小脑发育不良性 神经节细胞瘤的MRI诊断 河南省桐柏县人民医院 韩礼良

概述 小脑发育不良性神经节细胞瘤最早是由Lhermitte 和Duclos 在1920年报告，故又称为Lhermitte-Duclos disease （LDD），2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类中归类于“神经上皮性肿瘤”项目下的“神经元和混合性神经元-神经胶质细胞肿瘤。目前关于该肿瘤是错构瘤还是真性肿瘤尚未定论，若是肿瘤WHO分级为Ⅰ级。 也曾有人称之为小脑良性肥大、小脑皮层弥漫性神经节细胞瘤、浦肯野氏细胞瘤、小脑颗粒细胞增生，小脑错构瘤、错构母细胞瘤、有髓神经细胞瘤、弥漫性有髓神经节细胞瘤。该病罕见，有学者认为该病为一种先天畸形，有的认为是错构瘤。

临床表现 该病发病年龄从新生儿到74岁不等，但以中青年多见，平均年龄34-37岁。病程进展较慢，早期多无症状，首发症状以颅内压增高为主，其次为后组颅神经麻痹，小脑症状一般相对出现较晚。

MRI表现 MRI多表现为小脑半球圆形或类圆形占位性病变，可累及一侧或双侧小脑半球，受累的小脑皮层增厚，呈异常的分层结构。 T1WI为沿小脑沟回走行的低信号和等信号相互交替的分层结构，T2WI为高信号和等信号交替，使病变呈现出沿小脑脑叶走形的条纹状分层结构(虎纹征)；注药后多无强化；肿瘤界限欠清，瘤周水肿不明显 。 可造成四脑室移位和梗阻性脑积水。

MRI表现 T1WI 、 T2WI的低、高信号区相当于病变小脑脑叶的中心部，包含有萎缩的小脑白质、异常的颗粒细胞层和增厚的内分子层，而MRI上的等信号区相当于脑叶的表层，包含有外分子层和软脑膜层。 MRI 能清楚显示LDD 的条纹状表现，即所谓的“ 虎纹征“ 。“虎纹征” 对LDD具有术前定性诊断价值。

病理特征 LDD典型的病理特征为大量的发育不良的皮质神经元（神经节细胞）替代了小脑的内颗粒层细胞，浦肯野细胞减少或消失，肿瘤细胞亦可侵入分子层。分子层增厚、过度髓鞘化，肿瘤与正常组织呈分层状结构。增生的节细胞可能起源于迁移和成熟障碍。

病理特征 肿瘤细胞（发育不良的神经节细胞）呈圆形或多角形，大小不一，主要为小型浆少、核深染细胞，胞质红染，仅见极少数体较大，核内隐约可见核仁。核异型不明显，多无核分裂相，可见双核。间质内血管不丰富，可见局灶毛细血管增生，微囊变，偶见钙化。 免疫组化结果示神经元标志物如突触素(Syn) 、神经元特异性烯醇化酶(NSE), 神经纤维丝(NF)均阳性；胶质细胞标志物如胶质纤维酸性蛋白(GFAPG)等阴性表达，MIB-1LI<1% ，提示病灶内无明显增殖活性。

合并症 该病常合并有一些先天性畸形，如巨颅症、巨脑症、灰质异位、小脑回、多指（趾）畸形、脊膜膨出、血管外膜瘤、巨人症、舌肥大及骨性狮面等。 近几年更多的学者认为该病为一种错构瘤，这是由于对其进行免疫组化研究显示它含有异源细胞成分，常有肿瘤性的钙化。该病一般以手术治疗为主，但术后可复发，需要定期复查。

Cowden氏综合征 该病常合并Cowden氏综合征。当合并Cowden氏综合征时则有遗传倾向。 Cowden氏综合征为一种常染色体显性遗传病，又称为多发性错构瘤综合征，表现为周身皮肤粘膜丘疹、甲状腺及乳腺肿瘤、肠息肉等。 对于疑为Cowden氏综合征的病人应常规进行头颅的MRI检查以除外合并小脑神经节细胞瘤，而对于明确诊断为小脑发育不良性神经节细胞瘤的病人当合并有皮肤粘膜的斑丘疹时，应进一步检查甲状腺和乳腺等脏器除外合并其他肿瘤。

例 1 男，37岁。 1、小脑发育不良性节细胞瘤；2、脑积水；3、小脑扁桃体下疝；4、肺占位性病变，

河南省人民医院病例：男，37岁。2007-10-29.

例 2 男，37岁，头晕8月加重一周。 免疫组化结果：NF +/-，Syn +，S-100 -，CgA +，GFAP +/-，Ki67 1%， EMA -。

例 3 女，12岁。后枕部疼痛20余天伴呕吐入院。

例 4 女，19岁。头痛、恶心、呕吐10余天。

例 5 女，47岁，阵发性头痛、头晕2年，渐进性加重1月余伴耳鸣，双下肢困乏无力，走路不稳，并出现喷射状呕吐。查体：站立行走困难，闭目站立试验阳性。右侧角膜反射减弱，右侧面肌轻度萎缩及痉挛，右侧额纹变浅，口角轻度右偏，鼻唇沟右侧变浅，伸舌不偏，无舌肌萎缩及痉挛。右侧颜面部感觉减退。双侧上肢共济运动尚可，双侧下肢共济运动差。 徐敏，杨军乐，董季平，等.小脑发育不良性神经节细胞瘤1例报告.实用放射学杂志，2006，22（8）：1023-1024

MRI平扫显示：右侧小脑半球及左侧桥小脑角区以长T、长T2信号为主，其问交错有等T1、等T2信号的条纹影，且沿小脑脑沟走行，占位效应明显；脑于及第四脑室受压变形，轻度脑积水，小脑扁桃体下疝。增强扫描病灶强化不明显。诊断：小脑发育不良性神经节细胞瘤。

手术情况：术中放射状切开硬脑膜，小脑半球急剧膨出，切开小脑皮层，于皮层下约2 手术情况：术中放射状切开硬脑膜，小脑半球急剧膨出，切开小脑皮层，于皮层下约2.0cm即可见暗褐色鱼肉样肿瘤组织， 肿瘤组织与小脑幕紧密粘连，沿小脑幕及岩骨界面分离瘤体， 见瘤组织呈纤维样，质地韧，局部岩骨受侵蚀。行肿瘤大部分切除，残留瘤组织予以电凝处理。 术后病理报告为小脑发育不良性神经节细胞瘤。

附：小脑皮质的组织结构

小脑皮质 小脑表面有许多平行的横沟，把小脑分隔成许多小叶片。每一叶片表面是一层灰质，即小脑皮质，皮质下为白质（髓质）。 小脑皮质从外到内明显地分3层：分子层；浦肯野细胞层（节细胞层）；颗粒层。

1．分子层此层较厚，神经元较少，主要有两种：星形细胞及篮状细胞。 2．蒲肯野细胞层（节细胞层）由一层蒲肯野细胞胞体组成。此种细胞是小脑皮质中最大的神经元，胞体呈梨形，从顶端发出2～3条粗的主树突伸向分子层。轴突自胞体底部发出，离开皮质进入髓质，终止于小脑内部的核群。 3．颗粒层 此层由密集的颗粒细胞和一些高尔基细胞组成。

小脑皮质内的神经元有5种：星形细胞、篮状细胞、蒲肯野细胞（或称梨状细胞）、颗粒细胞和高尔基细胞。 小脑皮质的5种神经元中，蒲肯野细胞是唯一的传出神经元。颗粒细胞是兴奋性神经元，其他中间神经元都是抑制性神经元。

皮质内的神经元有5种：星形细胞、篮状细胞、蒲肯野细胞（Purkinje cell或称梨状细胞）、颗粒细胞和高尔基细胞（Golgi cell）。

小脑的传入纤维有三种：攀缘纤维、苔藓纤维和去甲肾上腺素能纤维。前两者是兴奋性纤维，后者是抑制性纤维。攀缘纤维和苔藓纤维把来自小脑外的神经冲动传到小脑皮质，最后都作用于蒲肯野细胞。 另一方面，攀缘纤维及苔藓纤维亦可通过与抑制性中间神经元连接，抑制蒲肯野细胞的兴奋。此外，去甲肾上腺素能纤维（来自脑干的蓝斑核）对蒲肯野细胞亦有抑制作用。

蒲肯野细胞的排列模式与平行纤维的关系

小脑皮质神经元与传入纤维的关系