%~94% 。 X线钡餐检查：一般主张在出血停止、病情稳定3天后进行，其时粘膜病变可能已愈合，故其诊断阳性率较低

（二）出血量的估计： ①大便潜血阳性（+）时，表示出血量大于5ml/d； 大便呈柏油便时，出血量>50-70ml/d；

出血量的估计 ⑤出血量＞500ml时，可出现全身症状，如头晕、出汗、乏力、心悸等； ⑥短时间内出血量大于1000ml可产生休克症状

（三）观察出血是否停止的参考 ①经数小时观察，无新的呕血与便血，且血压、脉搏平稳者提示出血停止； ②一次上消化道出血后48h之内未再有新的出血，可能出血停止； ③中心静脉压（CVP）监护时，其值>5cmH20，考虑出血停止； ④病者自然状态良好者。

（四）继续出血的征象 ①经内科积极治疗不能止血而仍呕血者，黑便次数↑且色暗红、肠鸣音亢进者； ②中心静脏压（CVP）监护正常后又下降至零时者； ③红细胞、血红蛋白继续下降者； ④周围循环衰竭，虽经输血、补液而不能改善者。

（五）再出血的危险因素 ①第一次出血量大者，易于再出血 ②呕血比仅有便血者易于再出血 ③门静脉高压所致的食管静脉曲张或胃底静脉曲张再出血 ④老年患者的上消化道出血易再出血

四、鉴别诊断

1、呕血与咯血的鉴别 2、假性呕血 3、假性黑便 4、上、下消化道出血的区分

五、急救处理

上消化道出血抢救程序

1、一般处理： 卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息 开放静脉通路，查配血。 严重出血时吸氧。 活动性出血期间尤其呕血者宜暂禁食。 严密观察生命体征（心率、血压、呼吸、尿量及神志变化）

2、迅速补充血容量： 应立即配血，在配血过程中，快速输入盐水，代血浆。大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，补液量根据失血量决定，但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml，应尽早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于80～100g/l 输血：血红蛋白的治疗目标是80---100g/L 库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血。

输血指征： ①体位性晕厥、血压下降、心率增快 ②失血性休克 ③ 血红蛋白低于70g/L或红细胞压积低于25%

血容量补足的指征： 四肢末梢由湿冷转为温暖、红润； 脉搏由快、弱转为正常、有力； 收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg； 尿量大于20ml/小时。

3、止血： 应针对不同病因，采取相应的止血措施。

食管胃底静脉曲张出血的治疗

（1）降低门脉高压药物： ①垂体后叶素（可与硝酸甘油同用），开始剂量0.1-0.2u/min，12-24h后改为0.05-0.1u/min，维持72h。

②生长抑素：施他林250mg iv,每小时1次，持续24-48h;善得定0.1mg缓慢iv,继以25-50ug/h持续 ivgtt。

③硝酸甘油：常与垂体后叶素同时应用，每15-30min舌下含服0. 4-0 ③硝酸甘油：常与垂体后叶素同时应用，每15-30min舌下含服0.4-0.6mg，或ivgtt10-40ug/min，应根据患者血压调整剂量。

④酚妥拉明：常在ivgtt垂体后叶素的同时ivgtt0.1-0.3mg/min，出血控制后减量维持，出血12h后停药。

（2）三腔二囊管压迫止血 （3）手术治疗

非食管静脉曲张的治疗

（1）制酸药物的应用： 中和胃酸药：氢氧化铝凝胶60ml经胃管注入，控制胃内PH值在7.0；硫糖铝用冷生理盐水灌洗使出血暂时停止后，首日经胃管每2h给药12g，第二天每2h给药4g，第三天每4h给药2g，止血效果理想。 组织胺H2受体拮抗剂（西咪替丁300mg，雷尼替丁50mg，法莫替丁20mg iv）：急性期应静脉给药。 质子泵抑制剂（奥美拉唑）；

（2）去甲肾上腺素胃内灌注:8mg加入冷生理盐水100ml，每次30-50ml，经胃管注入，半小时1次，共2-4次。

非食管静脉曲张的治疗 （3）孟氏液：一种碱式硫酸铁溶液，有收敛作用，可使局部蛋白凝固，血栓形成而止血。5%的孟氏液20-100ml胃管内注入。

（4）凝血酶：经胃管注入 （5）立止血 （6）内窥镜直视下止血

护理问题及护理措施 1、恐惧、紧张 心理护理，稳定患者的情绪 2、有窒息、误吸 的危险 头偏向一侧 ，清理呼吸道，保持呼吸通畅 3、体液不足 2、有窒息、误吸 的危险 头偏向一侧 ，清理呼吸道，保持呼吸通畅 3、体液不足 给于补液，对症处理，定时测生命体征 4、有坠床的危险 用护栏加以保护