动脉粥样硬化和冠状 动脉粥样硬化性心脏病 武汉大学第一临床学院 胡钢英

目的要求 了解 动脉粥样硬化和冠心病 发生机理、发展规律 掌握 各种类型冠心病临床表现 诊断、鉴别诊断及防治措施

动脉粥样硬化 (Atherosclerosis)

定 义 概念：指动脉某些部位的内膜下有脂质沉积，同时有平滑肌细胞和纤维基质成分的增殖，逐步发展形成动脉硬化性斑块，斑块部位的动脉壁增厚、变硬，斑块内部组织坏死后与沉积的脂质结合，形成粥样物质，故称粥样硬化

动脉硬化的共同特点： 动脉管壁增厚变硬 失去弹性 管腔缩小

动脉粥样硬化：在上述病变过程中，受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括脂质和复合糖类积聚、出血和血栓形成、纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变和钙化

纤维组织增生和钙质沉着，中层逐渐退变和钙化 概 述 动脉硬化共同特点 （非炎症性、退行性、增生性） 脂质和复合糖类积聚、出血和血栓形成 纤维组织增生和钙质沉着，中层逐渐退变和钙化 动脉粥样硬化

病 因 病因尚未完全明了 多个遗传和环境因素相互作用 有相关性但未必一定具有直接的因果关系

Causes and risk factors 主要的危险因素 年龄、性别 血脂异常 高血压 吸烟 糖尿病 其他的危险因素 从事体力活动少 西方饮食方式 遗传因素 肥胖 A型性格

同型半胱氨酸 胰岛素抵抗 凝血因子 病毒、衣原体的感染

发病机制 脂肪浸润学说 血小板聚集和血栓形成学说 SMC克隆学说 损伤反应学说 炎症学说

损伤反应学说

Dynamic Balance of atherosclerosis: Therapeutic implications Eric J.Topol: Textbook of Cardiovascular Medicine 2003; Atherosclerosis P.5-11 1、在各种慢性炎症和危险因素的 作用下，氧化修饰的低密度脂蛋白 （ox-LDLc）致使内皮损伤，内皮 功能障碍。 2、损伤的内皮细胞激活， 使单核细胞、血小板在血 管内膜表面聚集和粘附。 3、炎症性单核细胞迁移进入内皮下。 4、炎症细胞—单核细胞和巨噬细胞 激活，刺激平滑肌细胞、产生基质金 属蛋白酶（MMP）。

Dynamic Balance of atherosclerosis: Therapeutic implications Eric J.Topol: Textbook of Cardiovascular Medicine 2003; Atherosclerosis P.5-11 5、平滑肌细胞迁移进入内皮下组织,形成 新的粥样斑块的纤维帽。斑块增大． 6、平滑肌细胞迁移进入内皮下组织和粥样 斑块的纤维帽。 6-7、内皮细胞迁移并且在各种保护因素的 作用下形成纤维帽。 8-9、纤维帽在各种促炎症因素下破裂或损害 ，表面血小板聚集，形成血栓，导致急生冠 脉事件。纤维帽破裂或损伤后，血栓形成， 在各种保护因素的作用下，在血栓的表面形 成新的纤维帽，使急性冠脉事件，得到新的 平衡。

病理解剖和病理生理 动脉粥样硬化累及 大型肌弹力型 中型肌弹力型 分期 第Ⅰ期:脂质点 第Ⅱ期:脂质条纹期 第Ⅲ期:粥样斑块前期 第Ⅳ期:粥样斑块期 第Ⅴ期:纤维斑块期 第Ⅵ期:复杂病变期

血管壁的结构 正常大中动脉血管壁内中外三层的结构图。 大中动脉的内膜层有单层内皮细胞层、内皮下组织、内弹力板组成。中层有多层平滑肌细胞组成，因此血管弹性好，具有强大的收缩舒张功能。外膜层有外弹力板、营养血管和神经、外膜组织。 动脉是给全身各器官和组织供给动脉血液的重要血管。根据动脉官腔大小、组成中膜平滑肌细胞层的多少分为弹性动脉（大动脉）、肌性动脉（中小动脉）和微动脉。正常动脉血管壁分为内膜、中膜和 外膜三层。内膜层由单层内皮细胞（endothelial cell）、内皮下组织和内弹力板组成；中膜层由平滑肌细胞（SMC）组成；外膜层包含外弹力板和血管、神经等

粥样斑块的解剖 管腔 内膜 脂核 纤维帽 中层 – T淋巴细胞 – 巨噬细胞 泡沫细胞（组织因子） – 巨噬细胞 泡沫细胞（组织因子） – “激活的” 内膜平滑肌细胞 (HLA-DR+) – 正常平滑肌细胞 Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7.

分 期 无症状期或称隐匿期 缺血期 坏死期 纤维化期

临床表现 主要是有关器管受累后出现的病象 主动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化 肠系膜粥样硬化 四肢动脉粥样硬化

实验室检查 尚缺乏敏感而又特异性的早期方法 血脂、血糖高 X线 CT 超声

右颈动脉窦部后壁可见一孤立硬斑, 面积为10.23mm2                                           右颈动脉窦部后壁可见一孤立硬斑, 面积为10.23mm2 中国超声医学杂志2000年第16卷第8期

SCA

多排CT造影 三维CT血管造影

诊 断 早期诊断很不容易；相当程度，诊断不困难 年长患者，血脂异常，造影血管狭窄性病变首先考虑诊断本病

鉴别诊断 主动脉粥样硬化引起主动脉变化和主动脉瘤与梅毒性主动脉炎和主动脉瘤及纵隔肿瘤鉴别 冠状动脉粥样硬化引起的心绞痛和心肌梗死与其他冠状动脉病变所引起者相鉴别 脑动脉粥样硬化所引起的脑血管意外与其他原因引起的脑血管意外相鉴别 肾动脉粥样硬化所引起的高血压与其他原因的高血压相鉴别

动脉粥样硬化的一、二级预防 A— Aspirin（阿司匹林） ACEI/ARB B— -blocker（ 阻滞剂） 　　 Blood pressure control C— 　Cholesterol lowing（降胆固醇） 　　　Cigarette quitting（戒烟） 　 D— 　Diabetes control（控制糖尿病） 　 Diet（合理饮食） 　 E— Exercise（运动） 　 　　 Education（教育）

动脉粥样硬化的药物治疗 调节血脂药 他汀类调脂药（statins） HMG-CoA还原酶抑制剂（3-hydroxy-3-methylglutary Co-enzyme A Reductase Inhibitors），又称他汀类药物，是最为经典和有效的降脂药物，此类药物通过作用于肝细胞抑制HMG-CoA转化为甲基羟戊酸（mevolate，MVA）———合成胆固醇的前体之一，使细胞内胆固醇合成减少，从而反馈上调肝细胞上低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）受体密度，降低血浆中LDL，又能增加HDL。

他汀类药物的多向性作用 他汀类药物除降血脂外尚有诸多非降脂作用，即多向性作用。如减缓动脉粥样硬化进程和管腔狭窄、减轻左室肥厚、降低心血管意外危险、降低脑卒中危险、降低糖尿病危险、改善胰岛素抵抗、辅助降压、抗炎、预防老年痴呆等作用。

他汀类药物主要副作用 肝功能损害。大约有1%的病人服用他汀类药物会引起肝脏转氨酶升高，并且这与服用药物的剂量有关。 最严重的副作用是肌病。肌病一旦发生，病人觉得肌肉疼痛、乏力，CK升高。不过，肌病十分罕见。如果发生了肌病，病人没有重视或者医生未能正确诊断，继续服药就可能进一步导致肌肉溶解和肾功能衰竭，严重者就可能死亡。所幸大多数病人及时发现症状后，立即停药，肌病得到了控制和治疗。

贝特类调脂药 主要降低血TG，也降低TC，升高HDL-C 代表药物：非诺贝特 贝特类最常见的不良反应为胃肠道不适，通常持续时间短暂，不需停药。另外，偶见皮肤瘙痒、荨麻疹等。长期服用贝特类时，就应该警惕药物引起的肝、肾功能损害了。

扩管药、溶血栓和抗凝药

抗血小板药物 Aspirin Ticlopidine Clopidogrel

手术及介入治疗 PCI：PTCA、Stent CABG

AS的主要危险因子是什么？ AS的主要病变类型是什么？ 举例说明常用的降血脂药物。 问答题 AS的主要危险因子是什么？ AS的主要病变类型是什么？ 举例说明常用的降血脂药物。