护理文件书写 规范

一、护理文书书写中应注意的法律问 题 随着医学知识和法律知识的普及， 人们的法制观念日益增强，但是护士 的法律意识远远不能适应现代社会对 护理的要求，护士尚未认识到护理工 作中的每个环节都存在法律。

二、护理文书的概念及内容 1、护理文书的定义：护理文书是医疗文书的一部分，是反映病人生命体征病情变化的文字资料，是护士观察病情，执行医嘱，实施护理活动的真实记录，也是护理质量的重要部分。

2、护士需要填写、书写的护理文书： 体温单、医嘱单、手术清点记录、 病重（病危）患者护理记录单。

病重（病危）患者护理记录，是 指护士根据医嘱和病情对危重患者住 院期间护理过程的客观记录。危重患 者护理记录应 根据相应专科的护理特 点书写。

护理记录反应患者住院期间的病 情变化及护理过程，应客观、真实、 准确、及时、完整，内容简明扼 要，使用中、西医医学术语，采取 中医护理措施应当体现辨证施护。

内容包括患者姓名、科别、年龄、 性别、住院病历号、床号、页码、 记录日期和时间、出入量、体温、 脉搏、呼吸、血压等病情观察、 护理措施和效果、护士签名等。

2、 书写要求：护理文书使用蓝色钢 笔填写，字体以正楷书写，字迹清晰 不得用草体，不规范的字或自创字书 写，严禁涂改、伪造，书写过程中若 出现错别字，应当用同色笔在错别字 上画双横线并在之上进行修改，不得 采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。

3、护理文书书写中存在的问题 （1）大多数护士对护理记录的 法律意义不够重视，存在护士代护 士签名、无职业证护士签名、漏签 等现象。

(2)护理记录单存在字迹不清，陈述 不清，记录内容相互矛盾，有涂改、 粘贴，滥用简化字，有错别字等现象。 一旦发生医疗纠纷，势必造成举证困 难甚至举证失败。

(3) 患者入院、出院、手术、死 亡、病情变化及抢救用药等时间， 医生和护士之间因沟通不到位，记 录中造成不一致。

（4）缺乏完整性，对病人的全身 情况评估不全，评估出的健康问题 没有在护理记录中出现，一些特殊 的检查诊疗、用药，护理措施记录 不全，严重影响到病历的完整性。

（5）缺乏及时性,患者发生病情变化 时，给予及时正确的抢救治疗与护 理，未作及时记录。在发生医疗纠纷 时就失去主动性，从法律上来说，如 果未将观察到的症状、体征及已执行 的护理操作作出及时正确的书面记 录，不论护士是否完成，都将意味着 没有完成。

记录内容措词欠准确性，欠客观 性 ，存在主观臆断。护理记录在 书写时要求使用医学术语，字迹工 整、清晰，内容表达真实、客观、 全面、准确，标点正确。如：带气 管插管的患者无法用言语表达，但 护理记录中经常会出现“扪及腹 软，患者未诉腹痛、腹胀”这样的 语句；

还有昏迷患者喂流质后，记录中出 现“患者未诉不适”或者是“患者无不 适”这样的语句；或出现“生命体征 平稳，患者气促、心悸”等记录内 容。用词含糊，只做主观判断的描 写，未对患者的病情进行真实、客 观的描写，未记录可体现病情的真 实数据。  

专科内容记录少、缺少专科特点。 如上消化道出血患者，护理记录只 是简单记录患者精神、神志、面色、 饮食、治疗情况，而无专科内容记 录，如饮食情况、进食种类、进食 后有无不适的症状、大便的性质 等。   

护理记录中仍然出现多、少、高、 低、快、慢、约××毫升等含糊不 清的情况.

1、体温单：楣、底栏漏项；体温加测不符要求；入院、手术时间漏写（换页未转抄多见）；出入量记录与护理记录不相符。 2、护理记录单：格式随意（空格不一致）；症状的观察记录及治疗护理措施以后效果等记录不连贯，带教签字不及时、不规范。 3、医嘱单：漏签医嘱现象仍有出现。 4、护理文件标注页码错误、字迹潦草。

护理记录的书写原则： 客观性、真实性、时效性、准确性、 完整性、特色性（专科）

护理文件书写要求 护理文件是记录患者住院期间 生命 体征、病情观察及各项护理 活动等的客观资料，是医疗文件的 一个重要组成部分，具有法律效 力，应严肃对待，认真保管。

1、 护理文件书写应当客观、 真实、准确、及时、完整，保持 动态连续性。文字简明扼要，使 用医学术语。时间记录到分钟。

2、因抢救及危重症病人，未能 及时记录的，当班护士应当在抢 救结束6小时内据实补记，并注 明抢救完成时间及补记时间。

写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。 护理记录应从护理观察的角度 动态和连续反映患者的客观情况 ，不 加入主观分析和推断。记录的方法应 3、护理文件应当版面整洁，书 写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。 护理记录应从护理观察的角度 动态和连续反映患者的客观情况 ，不 加入主观分析和推断。记录的方法应 按照实际护理工作的程序进行记录。 做什么写什么，谁执行谁记录 。

能单独签名，应合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师姓名（注册护士）∕学生姓名。 4、表格眉栏及其他项目栏应逐项 填写，无漏项，署名要签全名，盖 章无效。未注册护士，实习学生不 能单独签名，应合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师姓名（注册护士）∕学生姓名。

5、日期用公历年，时间用 北京时间。度量衡单位一律采 用中华人民共和国法定计量单 位。

6、书写过程中若需要修改时，应 在需修改的原纪录上用同色笔双线 标识，以保证原纪录清晰可辨，不 得采用涂改、刀刮、剪贴、涂改等 方法掩盖或去除原来的字 迹。 例如:呼息吸

一、体温单 体温单书写要求：体温单内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、过敏史等项。

(1) 年龄要填写具体岁数，不 足1岁者写月数，不足月数写天数。 “日期”栏每页第一日应填写年、月、 日。

向填写患者入院、转入、手术、分娩、出 院、死亡等。除手术不写具体时间外，其 余均按24小时制，精确到分钟。转入时间 . (2) 用红笔在40°C----42°C之间纵 向填写患者入院、转入、手术、分娩、出 院、死亡等。除手术不写具体时间外，其 余均按24小时制，精确到分钟。转入时间 由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于 X时X分”的方式表述。

手术次日为手术后第一日，连续记录 14天。如在第一次手术后14天内实施 第二次手术，则第二次手术后的日期 作为分子，第一次手术日期作为分母 填写，连续记录至末次手术后的第14 天。例如： 2／6

(4) 物理降温半小时后加试体温，用红 “○”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵 行相连，下次体温应与降温前的体温相连。 若降温后体温反而上升，则将蓝“X”画在两 格之间的线上，下一次体温与上升体温相 连线。若体温不升，则在35℃横线下相应 时间栏内用红笔纵向填写“不升”。

二、测量体温的频率 者每日测 体温、脉搏、呼吸 （8Am_4Pm_8Pm），连续测三日，以后 每日测记一次（4pm）。若体温37.5以上者 常规每日一次。新入院及手术后体温正常 者每日测 体温、脉搏、呼吸 （8Am_4Pm_8Pm），连续测三日，以后 每日测记一次（4pm）。若体温37.5以上者 改每日（8Am_12N_4Pm_8Pm），

连续三天体温正常后，改为每日一次。体温39℃以上者每日测记六次，连续三天体温低于39℃后，可改为每日四次，连续三天体温正常后改为每日一次。 住院患儿3岁以内一般免测脉搏、呼吸、血压。有医嘱时遵医嘱执行。

三、 当脉搏与心率不一致时，心 率以“○”表示，脉搏以红“●”表示，并 分别连线，两曲线之间用红斜线填满。 当脉率与心率一致后，则不画心率， 继续绘制脉率曲线。使用心脏起搏器 的患者，心率应以“H”表示，相邻两 次心率用红线相连。

四、 医嘱需要记录尿量者，应记录24小时尿量，小便失禁用“※”表示。 大便记录24小时内大便次数。“0/E”表示灌肠1次无大便，“1/E”表示灌肠后大便一次，※表示大便失禁或有假肛，“※/E”表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。

新入院当天应测量并记录血压记录，常规每周测量1次或根据医嘱进行测量并记录。方式：收缩压∕舒张压（130∕80）单位：毫米汞柱 入院当天应有体重记录，常规每周，测量1次。病情危重或卧床不能测量者应填写“卧床”

计时间为24小时。入量包括食物 含水量、鼻饲量、每次饮水量、 注入体内的药物、液体量等。 出量包括尿量、呕吐量、大便 及各种引流液等。 . 出入量用蓝黑钢笔填写，统 计时间为24小时。入量包括食物 含水量、鼻饲量、每次饮水量、 注入体内的药物、液体量等。 出量包括尿量、呕吐量、大便 及各种引流液等。

应当将前一日24小时总出量记录在相 应日期栏内，每隔24小时填写一次， 单位：毫升

、出入量包括对患者24小时内所有的入量和出量记录，应定时总结。日间出入量由白班小结1次，在白班最后一次记录的下方划一条蓝横线，同时将日间总出量分别记录在相应栏内；24小时出入量由夜班总结，在最后一次记录下划一条红横线，于横线下写上“24小时总出入量”字样并分别将总入量和总出量填入相应栏内，并将出入总量记录于体温单栏内。

.过敏史： 过敏药物或食物等用红钢笔 填写名称。

护理记录单 2、意识：

护士长或上级护士应定期检查审 核下级护理人员书写的护理记录，用 红笔划双线在错字上，认真修改并签 名在同一行内。 签名格式：（注册护士/护士）

2、 新入院及转入患者首次记录内容 包括：患者入院时间、入院方式（急 诊、平诊、步行、扶入、平车、轮椅 等）、生命体征、主要病情（主诉、 症状、体征、心理状况等）、护理级 别、饮食、证型及治则、处置情况和 护理措施等。

3、准确记录患者的病情及动态 变化，包括体温、脉搏、呼吸、血 压、症状、体征、神志、心理（情 绪）等变化情况，以及饮食、睡眠、 大小便及活动等。

4、手术患者应记录术前准备情况、情 志变化情况、术前用药、术后回病房 时间、回病房后的生命体征、神志及 麻醉清醒时间、伤口引流及各种管道 情况、采取的护理措施及注意事项 等，原则上术后患者连续记录3天。

5、特殊检查、特殊治疗、突发事 件、病情变化等均应及时记录。 6、出院时按专科特点进行健康指 导及小结。

8、记录频次：原则上随病情变化及时记录。首次护理记录应在当班完成，一级护理患者1——3天记录一次，二级护理患者3——5天记录一次，三级护理患者5——7天记录一次（指责任护士书写的记录，不包括当班护士在病情变化时所记的内容）。

二

三、生命体征记录时间应具体到分 钟。常规每4小时测量1次，其中 体温至少每日测量4次。

四、病情记录栏主要记录患者在本 班内病情变化、护理措施和效果。 手术患者还应重点记录麻醉方式、 手术名称、返回病室状况、伤口状 况、引流情况等。

五、记录频次原则上随病情变化及 时记录。日间至少2小时记录1 次，夜间至少4小时记录1次。

六、抢救护理记录:按时间顺序准 确记录患者的生命体征变化、具体 抢救护理措施、停止抢救时间，必 须于抢救工作结束后6小时内完成 记录。

结束语 护理人员不但有良好的医德、丰富的 专业知识、精湛的专业技能，而且有 良好的沟通能力、观察能力及综合分 析问题解决问题的能力，使之更有效 地提高护理记录的书写质量。

护理记录真实反映患者的病情、护 理工作质量，为医疗护理教学、论 文书写提供宝贵的第一手资料，并 在举证责任倒置中提供重要的法律 依据 。

谢 谢