第三十章 门脉高压症病人的护理 临床医学教研室 赵庆社 教 授 13503817606 zhaoqingshe888@163.com

门脉高压症 门脉高压症：指当门静脉系统血流受阻、血液淤滞，引起门静脉及其分支压力增高，继而导致脾大伴脾功能亢进，食道下段、胃底静脉曲张及破裂出血，腹水等一系列临床表现的疾病。 正常门静脉压力为13-24cmH2O，门静脉压力超过2.45kPa或25cmH2O时称为门脉高压症。 门静脉高压时可升至30-50cmH2O。

解 剖 生 理 概 要 肝是身体里唯一享受双重血液供应的器官。 肝血流1500ml／分＝心输出量的20%～25%。 门静脉位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）。

解剖生理概要

门静脉系统解剖概要 1.门静脉由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成。 2.脾静脉血流约占门静脉血流的20-30%。 3.门静脉系统无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。 4.门静脉和肝动脉之间关系密切：当门静脉血流增加，肝动脉血流就减少；如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。 5.门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支。

门静脉解剖生理概要 肠系膜上静脉 肠系膜下静脉 门静脉 肝窦 脾静脉 下腔静脉 肝静脉 中央静脉 正常门静脉压力 130～240mmH2O 肠系膜下静脉 门静脉 肝窦 脾静脉 下腔静脉 肝静脉 中央静脉 正常门静脉压力 130～240mmH2O (1.27～2.35kPa)

门静脉与腔静脉系统的四个交通支 胃底和食管下段交通支: 胃冠状静脉 胃底食管下静脉 奇静脉 上腔静脉 肛管和直肠下段交通支： 胃冠状静脉 胃底食管下静脉 奇静脉 上腔静脉 肛管和直肠下段交通支： 直肠上静脉 直肠下静脉 下腔静脉 前腹壁交通支： 脐静脉 腹壁上下静脉 上、下腔静脉 腹膜后交通支： 肠系膜上下静脉 下腔静脉属支

门静脉与腔静脉间交通支

门脉高压症的病因及发病机理 门静脉高压症根据门静脉血流受阻部位分为： 肝前型、肝后型、肝内型。 1. 肝前型： 门静脉高压症根据门静脉血流受阻部位分为： 肝前型、肝后型、肝内型。 1. 肝前型： 门静脉主干先天性畸形（闭塞、狭窄等）、血栓形成（腹腔内化脓性感染、外伤）等所致门静脉高压症。 2. 肝后型： 肝静脉以及肝段下腔静脉先天性畸形、血栓形成或外伤所引起的门静脉高压症，称Budd-Chiari综合症。

门静脉高压的病因和发病机理 3. 肝内型：约占95%。 按病理形态分为窦前阻塞和窦后阻塞。 （1）窦前阻塞： 主要病因是血吸虫性肝硬变 血吸虫卵直接沉积在门静脉小分支内，周围发生肉芽肿性反应，使血流受阻，门静脉压力增高。 （2）窦后阻塞： 常见病因为肝炎后肝硬变 肝小叶纤维组织增生和肝细胞再生，压迫肝窦血流受阻，门静脉压力增高；肝小叶间汇管区内肝动脉分支和门静脉分支间交通支开放，肝动脉血直接注入门静脉内，门脉压力更加增加；肝内淋巴回流受阻，淋巴网内压力增高，也增加门静脉压力。

肝动脉分支和门静脉分支间交通支开放

酒精性肝硬化

门脉高压症的临床表现 1. 充血性脾肿大、脾功能亢进： 2. 交通支扩张： 3. 腹水： 4.其他症状：

1.脾肿大、脾功能亢进 spenomegly 、hypersplenism 门脉压力增高，血流淤滞→充血性脾大。 脾脏长期充血→纤维组织增生和脾髓细胞再生→脾功能亢进→脾破坏血细胞的功能增加→白细胞、红细胞、血小板减少。

2.交通支扩张 varices 胃底、食管下段交通支扩张：破裂出血。 直肠上、下静脉丛扩张：可以引起继发性痔。 脐旁静脉与腹上、下静脉交通支扩张：可以引起前腹壁静脉曲张。 腹膜后的小静脉扩张：淤血。

食管下段胃底静脉扩张

呕血和黑便 食管胃底曲张静脉突然破裂发生大出血 是门静脉高压症时最凶险的并发症。 出血不止 一次出血量可达lOOO—2000ml。 肝功能不全 凝血功能障碍 脾功能亢进 血小板计数减少 血液在胃肠内，随粪便排出时呈柏油样黑便。 大出血、休克、贫血可致肝细胞严重缺氧坏死， 极易诱发肝性脑病。 出血不止

3. 腹 水 为肝功能严重受损的表现。常伴有腹胀、食欲减退和下肢浮肿。

4.其他症状 可伴有肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔等。

门脉高压症的诊断 1. 病史：肝炎或血吸虫病史。 2.临床表现：脾肿大、呕血、黑便、 腹水。 3.辅助检查： 1）血 象：全血细胞减少。 1. 病史：肝炎或血吸虫病史。 2.临床表现：脾肿大、呕血、黑便、 腹水。 3.辅助检查： 1）血 象：全血细胞减少。 2）肝功能：肝功受损，白/球A/G比例倒置，肝炎免疫等。 3）食管X线吞钡检查： 4）胃镜： 70～80%有食道静脉曲张、 5）CT、MRI等：肝硬化、脾肿大、腹水等。 6）超声： ①肝硬变表现 ②脾肿大，长×宽>20cm ③腹水 ④门静脉流量测定。

门脉高压症的治疗 外科治疗门静脉高压症目的： ·治疗和预防上消化道出血； ·降低门静脉压力； ·消除脾大和脾功能亢进； ·治疗顽固性腹水。

门脉高压症的非手术治疗 适应症： 有黄疸、大量腹水、肝功能C级 上消化道常出血不能明确诊断者 作为手术前的准备。

食管胃底曲张静脉破裂出血 肝硬化病人中仅有40%出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人中约有50%～60%并发大出血。 对有食管胃底静脉曲张但没有出血的病人，不宜作预防性手术，重点是内科的护肝治疗。外科治疗的主要目的在于紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血。

Child肝功能分级 目前常用Child肝功能分级来评价肝功能储备。 A B C 血清胆红素（μmol/L) 血浆清蛋白（g/L） 腹水 肝性脑病 营养状态 34.2 >35 无 优 34.2~51.3 30~35 易控制 轻 良 >51.3 <30 难控制 重、昏迷 差、消耗性 目前常用Child肝功能分级来评价肝功能储备。 Child A级、B级和C级病人的手术死亡率分别为0%～5%、10%～15%和超过25%。

食管胃底静脉破裂出血的治疗 对肝功能储备Child C级的病人，尽可能采用非手术治疗。 1.初步处理：输液、输血、防治休克 2.血管加压素 3.内镜治疗 4.三腔管压迫止血 5.经颈静脉肝内门体分流术

食管胃底静脉破裂出血的治疗 1.紧急处理： 2.应用血管加压素：垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸 绝对卧床休息；开通静脉通道、快速输液、输血；维持呼吸道通畅，防止呕血误吸引起窒息或吸入性肺炎。 2.应用血管加压素：垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸 能使内脏小动脉收缩，血流量减少，从而减少内脏 回血量，短暂降低门脉压力 使曲张静脉破裂处形成血栓而达到止血 有加重肝缺氧和加重肝功能损害的缺点 对高血压和有冠状血管供血不足者不适用

食管胃底静脉破裂出血的治疗 3.生长抑素： 4.内镜治疗: 收缩内脏血管，减少门静脉血流，降低门脉压力。 无血管加压素的心血管系统的副作用。 1）硬化剂治疗： 经纤维内镜将硬化剂(鱼肝油酸钠)直接注入曲张静脉内，使之闭塞及其粘膜下组织硬化，达到止血和预防再出血目的。主要并发症是食管粘膜溃疡、狭窄或穿孔。 2）套扎治疗:

经内镜将硬化剂直接注入曲张静脉内

经内镜食管曲张静脉套扎术

食管胃底静脉破裂出血的治疗 5.三腔二囊管压迫治疗: 利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。 圆形囊（胃囊），充气后压迫胃底。 柱形气囊（食管囊），充气后压迫食管下段。 胃腔，作胃管，可行吸引、冲洗和注入止血药物。

三腔二囊管的用法 1.证实无漏气。 2.涂上石蜡油，插管至胃腔。 3.先向胃囊充气150～200m1，充足。 4.牵引：滑车装置，悬重物约0.5kg，备剪刀，注意角度，重物离地位置。 5.用观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气,食管气囊为100～150m1，适量。

三腔二囊管的护理 1.应抽除胃内容。 2.用生理盐水反复灌洗。 3.观察胃内有无鲜血吸出。 4.无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。 5.出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊。 再观察12～24小时，如确已止血方可拔管。

三腔管并发症、注意事项 1.防止窒息：胃囊充气要充分，悬垂物离地高度，备剪刀，密切观察。 2.防止误吸：头部侧转。 3.防止食道穿孔：每隔12小时，应将气囊放空10～20分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过3～5天。

经颈静脉门腔分流术TIPS 采用介入放射方法 经颈内静脉插入穿刺导管 通过肝右静脉，在肝实质内穿刺门静脉分支，建立门体通道，6cm左右长支撑，口径8～10mm。 能显著降低门脉压，控制出血和腹水 适合：药物治疗无效，肝功能不适手术 肝性脑病，血栓形成（1年，50%），肝移植前的过渡治疗

门脉高压症的手术治疗 1. 脾切除术。 2. 门腔分流术。 3. 断流术。

1.脾切除术: 适用于严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进，并可以减少门静脉血源量20％～40％。 门脉高压症的手术治疗 1.脾切除术: 适用于严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进，并可以减少门静脉血源量20％～40％。

门脉高压症的手术治疗 2.分流术： (1)原理：应用手术的方法将门静脉或其主要分支（脾静脉、肠系膜上静脉）与腔静脉或其主要属支（肾静脉）吻合，使压力高的门静脉血直接分流到压力低的腔静脉中去。 (2)术式： ·脾肾分流术 ·门腔分流术 ·肠系膜上、下腔静脉分流术 ·选择性远端脾肾分流术

分流术的特点 降低门静脉的压力。 减少肝的灌注量。 影响肝的营养。 肠道内的氨被吸收后部分或全部不再通过肝解毒直接进入周身循环，影响大脑的能量代谢。 可引起肝性脑病，甚至昏迷。

门脉高压症的手术治疗 3.断流术： 以贲门周围血管离断术最为有效，不仅离断了食管胃底的静脉侧支，还保存了门静脉的入肝血流。 适合于门静脉系统中无可供与体静脉吻合的通畅静脉、肝功能较差(childC级)及不适合作分流术的病人。

断流手术—胃食管血管离断术

断流术的特点 离断贲门周围血管，门脉压增高 保证入肝门静脉血流的增加 有利于肝细胞功能的改善 既控制破裂出血，又保持肝的血供，比较合理。 操作损伤较小 病人的负担较小 手术较简便

门脉高压症的护理诊断 有体液不足的危险 体液过多 潜在并发症：出血、肝性脑病、感染、血栓 知识缺乏 焦虑

门脉高压症并发症-出血的预防 术前：保证充分休息；避免劳累及恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重等使腹内压增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物；饮食不宜过热；口服药片应研成粉末冲服。手术前一般不放置胃管，必要时选细软胃管以轻巧手法插入。 术后：观察病情。分流术后一般应卧床休息1周，术后48小时内取平卧位或低半卧位，避免腹内压增高。

门脉高压症的并发症-肝脑预防 急性出血：及时清除肠道积血，导泻或灌肠，口服抗生素。 术前预防：重视休息，营养支持肝功能受损严重者应限制蛋白质摄入，保肝；肠道准备分流手术前准备，术前2～3日口服肠道不吸收抗菌药物，减少肠道氨的产生。 术后预防：分流术后注意观察肝脑征象、限制蛋白摄入、口服抗生素、保持大便通畅。

门脉高压症的并发症-感染预防 1.饮食、营养补充 。 2.注意引流管管理、基础护理。 3．防止脾切除术后静脉血栓形成 脾切除术后2周内应定期或隔日查血常规，监测血小板的计数．当血小板计数>600×109／L时，应考虑给予抗凝处理。需要注意的是，脾切除术后不再使用维生素K和其他止血药物。

腹水的护理 休息、营养；平卧位 限制液体和钠的摄入 测量腹围和体重 利尿剂的使用

再见！ 52