血栓闭塞性脉管炎 王冰

概述 血栓闭塞性脉管炎（TAO），俗称Buerger病。是一种以肢体中小动脉为主的炎症性疾病。尤其见于下肢，严重者静脉也会受累。北方多于南方，基本上是男性青壮年吸烟者特有的疾病，发病年龄多为20-45岁，女性少见。

病因 病因并未完全弄清楚，主要考虑与以下因素有关 1、长期吸烟：吸烟能使皮肤温度降低、毛细血管痉挛、血细胞堆积、血流缓慢。把家兔定时放在烟雾中，和（或）用烟草浸液定时注射，可使肢体或尾巴发生缺血性坏死。绝对戒烟就能使病情稳定好转和减少复发，再次吸烟的结果则相反。吸烟与TAO的密切程度，1961年Oldham曾说过一句话：“您是吸烟还是要腿，二者不可兼得”。

病因 2、寒冷刺激：据统计我国5653例中，有明显寒潮史者占22%-89%。（寒冷、潮湿、机体对寒冷的敏感度） 3、营养不良：TAO患者中90%比较贫穷，我国病人中60%-65%是农民。 4、激素失调：性激素在该病发病中起到较为重要的作用。TAO几乎是青壮年男性所特有。女性激素对血液具有保护作用。 5、外伤、感染、遗传等因素

临床表现 主要症状：1、疼痛2、发凉和感觉异常3、肤色改变4、游走性浅静脉炎5、营养缺乏性变化6、患肢远端动脉搏动减弱以至消失7、坏疽或溃疡 临床分期： 1、局部缺血期： （1）主观感觉：发凉、怕冷、麻木感，足部、小腿酸痛。 （2）典型特点：间歇性跛行 （3）体检：皮肤苍白、皮温下降，足背动脉搏动减弱或消失

临床表现 2、营养障碍期：上述症状进一步加重，皮肤苍白明显，病久者，皮肤呈紫绀色。跛行症状加重，距离缩短，直至出现静息痛，夜间更明显，或者不能安睡，要抱膝而坐，或将患肢垂于床沿，以增加血液灌注，减轻疼痛。长期缺血可产生营养障碍：足部和小腿的皮肤苍白、干冷、皮肤变薄、皮下脂肪减少、汗毛稀疏，肌肉萎缩，趾甲生长缓慢、增厚、变形，足背动脉搏动消失。

临床表现 3、组织坏疽期：症状严重时患肢、趾可出现坏死，常从足趾开始，因动脉闭塞，肢体相应部位出现缺血坏疽。小面积常为干性坏疽，大面积及合并感染的坏疽，常为湿性坏疽。病人剧痛难忍，常抱足呼叫，夜不能寐，食欲下降，机体耗损，精神恍惚。此期又分为三级 一级坏疽：局限于指、趾 二级坏疽：超越趾、跖或指掌关节 三级坏疽：近踝或腕及以上

诊断 1、一般检查： （1）测定皮肤温度：若双侧肢体对应部位皮肤相差2摄氏度以上，提示皮温降低侧动脉血流减少 （2）肢体抬高试验（Buerger试验）：病人平卧，患肢抬高45度，3分钟后若出现麻木、疼痛、足掌部皮肤苍白或蜡黄色者为阳性。再让病人坐起，下肢自然下垂于床沿以下，若足部皮肤出现潮红或斑片状紫绀则提示患肢有严重血供不足。 2、实验室检查：血流动力学、血液凝固学、临床免疫学检查 3、彩色多普勒超声波检查 4、动脉造影

鉴别诊断 1、糖尿病足 2、动脉粥样硬化性闭塞 3、雷诺病：多见于年轻女性，上肢多见，两侧对称，动脉搏动存在，无坏死现象 4、乌脚病：台湾西南沿海地区特有疾病，由饮水中砷和某荧光物质过多所致。发病年龄从幼年-老年，女性占1/3。

治疗 治疗困难 原则：控制病变活动，以药物为主和争取血管重建术改善肢体的血液循环 1、一般疗法：严禁吸烟，防止受冷、受潮和外伤，但不作热疗。保持局部清洁、干燥、预防感染。 2、药物治疗：血管扩张剂和抑制血小板聚集的药物 （1）前列腺素E1 （2）α受体阻滞剂及β受体兴奋剂：妥拉苏林 （3）硫酸镁溶液 （4）低分子右旋糖苷 3、高压氧疗法 4、手术治疗：腰交感神经切断术（仅适用于一、二期患者）、动脉重建术（旁路转流术、血栓内膜剥脱术）、游离血管蒂大网膜移植术、截肢术。

护理评估 1、术前评估： （1）健康史：年龄、性别，有无长期大量吸烟史，有无感染、外伤史，有无长期在湿冷环境下工作史。 （2）身体状况： （3）心理和社会支持状况 2、术后评估： （1）手术情况 （2）生命体征变化 （3）患肢远端皮肤的温度、色泽、感觉和足背动脉搏动的变化

护理诊断 疼痛 焦虑 活动无耐力 有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症 知识缺乏

护理措施 1、心理护理 2、改善下肢血液循环，预防组织损伤 （1）绝对戒烟 （2）肢体保暖：避免肢体暴露于寒冷环境中，以免血管收缩。保暖可以促进血管扩张，但应避免用热水袋、热垫或热水给患肢直接加温，因热疗使组织需氧量增加，将加重肢体病变程度。 （3）体位：病人睡觉或休息时取头高脚低位，使血液容易灌流至下肢。告知病人避免长时间维持同一姿势（站或坐）不变，以免影响血循环。坐时应避免一腿搁在另一腿膝盖上，防止蜾动、静脉受压，阻碍血流

护理措施 （4）保持足部清洁、干燥：每天用温水洗脚，告诉病人先用手试水温，勿用足趾试水温，以免烫伤。 （5）保护皮肤：皮肤瘙痒时，可涂擦止痒药膏，但应避免用手抓痒，以免造成开放性伤口和继发感染。 3、缓解疼痛 4、休息和运动 （1）步行：鼓励病人每天多走路，以疼痛的出现作为活动量的指标 （2）指导病人进行Buerger运动，促进侧枝循环的建立 （3）有以下情况不宜运动：当腿部发生溃疡及坏死时，绝对不能运动；当动脉或静脉发生血栓时，绝对不能运动 5、皮服溃疡或坏死的处理

6、术前准备 7、术后护理 （1）体位：静脉疾病术后抬高患肢30度，动脉疾病后平置患肢。 （2）病情观察：密切观察血压、脉搏、肢体温度及切口渗血情况；血管重建术及动脉血拴内膜剥脱术后，需观察患肢远端的皮肤温度、色泽、感觉和脉搏强度以判断血管通畅度。 （3）制动：静脉血管重建术后应卧床制动1周，动脉血管重建术后应卧床制动2周 （4）活动：卧床制动的病人，应鼓励其在床上作足背伸曲活动，以利于小腿深静脉血液回流。 （5）防止感染：

健康教育 1、劝告病人坚持戒烟 2、保护患肢，切勿赤足行走，避免外伤。鞋子必须合适，不穿高跟鞋。穿棉制或羊毛制的袜子，每日勤换袜子，预防真菌感染。 3、避免长时间维持同一姿势。