职业中毒案例讨论 邓棋霏 dengqf3@mail.sysu.edu.cn

【目的要求】 1．掌握职业病的诊断及处理原则 2．掌握职业中毒案例的分析方法 3．熟悉工作场所职业病危害调查与评价的方法

职业有害因素 在生产过程、劳动过程及生产环境中产生和/或存在的、可能对职业人群健康、安全和作业能力造成不良影响的因素或条件

职业性有害因素的来源 职业性有害因素 化学因素：生产性毒物、生产性粉尘 生产工艺过程中的有害因素 物理因素：异常气象条件、异常气压，噪声、振动、非电离辐射、电离辐射 生物因素：细菌、病毒、真菌、寄生虫 职业紧张因素：劳动组织不合理，人际关系和组织关系、不良的工作条件 职业性有害因素 劳动过程中的有害因素 工效学因素 厂房建筑布局不合理 生产环境中的有害因素 自然环境中的有害因素

职业性伤害 职业病 劳动者在职业活动中接触职业性有害因素所引起的特定疾病 在立法意义上，职业病是指政府行政部门根据国家经济条件和科学技术水平等实际情况，以法规形式确定的法定职业病 工作有关疾病 职业性外伤（工伤）

职业病的特征 病因明确，为相应的职业性有害因素，控制致病因素或作用条件后，可减少或消除职业病 病因可定量检测，有害因素接触水平与发病率及病损程度具有明确的接触剂量-反应关系 接触同一职业有害因素的群体中，有一定量的发病人数，很少出现个别病例； 早期发现并及时处理，预后较好 大多数职业病尚无特效治疗方法，发现愈晚，疗效愈差

诊断应综合四方面的资料 （1）职业史及职业病危害接触史：重要前提 （2）职业场所现场调查：重要依据 （3）临床表现 （4）辅助实验室检查 主要内容：工种、工龄、接触职业病有害因素的种类、症状出现的时间、同工种人群的发病情况等 （2）职业场所现场调查：重要依据 主要内容：工艺流程、劳动过程、操作方法、有害因素的种类、特点、强度和存在方式，同工种人群的发病率情况、有无防护设备及使用效果等、车间中有害因素的监测、评价资料 （3）临床表现 症状和体征是否符合某一职业病的特征 （4）辅助实验室检查 排除非职业因素所致的类似疾病

【案例一】 患者赵××，男性，42岁，近年来常感全身乏力、关节酸痛、右上肢发麻、食欲减退、腹部隐痛，因数日未解大便，并出现腹绞痛，收治入院。体查：神志清楚，一般情况尚可，体温37.1℃，脉搏70次/分，呼吸20次/ 分，血压120/80mm Hg，心肺（－），肝脾不大，腹软，脐周有轻微压痛，无反跳痛，四肢未引出病理反射，血、尿常规未见异常；肝功能、心电图、X线胸片均未见异常改变 【问题讨论1】 1、上述资料中，你认为患者的病史还应补充什么内容？ 2、当遇到腹绞痛患者时，应考虑哪些病症？ 3、可以引起腹绞痛的生产性毒物是什么？哪些行业可接触该毒物？

【问题讨论2】 进一步追问患者的职业史，发现该患者在某私人铅酸蓄电池厂工作12年，每天工作10小时，疑为慢性铅中毒。 4．慢性铅中毒的临床表现有哪些？其典型的症状是什么？ 5．要证实患者是铅中毒，还应做何临床检验？ 6．对患者的工作场所应进行哪些职业病危害调查？

为进一步确诊，将患者转至职业病院进行诊治。实验室检查结果：尿铅13. 5 mol/L，尿ALA 97 为进一步确诊，将患者转至职业病院进行诊治。实验室检查结果：尿铅13.5 mol/L，尿ALA 97.5mol/L，血红细胞游离原卟啉为5.5 mol/L。对患者所在的工作场所进行调查，发现空气中铅烟浓度为0.5 mg/m3 ~ 0.8 mg/m3之间（我国铅烟最高允许浓度为0.03 mg/m3 ）。根据患者的职业接触史、临床表现和现场调查结果，患者确诊为慢性中度铅中毒 【问题讨论3】 7．慢性中度铅中毒的诊断依据是什么？ 8．常用的驱铅药物及其作用机制是什么？用药时应注意哪些事项？ 9．除驱铅治疗外，还应给以哪些辅助治疗？ 10. 患者治愈出院后，应注意哪些事项？

对该蓄电池厂进一步调查，发现该厂所有车间没有安装任何职业卫生防护设施，工人很少使用防护服、口罩、手套等防护用品。该厂大多数个人反映有头痛、头昏、记忆力减退、四肢无力、肌肉酸痛等症状，少数工人有腹痛、便秘等症状。组织该厂工人体检，发现患者所在的制版车间9人中有6人的尿铅高于正常值，其中4人有肢端麻木，1人有中毒性周围神经病 【问题讨论4】 11．该工作场所中存在哪些问题？怎样改进？ 12．试述职业病的三级预防范畴，职业病院组织工人体验属于哪一级预防？

【案例二】 患者张××，女性，36岁，某皮鞋厂仓库保管员。因头痛、头昏、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、月经过多、牙龈出血而入院。入院检查：神志清楚，呈贫血面容，皮肤粘膜无淤点，体温37℃，呼吸21次/min，血压110/65mmHg，心肺（－），腹部平软，肝在肋下1.5cm，血象检查：白细胞计数2.5×109/L，中性粒细胞1.3×109/L，血小板50×109/L，红细胞3×1012/L，血红蛋白60g/L；尿常规检查（－）；肝功能检查正常。骨髓检查诊断为再生障碍性贫血。 【问题讨论1】 1．引起再生障碍性贫血的常见毒物是什么？其接触机会有哪些？ 2．要确定其为职业性中毒，还应调查什么？

【问题讨论2】 3．慢性苯中毒有哪些临床表现？ 4. 如何防止此类事件的发生？ 患者自诉以往身体健康，担任仓库保管员工作9年，仓库中存在有苯、甲苯、汽油、醋酸乙酯等化学品。经测定，空气中苯浓度最低为120mg/m3，最高达360mg/m3（苯的时间加权平均容许浓度为6mg/m3），是标准值的20~60倍，结合职业史及现场调查结果，该患者被诊断为慢性苯中毒。 患者工作时无任何防护措施，室内无通风排毒装置。上岗前未进行健康检查，在岗期间也未接受过健康检查，未接受过职业卫生宣传教育。本人不知道仓库中存放的苯、甲苯、醋酸乙酯等是有毒物质。 【问题讨论2】 3．慢性苯中毒有哪些临床表现？ 4. 如何防止此类事件的发生？

【案例三】 某造纸厂因生产需要，必需修复已停产一个多月（正常生产时，纸浆只停放1d ~2d）的贮浆池，该池深度3m，直径3m，内存纸浆约2m深。工人检修抽浆泵，马达和管道完毕，即开泵抽取贮浆池的纸浆，几分钟后，泵的橡皮管道破裂，纸浆从管内喷出，立即停泵。工人李××马上顺着铁梯子下到池内修理，突然摔倒在池内。张××认为李××是触电摔倒，即刻切断电源，下去抢救，也昏倒在池内。 【问题讨论1】 1．看到连续两人突然昏倒在贮浆池内，你认为其可能原因是什么？ 2．能产生“电击样死亡”的毒物有哪些？造纸厂贮浆池最常见的毒物是什么？还有哪些工种的工人接触该种毒物？

经分析认为有毒气，随即用送风机送风，与此同时，黄××又下去抢救，突然感到鼻子发酸，咽部发苦发辣，当伸手去抓张××时，已感两手不由自主，即憋了一口气，到池口时也失去知觉，昏倒在池内。此后又连续有四位工人前赴后继昏倒在池内。 检查发现送风机送进的风量很小，随即在风机上接了管子通入池底，继续送风。以后下去的4人均带三层用水浸湿的口罩，腰间系了绳子，经二十多分钟的抢救，池下7人全部拉了上来。前三人因中毒时间较长，虽经多方抢救，终因呼吸心跳全部停止而死亡。1人深度昏迷，抢救12h时后苏醒，3人昏迷5min-10min后苏醒，后面下池的四人均未昏迷。 【问题讨论2】 3．如果连续有多人昏倒在某工作现场，应采取那些紧急救援措施，防止人员继续伤亡？

据事后经调查，工人在昏迷前，均感池内有一种臭鸡蛋样气味，鼻子发酸，咽部辣苦，眼发胀，流泪，头痛，恶心，四肢无力，全身发麻，随后昏倒。调查人员了解到生产纸的原料为麦草，再加上一定量的硫化碱和水。麦草为碳氢化物，与硫化碱生成硫化氢气体，加之纸浆在贮浆池放了一个多月，故高度怀疑为急性硫化氢中毒。 【问题讨论3】 4．简述硫化氢的理化特性、硫化氢中毒的临床表现和中毒机制。 5．发生急性硫化氢中毒时，应采取那些急救治疗措施？

某部防化部队带着防毒面具下到池底部，测定现场环境空气中H2S的浓度，在池底部不同部位进行了四次测定，其结果：硫化氢浓度在1000mg/m3~2000mg/m3。用筐子先后将两只健康的鸡用绳子悬于池底部，发现鸡在20s内昏倒。 【问题讨论4】 6．指出造成此次重大事故的经验教训，应采取什么措施防止此类事件的发生？

实验报告 选取其中一个案例进行分析 班长收齐作业后交到公共卫生学院915室（5月27日前）