肺部感染的抗 生素治疗 中南大学湘雅二医院呼吸科 石志辉

一 肺部感染 1.CAP 2.HAP

CAP常见病原体 1. 青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等； 2.老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等；

CAP常见病原体 3.需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等； 4.重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。

HAP常见病原体 1.轻、中症HAP： 肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等； 2.重症HAP： 铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。

HAP常见病原体 1.早发性HAP/VAP(住院时间<4天)：肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌等; 2.晚发性HAP/VAP(住院时间≥5天)：革兰阴性肠杆菌,非发酵菌等。

二 抗生素 1.药代学（时间依赖，浓度依赖，药物分布） 2.药效学（抗菌活性，毒副作用）

浓度依赖性抗菌药物 抗生素的抗菌活性随药物浓度增加而增加 临床用药目的：取得抗生素Cmax/MIC >10 ；AUC/MIC≥125(FQ) 这类药物有：氨基甙类、喹诺酮类、阿奇 霉素、四环素、链霉素、万古霉素。

时间依赖性抗菌药物 抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上有关。 这类药物有：ßβ-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素、恶唑烷酮。

肺组织(感染部位)药物分布 感染部位意味着细菌正在此位置急速繁殖及损害机体组织, 抗生素在感染部位的浓度对临床疗效起决定性作用. 肺炎: 肺实质 肺上皮细胞内液 ELF

抗生素在呼吸道分泌物和组织中的浓度 (比值 上皮细胞内液 / 血清 %) 抗生素在呼吸道分泌物和组织中的浓度 (比值 上皮细胞内液 / 血清 %) 氨苄青霉素 3-10 哌拉西林 4-15 头孢克罗 8-10 头孢呋肟 18 头孢噻肟 25 头孢他定 20 头孢吡肟 95-100 亚胺培南 70 美罗培南 30-40 红霉素 5 米诺环素 28-60 TMP/SMX >100/13-18 丁胺卡那 24 庆大霉素 27-40 奈替米星 14-20 异帕米星 80 左旋氧氟沙星 100 利奈唑酮 450 万古霉素 15 Reference: http://www.medscape.com/viewarticle/527862_print Scott T. Micek. Optimizing Antibiotic Treatment for Ventilator-Associated Pneumonia. Pharmacotherapy.  2006;26(2):204-213. Cefepime (100%) vs ceftazidime (20%): Jason A, et al. Cefepime versus ceftazidime: considerations for empirical use in critically ill patients. International Journal of Antimicrobial Agents 29 (2007) 117–128 Amoxicillin (12.9%): Cook PJ. Concentration of amoxycillin and clavulanate in lung compartments in adults without pulmonary infection. Thorax. 1994 Nov;49(11):1134-8 Piperacillin (56.8%) Tazobactam (91.3%): Boselli E. Steady-state plasma and intrapulmonary concentrations of piperacillin/tazobactam 4 g/0.5 g administered to critically ill patients with severe nosocomial pneumonia. Intensive Care Med. 2004 May;30(5):976-9. Cefaclor: Mazzeit. New insight into the clinical pharmacokinetics of cefaclor: tissue penetration. J Chemother. 2000 Feb;12(1):53-62 Cefuroxime, Azithromycin, Clarithomycin, Ciprofloxacin. JOHN E. CONTE, Single-Dose Intrapulmonary Pharmacokinetics of Azithromycin, Clarithromycin, Ciprofloxacin, and Cefuroxime in Volunteer Subjects. AAC 1996;40:1617 Cefuroxime: Baldwin DR. Bronchoalveolar distribution of cefuroxime axetil and in-vitro efficacy of observed concentrations against respiratory pathogens. J Antimicrob Chemother. 1992 Sep;30(3):377-85 Meropenam: Allergenzi. Concentrations of single-dose meropenem (1 g iv) in bronchoalveolar lavage and epithelial lining fluid. J Antimicrob Chemother. 2000 Aug;46(2):319-22

7种抗生素肺部组织穿透性的比较 肺浓度/血浆浓度†(%) Lung/Serum ratio 肺浓度取样于肺实质(Parenchyma)及 肺上皮细胞内液 ELF 2006年，斯科特等教授发表在药物治疗杂志上的文章中，比较了肺部感染常用抗生素在肺组织的穿透力。头孢他啶21％，哌拉西林57％，美罗培南17％，亚安培南60％，马斯平在肺组织的穿透力100％具有明显优势低浓度的抗生素更加容易诱导细菌产生耐药性，这也解释了为什么肺部感染更容易分离出耐药菌。而马斯平优越的穿透力不但确保了治疗感染的临床疗效，更可以有效的降低耐药菌的产生。因此我们从临床药理学角度确认马斯平更适合作为经验治疗的选择。 Micek ST, et al. Pharmacotherapy 2006;26:204-13

常用的抗生素 （一）β-内酰胺类抗生素 结构上均含β-内酰胺环 包括：1青霉素类 2头孢菌素类 3β-内酰胺酶抑制剂合剂 4头霉素类 5碳青霉烯类 6单环β-内酰胺类

常用的抗生素 1、青霉素类 青霉素G及口服青霉素V钾片 耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等)针对产青霉素酶葡萄球菌;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌株（MRSA）对本品耐药。 广谱青霉素(羧苄西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林及哌拉西林等)抗G-杆菌活力强，对绿脓杆菌亦有良效。 美洛西林对G+球菌作用较强。 近年新合成的氨基酸青霉素阿扑西林（Aspoxicillin）抗菌谱更广，除MRSA及耐药肠球菌外，其他G+、G-球菌杆菌对本品均敏感，针对胞壁、胞膜有双重杀菌作用，生物利用度好。 抗G-菌青霉素有美洛西林、替莫西林（temocillin）及福米西林（fomidacillin），前者仅对部分肠杆菌科细菌有高效，后两者对β-内酰胺酶稳定，对G-球、杆菌和绿脓杆菌活力强，比其他青霉素类强10～20倍

常用的抗生素 2、头孢菌素类 （1）第一代头孢菌素对G+球菌作用强，炭疽杆菌和白喉杆菌也高度敏感，对G-菌中的脑膜炎球菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、流感杆菌和奇异变形杆菌也有活力。头孢唑啉和头孢拉定可作为第一代的代表。 （2）第二代头孢菌素对酶的稳定性增强，主要作用于大部分肠杆菌科、流感杆菌和奈瑟菌属等G-菌，对G+球菌略逊于第一代，对绿脓杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌及阴沟杆菌多无效。品种有头孢呋辛、头孢孟多及头孢替安(cefotian），后者抗菌谱广，对除脆弱类杆菌外的厌氧菌也有较高活力。头孢克洛为口服制剂，可抑制所有流感杆菌和90%卡他莫拉菌，常用于呼吸道感染。

常用的抗生素 （3）第三代头孢菌素对β-内酰胺酶更稳定，抗G-菌作用更强，对沙雷杆菌、绿脓杆菌也有效，常用于重症感染、院内感染和颅内感染。 （4）新开发的第四代头孢菌素对各种β-内酰胺酶稳定，易于穿透细菌外膜，抗菌活力较第三代更强。头孢匹罗(cefpirome）对包括绿脓杆菌、沙雷杆菌、阴沟杆菌在内的G-菌的作用优于头孢他啶，头孢吡肟(cefepime）则对G+球菌作用明显增强，除黄杆菌及厌氧菌外对本品均敏感。

常用的抗生素 3、β-内酰胺酶抑制剂合剂 β-内酰胺酶抑制剂可与细菌产生的β-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护β-内酰胺环。 品种有阿莫西林-克拉维酸(augmentin，安美汀）、替卡西林-克拉维酸(timentin，特美汀）、氨苄西林-舒巴坦（unasyn，优立新；sultamicillin，舒他西林）、头孢哌酮-舒巴坦(sulperazon，舒普深）及哌拉西林-他唑巴坦（特治星、联邦他唑仙）等。舒巴坦与β-内酰胺类有协同抗菌作用，可增强抗生素对不动杆菌、假单胞菌属和脆弱类杆菌的活性。他唑巴坦(tazobactam）的抑酶作用最优，可使耐哌拉西林的G-杆菌、葡萄球菌和厌氧菌恢复敏感。

常用的抗生素 4、头霉素类 化学结构及抗菌活性与头孢菌素相仿，且以头孢命名。 头孢西丁对各类厌氧菌及放线菌作用强。 头孢美唑(cefmetazole）对一般G+及G-菌作用强，尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌与头孢西丁相似。 头孢替坦(cefotetan）对需氧（尤其是G-菌）及厌氧菌均有活力。 拉氧头孢（moxalactam）的作用与第三代头孢菌素相似，对脆弱类杆菌比头孢西丁强2～8倍。

常用的抗生素 5、碳青霉烯类 亚胺培南（imipenem）抗菌谱极广，对G+、G-需氧菌及厌氧菌均有极强的活力，对酶高度稳定，在杀伤G-杆菌时不会引起内毒素过多生成。 美罗培南（meropenem）对葡萄球菌及肠球菌作用较亚胺培南稍弱，对各种G-杆菌则强2～32倍，对鸟分支杆菌及军团菌亦有效。

常用的抗生素 6、单环β-内酰胺类 氨曲南（aztreonam）对G-需氧菌(包括绿脓杆菌)作用强，类似头孢噻肟及头孢哌酮，但对G+球菌和厌氧菌几乎无活力。 卡芦莫南(carumonam）对催产克雷白杆菌及枸橼酸杆菌的作用优于其他抗生素。

常用的抗生素 （二）大环内酯类抗生素 红霉素及罗红霉素（roxithromycin）等在细菌细胞内浓度高，抗菌作用明显增强，阿奇霉素对流感杆菌等G-杆菌亦有良好活性，口服吸收好，半衰期长，不良反应少。 抗菌谱主要为需氧G+、G-球菌及厌氧球菌，对支原体属、衣原体属、军团菌等也有良好作用。 新品种15元环的阿奇霉素(azithromycin）、14元环的克拉霉素(clarithromycin）

常用的抗生素 （三）氨基糖苷类抗生素 抗菌谱广，对葡萄球菌和需氧G-杆菌具有良好活性，某些品种对绿脓杆菌或结核分支杆菌有较强作用，对厌氧菌天然耐药，具有抗生素后效应（PAE）。 阿米卡星(amikacin）、奈替米星（netilmicin）、福提米星（fortimicin）、小诺米星（micronomicin）等有较好的药代动力学特性，不易被细菌产生的钝化酶破坏，耳、肾毒性较低，对包括沙雷杆菌、绿脓杆菌在内的G-菌活力强。大观霉素(spectinomycim）对淋球菌有高度活性。

常用的抗生素 （四）糖肽类抗生素 属抗菌力很强但谱窄的杀菌剂，耳、肾毒性较突出，临床用于敏感菌的严重感染，一般不作首选药。 万古霉素和去甲万古霉素对G+球、杆菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和肠球菌有强大作用，对难辨梭菌也有极强的活力，用于治疗伪膜性肠炎。替考拉宁(teicoplanin），壁霉素抗菌谱同万古霉素，但不良反应率（6%～13%）比万古霉素（25%）低。多粘菌素B及多粘菌素E对G-杆菌(包括绿脓杆菌)作用强，由于毒性较大仅作局部应用。

常用的抗生素 （五）氟喹诺酮类抗菌药 喹诺酮类对G-杆菌(包括绿脓杆菌)作用强（对常用抗生素耐药者仍可呈现敏感），对G+球菌也有一定活力，一些品种对结核分支杆菌、肺炎支原体、解脲支原体也有良效。组织穿透力强，体液和细胞内浓度高。近4～5年来细菌耐药率日渐增高，尤以大肠杆菌、MRSA和绿脓杆菌为著。环丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星及司帕沙星生物利用度好（85%以上）；氟罗沙星、氧氟沙星血药峰浓度最高；环丙沙星对G-杆菌的体外抗菌活性最强，左旋氧氟沙星则对G+球菌活性相对最强。

常用的抗生素 （六）其他抗菌药物 1．甲硝唑（metronidazole，灭滴灵），对G-及G+厌氧菌均有效，对原虫包括滴虫、阿米巴有效。因此可以用于治疗肺脓肿或坏死性肺炎。 2．磺胺类 常用药物复方新诺明（SMZCO），常见不良反应为药疹及肾功能损害。 3．林可霉素类 有林可霉素和克林霉素。抗菌谱与大环内酯类相似，主要抗G+球、杆菌，对各种厌氧菌（除难辨梭菌）亦有良效。在骨组织中浓度高，适用于骨关节化脓性感染。主要经胆汁、粪便排泄，可引起肠道菌群失调和伪膜性肠炎。

常用的抗生素 （七）抗真菌药物 １.两性霉素B及其含脂制剂：多烯类，广谱，毒副作用大，临床上可用于曲霉菌，念珠菌，隐球菌，毛霉菌和组织胞浆菌感染。 2.氟康唑：为三唑类抗真菌药，抗菌谱窄，对曲霉菌无效，对酵母和双相真菌好，临床上主要用于预防和治疗白色念珠菌感染，对隐球菌也有效。 3.伊曲康唑：属三唑类抗真菌药，抗菌谱广，对曲霉有效，但对毛霉菌无效，还有报道对多种念珠菌与FCZ存在交叉耐药，临床上可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌和组织胞浆菌感染。

常用的抗生素 4.伏立康唑：属第二代三唑类抗真菌药，其抗菌谱同伊曲康唑，临床上可用于治疗侵袭性曲霉菌病、念珠菌病（包括氟康唑耐药菌株引起的感染）、镰刀霉引起的感染。 5.卡泊芬净：为棘球白素类抗真菌，对隐球菌属、镰刀菌、毛孢子菌、接合菌无效。与其他抗真菌药无交叉耐药。临床上用于侵袭性念珠菌病、念珠菌血症和侵袭性曲霉菌病。

三肺部感染抗生素的应用 （一）及早确立感染性疾病的病原诊断 （二）经验性治疗前的病原学判断 （三）经验性治疗的抗菌素选择 （四）确定合适的给药方案与疗程 （五）抗菌药物在几种特殊情况下的使用 （六）注意药物间相互作用与配伍禁忌

尽早确定病原学诊断 痰涂片革兰氏染色 痰细菌培养及药敏试验 血培养

经验性治疗前的病原学判断 社区获得性肺炎： 医院内获得性肺炎： 吸入性肺炎： 免疫低下性肺炎：

经验治疗 尽早使用抗生素治疗 经验治疗前的病原学判断 重症感染的降阶梯治疗

经验治疗 （一）社区获得性肺炎（CAP) 1、门诊青壮年、无基础疾病CAP患者 常见病原体： 肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。

经验治疗 抗菌药物选择： 大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。

经验治疗 2、老年人或有基础疾病CAP患者 常见病原体 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。

经验治疗 抗菌药物选择： 第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、氟喹诺酮类。

经验治疗 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。 3、需要住院CAP患者 常见病原体： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。

经验治疗 抗菌药物选择： ①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类； ②头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类； ③新喹诺酮类或新大环内酯类； ④青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。

经验治疗 4.重症CAP患者 常见病原体： 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。

经验治疗 抗菌药物选择： ①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松； ②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类； ③碳青霉烯类； ④青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。

经验治疗 （二）院内获得性肺炎（HAP） 1.轻、中症HAP患者 常见病原体： 肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。

经验治疗 抗菌药物选择： 第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。

经验治疗 2.重症HAP患者 常见病原体： 铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、 厌氧菌

经验治疗 抗菌药物选择： 氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一： ①抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等； ②广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦)； ③碳青霉烯类； ④必要时联合万古霉素(针对MRSA)； ⑤当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。

经验治疗 （三）已知病原菌的治疗 1. 金黄色葡萄球菌(MSSA) 首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素； 替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。

经验治疗 2.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 首选：(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星： 替代(须经体外药敏试验)：氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素(替考拉宁)。

经验治疗 2.肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等) 首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用)。 替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。

经验治疗 3.流感嗜血杆菌 首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方新诺明、氟喹诺酮类 替代：四环素、 -内酰胺/-内酰胺酶抑制剂

经验治疗 4.铜绿假单胞菌： 首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌β内酰胺类(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等)及氟喹诺酮类。 替代：氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。

经验治疗 5.不动杆菌： 首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠。

经验治疗 6.军团菌: 首选 :红霉素±利福平、环丙沙星或左旋氧氟沙星，可用克拉霉素、阿齐霉素或强力霉素 代替:红霉素，也可用新喹诺酮类治疗

经验治疗 7.肺炎支原体或肺炎衣原体: 首选:红霉素或强力霉素或新大环内酯类及氟喹诺酮类治疗

经验治疗 8.厌氧菌： 首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。 替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。

经验治疗 9.真菌： 首选：氟康唑，酵母菌(新型隐球菌)、酵母样菌(念珠菌属)和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。 替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌)；咪康唑(芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌)；伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等)；卡泊芬净（广谱）。

经验治疗 10.卡氏肺孢子虫: 首选:复方新诺明，SMZ 75mg/kg/d 口服或静脉，TMP 15mg/kg/d 分次给予。 替代:喷他脒2-4mg/kg/d,TMP15mg/kg/d ,15-21d,im;氨苯砜100mg/d+TMP20mg/kg/d, po , q6h，15-21d。

疗程 1. 个体化，与疾病严重程度、病原、年龄、基 础疾病、临床疗效有关。 2.建议疗程： 流感嗜血杆菌10-14天 肠杆菌科14-21天 1. 个体化，与疾病严重程度、病原、年龄、基 础疾病、临床疗效有关。 2.建议疗程： 流感嗜血杆菌10-14天 肠杆菌科14-21天 铜绿假单孢菌21-42天 金黄色葡萄球菌21-28天（ MRSA适当延长） 卡氏肺孢子虫14-21天 军团菌、支原体及衣原体14-21天

抗菌治疗失败的常见原因 诊断有误 细菌对所选抗生素耐药或病灶不能达到有效浓度 过分相信细菌培养结果，特别是痰培养污染可能性很大 感染病灶引流不畅 病人免疫功能低下或有严重基础疾病 二重感染、混合感染或继发感染

附录1 2007CAP(ATS)诊治指南解读

内容简介 适用范围 诊断 病情严重程度评价及分级诊治标准 病原学特征 病原学检查的意义及方法 抗生素治疗策略 静脉/口服替换、停药指征 无反应性肺炎 预防

适用范围 成人 社区获得的感染 部分看护院/养老院获得的感染

诊 断 咳嗽、咳痰、发热、胸膜性胸痛 胸片显示肺内浸润影 如果临床高度怀疑肺炎，CXR正常，可行CT 检查，或24-48小时后复查胸片

病情严重程度评价 CURB-65评分系统 PSI评分系统

CURB-65 评分系统 Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) Uremia (BUN>7mmol/dl, 20mg/dl) Respiratory rate ( >30次/分) Blood pressure ( SBP <90, DBP <60mmHg) Age ( > 65岁 ) 该评分系统直接与肺炎严重程度相关， 2分以上需要住院治疗 3分以上需要入住ICU

PSI 评分系统 PSI评分系统 该评分与患者死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强 评分系统较复杂，难以快速完成，急诊受限

两种评分系统与患者死亡率 <51 I 0.1 51-70 II 0.6 71-90 III 0.9 91-130 IV 9.5 　CURB-65 PSI 得分 分级 死亡率% <51 I 0.1 51-70 II 0.6 71-90 III 0.9 91-130 IV 9.5 >130 V 26.7 得分 死亡率% 0.7 1 2.1 2 9.2 3 14.5 4 40 5 57

重症肺炎(ICU)的标准 诊断标准：A. 满足一主要标准 B 满足三条次要标准 主要标准 气管插管机械通气 次要标准 感染性休克，需要血管收缩药物 次要标准 呼吸频率 ≥ 30次/分 PaO2/FiO2 ≤ 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN ≥ 20mg/dl，7mmol/dl） 白细胞减少症（WBC ≤ 4000/ul） 血小板减少症（PLT ≤ 100,000/ul） 低体温（中心体温﹤ 36度） 低血压，需要积极的液体复苏 诊断标准：A. 满足一主要标准 B 满足三条次要标准

细菌学检查的评价 门诊治疗者可不行细菌学检查 住院患者应行细菌学检查 根据指征行相应的细菌学检查（后详） 应在使用抗菌素之前采取标本 痰涂片意义很大 细菌学检查结果的判定及意义

细菌学检查的指征 检查指征 血培养 痰培养 尿军团菌抗体 尿肺炎链球菌 抗体 其他 ICU收治的患者 x a 门诊抗菌素治疗失败 空洞型肺炎 尿肺炎链球菌 抗体 其他 ICU收治的患者 x a 门诊抗菌素治疗失败 空洞型肺炎 b 白细胞减少症 酗酒 严重的慢性肝病 严重阻塞性肺病/肺结构破坏性疾病 脾缺如（解剖性/功能性） 近期旅游史（两周内） c 尿军团菌抗原（+） 尿肺炎链球菌抗原（+） 胸腔积液 d

CAP的常见致病原 门诊患者 肺炎链球菌 肺炎支原体 （为50岁以下健康成人中最常见致病原） 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒 肺炎支原体 （为50岁以下健康成人中最常见致病原） 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒 非ICU-住院患者 肺炎支原体 嗜肺军团菌 吸入性细菌 ICU患者 金黄色葡萄球菌 G- 杆菌

抗菌素治疗策略 分级经验性治疗 注意某些特殊感染的罹患诱因 不推荐针对单一病原体的治疗 推荐强有力的治疗 起病后8小时内用药

抗菌素的选择 –非住院者 １ 既往健康，3月内未使用抗菌素者 首选大环内酯类，次选强力霉素 １　既往健康，3月内未使用抗菌素者 　　　首选大环内酯类，次选强力霉素 ２　存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，DM，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂， 3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物） 　　　　ａ．呼吸道喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星７５０ｍｇ） 　　　　ｂ．β－内酰胺类＋大环内酯 ３　在耐大环内脂肺炎链球菌（ＭＩＣ＞１６ｕｇ／ｍｌ）流行区域（耐药率＞２５％） 　　　考虑使用２推荐的药物

抗菌素的选择 –非ICU患者 ａ．呼吸道喹诺酮 ｂ．β－内酰胺类＋大环内酯 两种治疗同样有效， 但应根据患者既往用药历史选择其一

抗菌素的选择—ICU患者 怀疑绿脓杆菌感染 怀疑社区获得性ＭＲＳＡ感染 β－内酰胺类（头孢噻肟、头孢三嗪、氨苄西林＋舒巴坦）＋阿奇霉素／呼吸道喹诺酮（青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮＋氨曲南） 怀疑绿脓杆菌感染 ａ．同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的β－内酰胺类（哌拉西林＋三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）＋环丙沙星／左氧氟沙星７５０ｍｇ ｂ．上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋阿奇霉素 Ｃ．上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述β－内酰胺类） 怀疑社区获得性ＭＲＳＡ感染 　　加用万古霉素或者利奈唑胺

静脉/口服的过渡 血流动力学稳定 病情明确好转 能口服且胃肠道功能正常 静脉转口服最好为同类药物

抗菌素疗程 抗菌素治疗至少5天 体温正常48-72小时 各项指标基本回复正常（见下表） 增加疗程对治疗意义不大

病情平稳的标准 体温 ≤ ３７．８℃ 心率 ≤ １００次／分 呼吸频率 ≤ ２４次／分 收缩压 ≥ ９０ｍｍＨｇ ＳａＯ２ ≥ ９０％ 或 体温　≤　３７．８℃ 心率　≤　１００次／分 呼吸频率　≤　２４次／分 收缩压　≥　９０ｍｍＨｇ ＳａＯ２　≥　９０％　或　 　ＰａＯ２　≥　６０ｍｍＨｇ（空气氧） 能经口进食 神志状态正常

无反应性肺炎 定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不 充分 分类：1 恶化 2 无变化 对策：1. 升级治疗 2.诊断试验 3.治疗转变

预防 流感疫苗的接种 特殊人群细菌疫苗的接种

附录2 HAP诊治指南解读

HAP定义 医院内获得性肺炎（HAP）是指患者入院（包括老人护理院和康复医院）时未患有、或不处于感染潜伏期，而是入院48h后罹患由病原体引起的肺实质性炎症。 HAP:患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎; VAP: 气管插管48-72h后发生的肺炎; HCAP:属于HAP 和VAP范围,治疗和HAP病人相同

HAP的临床诊断 必要条件：胸片新出现的浸润影 同时满足下列至少一项(最好两项)表现： 发热 白细胞升高 脓性分泌物

CPIS>6诊断HAP, 敏感性77%,特异性42% 1 2 气道分泌物 无 非脓性分泌物 脓性分泌物 胸片 无浸润 有浸润（除外CHF和ARDS) 体温（oC） ³36.5-£38.4 ³38.5-£38.9 ³39或£36 白细胞（mm3） ³4000£10000 <4000or>11000 <4000或>11000 +杆状核≥50% PaO2/FiO2 >240或ARDS £240 无ARDS 气道吸出物 菌培养 £1+或没有生长 >1+ >1+，同革兰染色结果一致 CPIS>6诊断HAP, 敏感性77%,特异性42%

早发性和晚发性HAP 对于HAP或者VAP的病人来说，发生HAP/VAP的时间非常重要，因为发生时间不同，病人所感染的致病菌和治疗结果都会发生变化 早发性HAP/VAP(住院时间<4天)通常是由敏感菌感染:肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌等; 晚发性HAP/VAP(住院时间≥5天)发生多重耐药菌(MDR)感染的可能性更高，并且发病率和死亡率增高:革兰阴性肠杆菌,非发酵菌等 ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.

病原学考虑－2005 ATS 凡疑诊VAP都应在使用抗生素之前采集下呼吸道标本送培养，并排除肺外感染（II）。 如果高度怀疑肺炎，或者在有Sepsis证据的10％病人中需要积极的抗生素治疗，而不论下呼吸道标本涂片是否发现细菌（II） 。 病原学诊断如果根据定性培养而不是定量培养将会导致针对更多病原体的抗生素使用（I） ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.

病原学考虑－2005 ATS 气管吸引物半定量培养用于肺炎诊断和决定需要抗生素治疗不及定量培养可靠（I）。 如果不能立即采用纤支镜，则非纤支镜技术获取下呼吸道标本培养，亦能用于指导抗生素治疗决策（II）。 延误最初适当的抗生素治疗会增加VAP病死率，因此决不应该在临床不稳定的病人为了进行诊断检查而推迟抗生素治疗（II） ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.

病原学考虑－2008 ATS 经气道吸引培养不作为VAP诊断依据。 没有证据表明侵入性的获取标本方式优于其他方法。 不昂贵非侵入性快速而且技术要求不高的HAP微生物诊断基础：不经过纤维支气管镜的BAL值得推荐 HAP/VAP的诊断不应该依赖定量的PSB和BAL BAL快速涂片染色定量吞噬细胞内细菌可以作为起始经验抗生素治疗的基础 Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 62, 5–34

有创或无创细菌学检验? 有创诊断方法可以安全的减少可疑VAP患者的抗生素使用？ 有创＋定量培养组 无创＋非定量培养组 P值 28天病死率 前瞻双盲随机对照研究，包括了：美国、加拿大27家ICUs，740例VAP 设定假说：对于VAP治疗，有创检查比无创检查好 两组：纤维支气管镜＋定量培养; 经气管插管吸痰，非定量培养 有创＋定量培养组 无创＋非定量培养组 P值 28天病死率 18.9% 18.4% 0.94 目标抗生素比例 74.2% 74.6% 0.90 抗生素天数 10.47.5 10.6 7.9 0.86 New Engl J Med 2006;355:2619-2630

对致病菌有正确的估计十分重要 正确分辨CAP, Early onset HAP, NP 适当的病原菌检查; 充分、正确估计病人可能存在的特殊情况：充分了解掌握病史 对自身环境细菌耐药现状有正确认识：了解文献提供耐药信息

什么情况下需要考虑MDR感染 先前90d内接受过抗菌药物 住院≥5d 当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药 HCAP存在危险因素 居住在护理之家或护理机构 家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物） 30d内长期透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带MDR病原体 免疫抑制性疾病和/或治疗 ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.

HAP病原菌 早发,无MDR因素 晚发,有MDR因素 肺炎链球菌 铜绿（PA） 流感嗜血杆菌 产ESBL肺克 MSSA 不动杆菌 敏感的肠道GNB 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 MRSA 变形杆菌 军团菌 沙雷菌属

抗菌药物选择 抗菌谱: 与致病菌有关 与耐药性有关 药代动力学与组织浓度: 临床疗效: 安全性:

抗菌药物联合使用 抗生素的协同作用，尤其在治疗铜绿假单孢菌感染时 防止在治疗的过程中耐药性的产生 治疗有MDR感染风险因素的病人 现状：对于怀疑或者确诊有G-菌感染的HAP使用抗生素联合治疗是一种十分常用的治疗措施，主要原因： 抗生素的协同作用，尤其在治疗铜绿假单孢菌感染时 防止在治疗的过程中耐药性的产生 治疗有MDR感染风险因素的病人 Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

抗菌药物联合使用 临床观点 指南解说 抗生素的协同作用，尤其在治疗铜绿假单孢菌感染时 防止在治疗的过程中耐药性的产生 抗生素的协同作用只有在实验室条件以及中性粒细胞减少和菌血症的病人中被证实;在VAP的病人中这种协同作用并没有被证实和实验室结果一致，并且很难证明和临床结果相关 防止在治疗的过程中耐药性的产生 使用联合治疗的方法来避免耐药的产生并没有证据证实 Meta分析证明：和单药治疗相比，联合治疗失败率更高，对铜绿假单孢菌的治疗也没有显示更有效;联合治疗没有显示在治疗过程中预防耐药产生;联合治疗有更多的机会发生肾脏毒性 治疗有MDR感染风险因素的病人 在这种情况下，应该使用不同种类的抗生素 联用氨基糖甙类优于喹诺酮类 不要全程联合治疗：在治疗取得进展情况下，5天后停用氨基糖甙类 Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

单药治疗还是联合治疗 05年ATS/IDSA对于这个问题没有给出绝对的答案，指南指出： 对于有MDR感染危险因素的需要使用联合治疗 对于重症VAP的病人，委员会相信病人需要起始联合治疗然后再改为单药治疗 Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

针对具有MDR 菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗 ATS & IDSA 指南治疗建议 针对具有MDR 菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗 可能致病菌 抗菌药物治疗 MDR 致病菌 - 铜绿假单胞菌 - 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) - 不动杆菌属 甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌MRSA - >4 days in ICU or >7 days in the hospital - Receiving antibiotics during the last 15 days - Other risk factors for chronic colonisation with MDR pathogens 头孢吡肟 , 头孢他啶 或 亚胺培南, 美罗培南 哌拉西林/他唑巴坦 加 环丙沙星或左氧氟沙星 氨基糖甙类药物 (阿米卡星, 庆大霉素 或妥布霉素) 利奈唑胺或万古霉素 表中所列为针对迟发性或具有MDR病原菌感染危险的 HAP, VAP 和 HCAP 患者初始经验性治疗药物建议。 如图所示，05年ATS指南对于可能致病菌为MDR（多重耐药）致病菌，如铜绿假单胞、产ESBL的肺炎克雷伯菌、不动杆菌、MRSA的推荐治疗方案为：马斯平、头孢他啶或亚胺培南、美罗培南或哌拉西林/他唑八坦联用环丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖苷类，如怀疑有MRSA则加用万古霉素。 ATS & IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

这样够了吗？ 是否可以就此高枕无忧了呢？

抗生素耐药潜能 高诱导耐药潜 低诱导耐药潜能‡ 抗生素根据诱导耐药的潜能区分： 亚胺培南 头孢他啶 环丙沙星 羧苄西林 马斯平 美罗培南 左氧氟沙星 两性霉素 抗生素根据耐药潜能可以分为：高耐药潜能和低耐药。 抗生素对表面看似耐药的病原菌仍有非常好的临床疗效，就与耐药潜能有关。低耐药潜能指抗生素治疗某种特定菌株时引起耐药几率低。 具有高耐药潜能的抗铜绿的抗生素有：亚安培南、头孢他啶、环丙沙星、羧苄西林。 有一些低耐药潜能的抗铜绿抗生素可作为替代，如：马斯平、美罗培南、左氧氟沙星、两性霉素。 ‡低诱导耐药潜能：抗生素治疗某种细菌时，诱导耐药的可能性低。 Cunha BA. Crit Care Med 2007;35:1992-93

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