盆腔炎性疾病 Pelvic inflammatory disease

概 述 盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease,PID）指女性上生殖道及其周围组织的炎症,包括: 概 述 盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease,PID）指女性上生殖道及其周围组织的炎症,包括: 子宫内膜炎 endometritis 输卵管炎 salpingitis 输卵管卵巢炎 tubo-ovarian abscess,TOA 盆腔腹膜炎 peritonitis

概 述 PID多发生在性活跃期、有月经的女性，在初潮前，绝经后或未婚妇女较少发生； 概 述 PID多发生在性活跃期、有月经的女性，在初潮前，绝经后或未婚妇女较少发生； PID若未彻底治疗，形成盆腔炎性疾病后遗症，易导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛及炎症反复发作。

病 原 体 内源性：寄居于阴道内菌群，包括需氧菌及厌氧菌，以混合感染多见，厌氧菌特点是易形成盆腔脓肿，脓液有粪臭及气泡 外源性：性传播病原体衣原体、淋病奈瑟菌及支原体

感染途径 沿生殖道粘膜上行蔓延 是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径。淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及葡萄球菌等常沿此途径扩散。 沿淋巴系统蔓延 是产褥期、流产后及宫腔操作后感染的主要途径 经血循环传播 结核感染的主要途径 直接蔓延

第一节 急性盆腔炎

高危因素 宫腔操作感染 下生殖道感染 性活动或卫生不良 邻近器官炎症蔓延 慢性盆腔炎急性发作 年龄

急性盆腔炎的病理及发病机制 急性子宫内膜炎及子宫肌炎 急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 急性盆腔腹膜炎 急性盆腔结缔组织炎 败血症及脓毒血症 Fitz-Hugh-Curtis综合症

急性输卵管炎症病理 根据病原体传播途径不同而不同病变特点 经子宫内膜蔓延： 经宫颈淋巴传播： 输卵管粘膜炎为主，粘连→伞端闭锁→积脓； 淋病奈瑟菌、大肠埃希菌等→纤毛脱落； 衣原体→交叉免疫损伤输卵管、盆腔炎。 经宫颈淋巴传播： 先侵及输卵管浆膜层→肌层→粘膜层病变轻或不受累； 病变以输卵管间质炎为主； 轻者输卵管仅轻度充血肿胀、略增粗，重者增粗弯曲，炎性渗出与周围组织粘连。

急性卵巢炎症病理 卵巢炎很少单独发生，因卵巢与发炎的输卵管粘连发生卵巢周围炎，形成输卵管卵巢炎，习称附件炎； 输卵管积脓通过卵巢排卵的小孔，侵入卵巢实质，形成输卵管卵巢脓肿； 多位于子宫后方、阔韧带后叶及肠管粘连楚，可破入阴道或直肠，破入腹腔形成弥漫性腹膜炎；

急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿

急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿

急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿

急性子宫内膜炎、子宫肌炎 子宫内膜充血水肿，炎性渗出，严重者子宫内膜坏死、脱落形成溃疡； 甚至侵及肌层；

病理及发病机制 急性盆腔腹膜炎 急性盆腔结缔组织炎 败血症与脓毒血症 肝周围炎

临床表现 可因炎症轻重及范围大小有不同临床表现 症状：下腹痛、发热、阴道分泌物增多 严重：寒战、高热、头痛、食欲不振 腹膜炎：恶心、呕吐、腹胀、腹泻 脓肿：下腹包块及局部压迫刺激症状

体 征 急性病容，体温升高，心率加快，下腹压痛、反跳痛及肌紧张病情严重可出现腹胀，肠鸣音减弱或消失; 体 征 急性病容，体温升高，心率加快，下腹压痛、反跳痛及肌紧张病情严重可出现腹胀，肠鸣音减弱或消失; 妇科检查：阴道充血，可有大量脓性分泌物，宫颈充血、水肿、穹隆触痛，子宫稍大，有压痛，活动受限; 附件区可扪及有触痛包块或两侧呈片状增厚.

PID诊断标准（CDC） 基本标准 宫体及附件区压痛 宫颈举痛 附加标准 体温超过38.3 宫颈或阴道异常脓性分泌 阴道分泌物涂片见到白细胞 宫体及附件区压痛 宫颈举痛 附加标准 体温超过38.3 宫颈或阴道异常脓性分泌 阴道分泌物涂片见到白细胞 实验室证实宫颈淋病奈瑟菌或衣原体 红细胞沉降率升高 C反应蛋白升高 特异标准 内膜活检证实子宫内膜炎 阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗、积液，伴或不伴盆腔积液或输卵管卵巢肿块，腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象。

诊 断 腹腔镜取感染部位分泌物培养、药敏 宫颈管分泌物、后穹隆穿刺液涂片、培养

鉴别诊断 急性阑尾炎 转移性右下腹痛、妇科检查 输卵管妊娠 停经、血HCG升高、附件区包块 卵巢囊肿蒂扭转或破裂 突发一侧下腹痛、附件区包块

治 疗 药物治疗为主，必要时手术治疗 抗生素：经验性、广谱、及时、个体化 混合感染为主，多采用联合用药 治 疗 药物治疗为主，必要时手术治疗 抗生素：经验性、广谱、及时、个体化 混合感染为主，多采用联合用药 症状轻采者用门诊抗炎治疗，重者住院治疗

住院治疗 适应症：一般情况差，病情严重或有盆腔腹膜炎、输卵管卵巢脓肿 抗生素治疗：青霉素或红霉素与氨基糖甙及甲硝唑联合方案或二代、三代头孢菌素 支持疗法：卧床休息，半卧位，补充液体，纠正电解质紊乱

手术治疗指针 盆腔脓肿或输卵管卵巢脓肿药物治疗无效，体温持续不降，中毒症状加重； 病情好转，炎症控制，脓肿持续存在； 脓肿破裂：突发腹痛加剧、寒战高热、消化道症状、下腹拒按或中毒性休克；

手术治疗原则 根据病变范围、年龄、一般状态综合考虑 年轻患者保守性手术 年龄大、双侧附件受累或附件脓肿行全宫双附件切除 盆腔脓肿位置低可经阴道切开排脓

随 访 抗生素使用72h内应随访是否有效； 若无效应重新评估考虑加强抗炎或手术治疗 淋病、衣原体患者应在治疗后4－6周复查病原体

预 防 注意性生活卫生，减少性传播疾病； 及时治疗下生殖道感染； 加强公共卫生宣教； 掌握妇科手术指征，严格无菌，预防感染； 预 防 注意性生活卫生，减少性传播疾病； 及时治疗下生殖道感染； 加强公共卫生宣教； 掌握妇科手术指征，严格无菌，预防感染； 及时联合治疗，预防后遗症发生。

第二节 慢性盆腔炎 盆腔炎性疾病后遗症

病 理 慢性子宫内膜炎 慢性输卵管炎、输卵管梗阻、输卵管积水、输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿 慢性盆腔结缔组织炎

临床表现 症状 体征： 慢性盆腔痛 （腹胀、腹痛和腰痛） 不孕及异位妊娠 20％－30％ 月经异常： 经量增多、月经失调、不规则出血 全身症状：低热，疲倦，神经衰弱 体征： 子宫增大、压痛，宫旁触到条索状输卵管，或宫旁肿物宫旁组织片状增厚

辅助检查 输卵管造影 输卵管扩张、积液 输卵管梗阻 造影剂盆腔分布不均匀 B超： 阴道超声的应用 诊断、治疗 腹腔镜

诊 断 典型症状和体征 急性盆腔炎病史 部分患者症状较多而无明显体征 诊断需慎重 诊断困难时行腹腔镜检查

鉴别诊断 子宫内膜异位症：痛经，盆腔触痛结节 输卵管卵巢囊肿与卵巢囊肿：圆形，无粘连，活动 炎性包块与卵巢癌：实性，B超

治 疗 子宫内膜炎 ：抗生素，积脓行扩宫术 输卵管炎或输卵管卵巢炎：物理治疗：激光，超短波、微波促进血液循环。中药治疗或抗生素治疗。反复发作、严重盆腔痛、综合治疗无效者手术治疗 输卵管积水或囊肿：输卵管造口、开窗。囊肿切除

第三节 生殖器结核genital tuberculosis

生殖器结核 由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症，又称结核性盆腔炎 genital tuberculosis

发 病 无症状不孕症，内膜活检结核占5％ 慢性输卵管炎5％－10％为结核性输卵管炎 肺结核尸检证明10％合并生殖器结核 发 病 无症状不孕症，内膜活检结核占5％ 慢性输卵管炎5％－10％为结核性输卵管炎 肺结核尸检证明10％合并生殖器结核 生殖器结核潜伏期长达1－10年 发病率各地区间差异较大

传染途径 是全身结核的表现之一，常继发于身体其他部位肺、腹膜、肠结核 血行传播 最主要，感染肺部一年内 输卵管 子宫 卵巢 宫颈 血行传播 最主要，感染肺部一年内 输卵管 子宫 卵巢 宫颈 直接蔓延 腹膜、肠结核 淋巴传播 较少见，消化道结核 性交传播 男性泌尿系结核

病 理 输卵管结核 占女性生殖器结核的90％－100％； 双侧居多,两侧病变程度可不同； 输卵管增粗，伞端外翻呈烟斗状； 病 理 输卵管结核 占女性生殖器结核的90％－100％； 双侧居多,两侧病变程度可不同； 输卵管增粗，伞端外翻呈烟斗状； 伞端封闭，内充满干酪样物质或结核结节； 输卵管僵直变粗，峡部多个结节隆起； 输卵管表面、盆腔、卵巢、肠管表面有类似结节。

病 理 内膜结核： 卵巢结核： 宫颈结核： 占50％－80％，常由输卵管结核蔓延而来，输卵管结核有半数同时有内膜结核。 病 理 内膜结核： 占50％－80％，常由输卵管结核蔓延而来，输卵管结核有半数同时有内膜结核。 早期病变出现在宫腔两侧角，瘢痕形成宫腔粘连变形，缩小。 卵巢结核： 占20％－30％，通常仅有卵巢周围炎； 血行播散结核可形成卵巢深部病灶。 宫颈结核： 占10％－20％，宫颈乳头状增生或溃疡，宫颈癌鉴别。

病 理 盆腔腹膜结核 渗出型： 粘连型： 腹膜及盆腔脏器表面布满灰黄色结节 渗出物为草黄色澄清液体，盆腔积液或包裹性囊肿 病 理 盆腔腹膜结核 渗出型： 腹膜及盆腔脏器表面布满灰黄色结节 渗出物为草黄色澄清液体，盆腔积液或包裹性囊肿 粘连型： 腹膜增厚，与邻近脏器紧密粘连 常发生干酪样坏死，形成瘘管

临床表现 不孕：输卵管粘连或管腔阻塞，内膜结核妨碍着床 月经失调：早期内膜充血，经量过多，晚期月经稀少或闭经 下腹坠痛：盆腔粘连、慢性炎症 全身症状：发热、盗汗、乏力、食欲不振

体 征 多数患者无明显体征，诊刮、HSG时发现； 子宫活动受限 附件呈条索状或形状不规则肿块，表面不平，呈结节状； 体 征 多数患者无明显体征，诊刮、HSG时发现； 子宫活动受限 附件呈条索状或形状不规则肿块，表面不平，呈结节状； 合并腹膜结核，腹部有柔韧感或大量腹水

诊 断 多数患者缺乏明显症状和体征，诊断易被忽略 详细询问病史 有无原发不孕、月经稀少或闭经、 有无低热、盗汗、腹水 诊 断 多数患者缺乏明显症状和体征，诊断易被忽略 详细询问病史 有无原发不孕、月经稀少或闭经、 有无低热、盗汗、腹水 有无结核病接触史或本人曾患肺结核， 肠结核等

辅助诊断方法 子宫内膜病理检查： X线检查： 胸部、 盆腔 诊断最可靠依据，结果阴性不能排除结核； 经前1周或月经来潮6小时内诊刮； 搔刮宫角； 术前后预防性抗结核治疗。 X线检查： 胸部、 盆腔

辅助诊断方法 子宫输卵管碘油造影： 宫腔狭窄变形、锯齿状 输卵管腔呈串珠状，细小僵直； 盆腔钙化灶； 碘油进入子宫一侧或两侧静脉从

辅助诊断方法 腹腔镜： 结核菌检查： 结核菌素试验 其他：白细胞计数、血沉 观察有无粟粒结节、可疑部位活检、腹腔液结核菌培养 经血、宫腔刮出物、腹腔液 涂片、结核菌培养、分子生物学方法、动物接种 结核菌素试验 其他：白细胞计数、血沉

治 疗 抗结核药物治疗： 支持治疗：休息、营养 手术治疗： 早期、联合、规律、适量、全程原则 两阶段（巩固、强化）短疗程方案 治 疗 抗结核药物治疗： 早期、联合、规律、适量、全程原则 两阶段（巩固、强化）短疗程方案 支持治疗：休息、营养 手术治疗： 盆腔包块缩小但不能消失者 药物治疗无效或复发者 盆腔形成较大包块或包裹性积液者 内膜结核严重，广泛破坏者

进一步检查？诊断？ 患者，25岁，人流后不孕2年就诊， 月经史：13岁 2-3/28天，量少，lmp：2010.10.29 ，痛经（-）。 生育史：0-0-1-0 妇检： 外阴：已婚式， 阴道：畅，粘膜正常， 宫颈：轻糜， 宫体：前位，正常大小， 附件：两侧稍增厚； 进一步检查？诊断？

小 结 盆腔炎传播途径（4） 急性盆腔炎临床表现及诊断标准（基本、特异、附加） 慢性盆腔炎临床表现 小 结 盆腔炎传播途径（4） 急性盆腔炎临床表现及诊断标准（基本、特异、附加） 慢性盆腔炎临床表现 生殖器结核辅助诊断方法（活检、造影、腹腔镜、结核菌、OT)