上消化道大量出血 upper gastrointestinal hemorrhage 中国医大一院消化内科 王炳元 Department of Gastroenterology, The First Hospital, China Medical University

この患者さんの検査食道中下部

概 念 上消化道出血 上消化道大量出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食道、 胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出 概 念 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食道、 胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出 血，为空肠吻合术后的空肠病变出血。 上消化道大量出血 短期内失血量超过1000ml或循环血容 量的20%。

病 因 一、上胃肠道疾病 二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂 或门脉高压性胃病 三、上消化道邻近器官或组织的疾病 四、全身性疾病

病 因 一、上胃肠道疾病 1.食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡 食管损伤： 病 因 一、上胃肠道疾病 1.食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡 食管损伤： 物理性—食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss）综合症、器械、异物、放射等 化学性—强酸、强碱、其他化学剂

病 因 一、上胃肠道疾病 1.食道疾病 2.胃十二指肠疾病 酸相关：PU、AGML、Zolliger-Ellison 病 因 一、上胃肠道疾病 1.食道疾病 2.胃十二指肠疾病 酸相关：PU、AGML、Zolliger-Ellison Syndrom、吻合口病变 肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌

炎 症： 息肉、十二指肠憩室炎、急性糜 烂性十二指肠炎、 血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜 下恒径动脉破裂 Dieulafoy病 形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃 扭转、膈裂孔疝 其 他：钩虫、血吸虫、Crohn病、结核、 嗜酸性胃肠炎、异位胰腺

病 因 二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂或 门脉高压性胃病 三、上消化道邻近器官或组织的疾病 1.胆道出血—结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症 病 因 二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂或 门脉高压性胃病 三、上消化道邻近器官或组织的疾病 1.胆道出血—结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症 2.胰腺疾病—炎症、脓肿、肿瘤 3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠 4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管

病 因 四、全身性疾病 1.血管性疾病—过敏性紫癜、遗传性 出血性毛细血管扩张（Rendu-Qsler-Weber病）、弹性假黄瘤（Gronblad-Strandberg Syndrom）、动脉硬化等 2.血液病—血友病、血小板减少性紫癜、白血病、DIC

3.尿毒症 4.结缔组织病—结节性多动脉炎、SLE、血管炎等 5.急性感染—流行性出血热、钩体病 6.应激性溃疡

临床表现 临床表现的轻重取决于出血的速度和量 一、呕血与黑粪 二、失血性周围循环衰竭 三、血象变化 四、发热 五、氮质血症

临床表现 一、呕血与黑粪 UGH的特征性表现 呕血 呕血多综褐色咖啡样，血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。 量大可呈鲜红或血块。 出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；反之，量达速度快的幽门以下的出血也可出现呕血。

黑粪 便呈柏油样，粘稠而发亮，为Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。 量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑粪。

临床表现 二、失血性周围循环衰竭 失血的表现： 头昏、心悸、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低。 休克的表现： 烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促。Bp下降（收缩压<80mmHg）、脉压差小<25-30mmHg、心率加快>120次/min、尿量减少。 充分扩容后仍无尿提示急性肾衰。

临床表现 三、血象变化 血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据 贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。 一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血

临床表现 三、血象变化 网织红（RC）出血后24小时升高，4-7天高达5-15%，以后渐降至正常。 RC持续增高提示继续出血。 WBC出血后2-5小时升达10-20X109/ L，2-3d恢复正常

临床表现 四、发热 24小时内出现低热、一般<38.5℃，持续3-5天降至正常。 可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关。

临床表现 肾性氮质血症—出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。 若肾功正常BUN仍持续增高，提示继续出血或再出血。 五、氮质血症 肠性氮质血症—出血后数小时上升，24-48小时达高峰，一般<6.7mmol/L，3-4天降至正常。血中蛋白质在肠道消化吸收所致。 肾性氮质血症—出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。 若肾功正常BUN仍持续增高，提示继续出血或再出血。

诊 断 一、UGH诊断的确立 二、出血量的估计 三、出血是否停止的判断 四、出血的病因诊断

诊断 一、UGH诊断的确立 1.诊断依据： 呕血黑粪和失血性周围循环衰竭的表现； 呕吐物和粪隐血试验强阳性； Hb、RBC、红细胞比容下降的证据。

诊断 一、UGH诊断的确立 2.UGH的早期识别 休克早于呕血黑粪：应与内出血和其他休克鉴别，直肠指检很重要。 3.消化道外的出血因素 呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物药 物等

诊断 二、出血量的估计 最有价值的标准是血容量减少导致的周围循环衰竭的临床表现 粪便隐血试验阳性——>5-10ml/d

诊断 二、出血量的估计 粪便隐血试验阳性——>5-10ml/d 黑粪——50-100ml/d 呕血——胃内潴留250-300ml 休克状态：收缩压<80mmHg，心率>120次/分 紧急输血：平改坐血压下降>15-20mmHg、心率加快>10次/分。

诊断 三、出血是否停止的判断 黑粪不能作为继续出血的指标（3天才排尽积血） 但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性较小。

诊断 三、出血是否停止的判断 下列情况考虑继续出血或再出血： 呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢进； 积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化； 经快速补液输血中心静脉压不稳； Hb、RBC、血细胞比容继续下降，RC持续上升； 在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次升高

诊断 三、出血是否停止的判断 下列情况出血的可能性较大 多次大出血史 本次量大 24h内反复大出血 食道静脉曲张出血 有高血压或明显动脉硬化者

诊断 四、出血的病因诊断 病史和临床表现提供线索， 确诊原因和部位靠器械

诊断 四、出血的病因诊断 常见病因：PC、AGML、肝硬化、胃癌 常规实验室检查 胃镜检查（首选，是否继续出血和估计再出血） 急诊胃镜检查——出血后24-48小时内进行 先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有备而查。 X线：出血停止、稳定数天后。降段以下价值大 4.其他：选择性肠系膜血管造影、核素、吞线试验

治 疗 抗休克、迅速补充血容量放在首位 一、一般紧急措施 二、积极补充血容量 三、止血措施

治疗 一、一般紧急措施 1. 三保持：静脉通路、呼吸道、镇静 2. 血交错 3. 严密监测生命体征，必要时心电监 护、吸氧、中心静脉压测定 5. 定期检查Hb、RBC、比容、尿素氮 6. 活动性出血期间禁食

治疗 二、积极补充血容量 改善失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血。尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。 等待输血期间：先输平衡液或糖盐水 输液输血要注意心脏功能

治疗 二、积极补充血容量 紧急输血指征（肝硬化要用新鲜血）： 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快； 收缩压<90mmHg(或较基础压下降25%)； Hb<70g/L或比容<25%

治疗 三、止血措施 1. 食道静脉破裂大出血的止血措施 药物： 血管加压素（vasopressin）,0.2-0.4U/min持续滴注。同时应用硝酸甘油（视血压而定量）。

生长抑素（somatostatin）,14肽首先250ug缓慢推注，继之250ug/h持续滴注，中断5min应重新推；8肽半衰期长，100ug缓慢推注，继之25-50ug/h持续滴注。 内镜：硬化和套扎 外科和介入（Tipss）

治疗 三、止血措施 2.其他病因所致的出血（非曲张静脉） 抑制胃酸分泌（H2RA, PPI） 使胃内pH>6（血小板和血浆凝血功能的最适酸度值）， pH<5凝血块迅速消化。 内镜 激光、热探头、高频电灼、微波和药物 手术 介入栓塞治疗