糖尿病酮症酸中毒病人 的护理查房

护理查房目的： 了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识 分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例 掌握糖尿病酮症酸中毒病人的护理 做好糖尿病酮症酸中毒病人的宣教

酮症酸中毒定义： 糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染 、胰岛素应用不当 、创伤 、手术、 妊娠、和分娩等诱发.

发病机理： 酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少， 几乎不被测出。酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成， 均为酸性物质。 糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导 致体内脂肪分解加快。

当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。 多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸 性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值 就会下降（＜7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒， 即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。

临床表现： 1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）; 2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍; 3.呼吸深快且有烂苹果气味; 三多症状

4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应 迟钝甚至昏迷. 5.酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应 考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥 散性血管内凝血等。 6.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。 部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。

典型病例： 1.病史：患者，男，77岁。因多饮、多食、多尿 多年，尿失禁、发热2天，恶心、呕吐伴呼吸深大、 神志恍惚1天入院.既往有“2型糖尿病”病史5年， 入院时患者神志恍惚，呈昏睡状态，呼吸深快且有 烂苹果气味。测快速血糖为HI。

2.查体 ： 3.辅助检查（急查） 血生化：D-3 羟丁酸（0.66mmol/ L ) 、 尿常规：尿糖:(+ + + +)， 体温38.7℃，呼吸24次/分，血压130/80mmHg，心率 98次/分，节律整齐，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音；下 腹膨隆，无压痛及反跳痛。 3.辅助检查（急查） 血生化：D-3 羟丁酸（0.66mmol/ L ) 、 血糖（32.6mmol/L) 、 渗透压（301.08 mosm / Kg）， 尿常规：尿糖:(+ + + +)， 尿酮体:(+ +)， 尿蛋白:(+ +).

诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）

4.治疗 遵医嘱予降糖、补液、抗感染、纠正电解质 及酸碱失衡、改善脑供血、营养脑细胞、预 防血栓、监测血糖血酮体变化等对症治疗， 病情好转。

血糖血酮体检测结果 （18/5）血液结果：乳酸测定（1 . 18 mmol/ L) 、D 一3 羟丁酸（0 . 66 mmol/ L )、 糖化血红蛋白（22 . 94 g / L )、血糖（21 . 7 , mmol/ L ) 、渗透压（301 . 08 mosm / Kg）。 （19/5）血液结果：pH 值（7 . 488 ) 、血糖（20 . 2 mmol/ ） 渗透压（290 . 60 , mosm / Kg )、D 一3 羟丁酸（0 . 13 mmol/ L)。 （21/5）血液结果：血糖（13 . 2 mmol/ L) 、渗透压（279 . 96 , mosm / Kg ) 。 （22/5）血液结果：D 一3 羟丁酸（0 . 30 mmol/ L )。 （24/5 ）血液结果：pH 值（7 . 514 )、血糖（12 . 6 mmol/ L) 、渗透压（280 . 08 , mosm / Kg )。 （26/5）血液结果：血糖（11 . 9 mmol/ L) 、渗透压（289 .60 , mosm / Kg )。 （28/5）血液结果：血糖（18 . 5 mmol/ L ) 、渗透压（287 . 38mosm / Kg )。

抢救要点 原则 ：轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监 测血糖，尿酮或血酮，用足胰岛素；中度或重度DKA应用 小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡； 去除诱因。

1.输液： 是抢救DKA首要的关键的措施。立即建立静脉通路2~3条。 通常先使用生理盐水，第二阶段补充5%葡萄糖或糖盐水，补 液总量可按原体重的10%估计。 如无心力衰竭，输液速度开始宜较快，可在2小时内输入 1000~2000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功 能。以后根据BP、HR、每小时尿量、周围循环等决定输液量 和速度。第3~6小时可输入1000~2000ml。第一个24小时 输液总量约4000~5000ml，严重失水者可达6000~8000ml。 对年老、有心脏病、心力衰竭病人，注意调节输液速度和量。 如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升高血压，应 输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。 清醒病人，鼓励多饮水。

2.小剂量胰岛素疗法： 既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快 带来的各种危险。

最常采用胰岛素持续静脉滴注，也可应用胰岛素输注泵CSⅡ连续皮 下输注。开始时成人4~6u/h 胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注， 每1小时或2小时测定血糖，根据血糖下降情况进行调整； 如血糖平均每小时下降3.9-5.6mmol/L，可维持原低速。 如血糖无肯定下降，应提高胰岛素滴注。 如血糖下降过快或出现低血糖反应，可酌情采用以下措施：1.每 小时血糖下降>5.6mmol/L,可减慢胰岛素滴速。2.血糖 <5.6mmol/L或有低血糖反应，应暂停胰岛素泵入，改单纯的生 理盐水或5%葡萄糖加胰岛素，无需给病人高张糖（因为胰岛素在 血中半衰期仅3-5分钟，代谢清除快）。 当血糖下降至14.0mmol/L时，转入第二阶段治疗，即将生理盐 水改为5%葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素为2~4g：1u，即 500ml5%葡萄糖液中加入6~12u胰岛素，持续静脉滴注，至尿 酮转阴，过渡到平时的治疗。

3.纠正电解质及酸碱平衡失调： 4.加强基础护理： 一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉 补钾，24小时总量3~6g。如果治疗前已有严重低血钾， 尿量≥40ml/H或已出现危及生命的低钾性心率失常，可 在胰岛素及补液的同时即开始补钾。 加强基础护理 及时清洁皮肤、口腔、预防压疮和继发感 染；昏迷者给予吸氧，定时翻身；烦躁者给予安全保护。 4.加强基础护理：

护理诊断 1.低效性呼吸型态(深大呼吸) 与酮症酸中毒有关； 2.发热可能与肺部感染、泌尿系统感染有关； 1.低效性呼吸型态(深大呼吸) 与酮症酸中毒有关； 2.发热可能与肺部感染、泌尿系统感染有关； 3.急性尿潴留可能与神经源性膀胱、前列腺增生 有关； 4.自理缺陷(全部)与意识障碍有关； 5.知识缺乏(饮食、疾病、用药等)与信息来源受限 有关。

6.营养失调低于机体需要量，与进食减少及糖、蛋白 质、脂肪代谢紊乱有关。 7.有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、机体 抵抗力下降、长时间卧床等因素有关。 8.活动无耐力 与下列因素有关：1卧床时间长；2 脑组织损伤恢复期，身体虚弱。 9.记忆障碍 与脑组织损伤有关。

护理措施 1.建立特别护理：严密观察血压、心率、呼吸、体温、神 志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每 0.5～2小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每2小 时查尿糖和尿酮体一次，2～4小时查血糖及电解质一次。 2.吸氧：对昏迷病人应注意吸痰，以保持呼吸道通畅。勤 翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。 3.胃扩张者插胃管。 4.尿潴留者插导尿管。 5.另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免 发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对 刚停输液的病人，晚上睡觉前应皮下注射胰岛素4～8U， 以防止次日清晨出现酮体。

1.低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关； 酮症酸中毒病人常见护理问题及措施 1.低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关； 1)将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护. 2)迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输 入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素 持续静脉滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水, 充分补液,纠正脱水. 3)遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因. 4)每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO2-CP1次， 每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。 5）测定中心静脉压，记录尿量，以判断输液量及速度是否合适。 6）评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。 7）每2小时翻身拍背1次，每4小时放尿1次并定时进行细菌培养。 预防呼吸道及泌尿系统并发症。

2.尿潴留 ； 1．定义个体处于膀胱不能完全排空状态。 2．诊断依据膀胱膨胀、膀胱胀满、无尿排出。 3．原因及促发因素：①糖尿病微血管病变引起神经的营养障碍和 变性，进而又造成神损害；②糖尿病代谢和生化异常，神经蛋白 的合成和轴浆运转障碍，神经肌醇代谢紊乱，造成神经损害；③ 晚期糖尿病患者有营养障碍和维生素缺乏，可诱发神经病变的发 生；④神经病变造成排尿反射功能抑制，无感觉性神经源性膀胱， 引起尿潴留。 4．护理目标：①患者尿潴留在10分钟内解除；②患者在2～4周 内恢复排尿功能；③患者住院期间，泌尿系统感染得到有效控制， 不再发生尿潴留。

5、护理措施 1)无菌导尿，暂时保留尿管。 2)遵医嘱给予每天用0.02%呋喃西啉冲洗膀胱1~ 2 次, 给予尿道口护理1~ 2 次, 严格无菌操作。协助翻身时, 避免拖拉尿管, 防止脱出。 3)每日进行腹部按摩，顺时针、环行，每次15分钟，每天2次；每隔4小时放尿1次。 4)评估患者的排尿量、颜色、膀胱排尿功能的恢复情况。 5)患者意识清醒后，指导患者配合功能训练，做好心理护理，解释功能训练对康复的重要性。

3.体温过高 ：与呼吸道、泌尿系感染有关； 1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法，行降温措施30分钟后 应测量体温并记录。 2）饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质 食物。鼓励病人多饮水，每日2500－3000ml，以补充高热消耗的大 量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。 3）观察体温，一般每日测体温4次，高热时应每4小时测量一次 4）加强口腔护理 保持口腔清洁 5）加强皮肤护理 及时更换汗湿衣物 保持皮肤的清洁干燥，对于长 期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。   

3、有并发低血糖的危险： 与持续静滴胰岛素、不能进食有关； 1）密切观察病情  注意血糖监测，及时发现低血糖，每1-2小时监测 血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加监 测次数，以便随时发现病情变化。 2）酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素，将体内的酮体排出体外， 宜采用小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重0.1U),且简便、有效、 安全。控制胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低 3.9-6.1mmol/L为宜，尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。 3）为防止发生低血糖，当血糖降至13.9mmol/L时，改输5﹪葡萄糖 并加入普通胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算）。定时监测 血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意 询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。

4.有皮肤完整性受损的危险： 与营养不良、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关； 护理措施： 患者通过持续静滴小剂量的胰岛素治疗，血糖已下降，患者的神志转 清楚后，可给予患者流质或半流质糖尿病饮食，以满足机体的需要量 加强患者营养，增强患者的皮肤弹性，给患者穿宽松、棉质的衣服和 袜子，保护皮肤的完整性，防止受损，并勤翻身、勤擦洗、勤更换， 建立床头翻身卡，每2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生。因一旦发生 将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。 注重保暖，避免烫伤。保持病室安静，空气新鲜，保持呼吸道通畅， 取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。

5.潜在并发症——血栓栓塞 护理措施： 卧床期间下肢抬高10-15cm,每日进行下肢按摩2次，每次15- 20分钟。意识清醒后鼓励下床活动，以促进静脉回流。密切观察 肢端颜色，皮肤温度及动脉搏动情况。评估患者有无头痛、抽搐、 偏瘫等脑血栓形成的表现。遵医嘱给予复方丹参250ml+胰岛素 4U静滴，可起到活血化淤，降低血糖和血脂，改善微循环，减少 血栓形成的作用。一旦发现血栓形成，立即配合医生应用抗凝药 物、溶栓药物或扩血管药物，对脑血栓形成的患者，做好抢救及 护理，并做好介入溶栓治疗的准备。

护理评价 经过以上治疗护理措施，可以实现的护理问题有： ①体液过多； ②体温过高； ③尿潴留； ④呼吸型态改变(深大呼吸)； ⑤有感染的危险； ⑥有皮肤完整性受损的危险； ⑦无血栓栓塞、脑水肿及ARDS的发生。

护理目标部分实现的有： ①营养失调：患者及家属已配合饮食治疗，但仍 需进一步改善饮食结构，增加维生素类的摄人。 ②自理缺陷：患者恢复部分生活自理，但在沐浴、 执行治疗方案时需由他人协助。 ③知识缺乏：由于年龄、文化程度的原因，虽掌 握了粗浅的疾病、饮食及用药知识，但仍缺乏运 动和自我防护知识，已告知家属进行教育和协助。 另外， ④患者对低血糖的自我感知及处理。

知识巩固与问答 1.提问： 低血糖有哪些临床表现？ 回答：由多种原因导致血糖值≤2.8mmol/引起交感神经过度兴奋和脑功能障碍的状态；表现为心慌，出汗，手抖，等症状严重者可出现精神失常，意识障碍，甚至昏迷； 部分病人在多次发生低血糖症后会出现无意识性低血糖症无心慌，出冷汗等症状，直接进入昏迷状态；低血糖持续时间＞6小时且症状严重者可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。

2.提问：胰岛素的分类？ 回答：①超短效胰岛素：起效时间10—15分钟，峰值时间1—2小时，作用时间4—6小时；②短效胰岛素：15—60分钟，峰值时间2—4小时，作用时间5—8小时；③中效胰岛素：起效时间2.5—3小时，峰值时间5—7小时，作用时间13—16小时；④长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）：起效时间2—3小时，无峰值时间，作用时间24小时。 3.提问：酮症酸中毒的定义及诱发因素？ 回答：糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染 、胰岛素应用不当 、创伤 、手术、 妊娠、和分娩等诱发.

健康宣教 依据本病的几个常见诱因，对患者及家属进行了如下宣教： 1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受风寒外 邪的侵袭，防止感染。注意饮食卫生，平时可进行轻体力 活动锻炼，增强体质，预防感冒 2、合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及 高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜， 豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激 性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者 更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。 3、注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗 会阴部，如有泌尿生殖系感染征象，及时就医。

4、平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。 5、保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止 精神刺激及情绪剧烈波动。 6、按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量。 当伴随其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹 泻等症状时，应到医院检测尿酮体是否阳性，有无糖 尿病酮症的发生，以便及时得到治疗。 7、如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随访卡，不 可随便用药，以免延误病情。鼓励病人增强抗病的信 心，从被动治疗变主动治疗。

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