重点传染病防治知识 第三十九讲 授课老师：谢青 上海交通大学医学院

食道 最常见: 念珠菌感染，来源于口腔 吞咽疼痛和困难，严重时吞咽水都会 疼痛 CMV感染: 内皮细胞、上皮细胞，并 形成包涵体，多数病人在食道远端有 多个直径<1cm的浅表溃疡 疱疹病毒食管炎: 食管水肿或囊泡， 随后形成溃疡

小肠及结肠 常见: 寄生虫、巨细胞病毒、念珠菌 寄生虫: 隐孢子虫、小孢子虫、贝氏 等孢子虫、溶组织阿米马、贾第鞭毛 虫等等。 细菌感染: 沙门菌、志贺菌、空肠弯曲 菌等，多见于同性恋AIDS患者 结核分枝杆菌和乌胞内复合型分枝杆菌（MAC）的肠道感染

（3）神经系统 各部位均可发生机会感染 以隐球菌脑膜炎、弓形体脑炎、巨细胞病毒脑炎、脊髓炎最为多见 HIV可直接引起进行性亚急性脑炎，HIV相关的痴呆综合征等 诊断依靠脑脊液检查，头颅CT和MRI检查

（4）泌尿系统 肾损害: 由机会性感染引起 CMV、EB病毒可引起免疫复合物肾炎 HIV本身导致HIV相关性肾病 蛋白尿、氮质血症、急性肾功能衰竭或 尿毒症等 HIV相关性肾病可于2～4月内迅速发展至 尿毒症

（5）血液系统 常表现粒细胞及血小板减少，贫血以及非霍奇金淋巴瘤等。

（6）皮肤黏膜 口腔毛状白斑（oral hairy Leucoplakia, OHL），其他常见的有念珠菌等真菌感染 同性恋者可发生肛周传染性软疣，肛周单纯疱疹病毒感染和疱疹性直肠炎 脂溢性皮炎样病变常发生在生殖器、头皮、面、耳及胸等处，表现为红斑样、角化过度的鳞屑斑等 毛囊炎、脓疱疮、浅部真菌感染、银屑病、皮肤干燥病、黄甲等

（7）心血管系统 各种心血管病变，心肌炎最多见，由病毒、 原虫、细菌、真菌以及心肌的其它机会性病原体所致。较轻，为非特异性炎症浸润; 非细菌性血栓性心内膜炎与AIDS患者较长时间恶性病变有关，而细菌性心内膜炎患者，因栓塞骤然出现引起偏瘫及失语作为首发症状，易被误诊; 痛觉过敏性假性血栓性静脉炎;

（8）卡波西肉瘤（Kaposi’s sarcoma） 来源于血管内皮细胞或淋巴管内皮细胞 波及肺、肝、肾、肠道及眼等器官。多见于皮肤和面部 面部卡波西肉瘤，由于淋巴回流受阻，可出现眶周水肿，早期无疼痛，但在疾病进展期可出现疼痛 我国汉族发生率较低，但新疆维吾尔及其他少数民族多见 早期皮肤卡波西肉瘤通常是红色或紫红色斑疹，丘疹和结节，数量多，压之不退色，肿瘤迅速扩大，周围常伴有棕黄色瘀斑斑，通常分散存在，但在疾病的进展期常融合成斑块，发生在大腿中部触之有橡皮感，多呈圆形，发生在背部、颈部、领口周围可呈线形，呈血管走向，

AIDS皮肤卡波济肉瘤

（9）其他系统 眼部: 较常见，易忽视 常见: 巨细胞病毒性视网膜炎、弓形体视 网膜脉络膜炎、视网膜剥脱等 AIDS性脊髓病: 进行性痉挛性截瘫，共济 失调及尿失禁等 AIDS相关肌病: 起病缓慢，近端肌无力， 肌酶异常，肌肉活检血管周围、肌束膜或 间质有炎性细胞浸润。

WHO对成人和青少年HIV感染的分期 临床分期 表 现 临床Ⅰ期 无症状期 全身淋巴结肿大 生活质量评分1级：无症状、活动正常 临床Ⅱ期 表 现 临床Ⅰ期 无症状期 全身淋巴结肿大 生活质量评分1级：无症状、活动正常 临床Ⅱ期 体重下降, <原来体重的10% 轻度皮肤黏膜表现（脂溢性皮炎、痒疹、指甲真菌感染、复发性口腔溃疡、口角炎） 在过去5年内出现带状疱疹 复发性上呼吸道感染（如细菌性鼻窦炎） 生活质量评分2级：有症状，活动正常

临床Ⅲ期 体重下降>原来体重的10% 无原因的慢性腹泻 > 1个月 无原因的长期发热 (间断或持续) > 1个月 口腔念珠菌病 (鹅口疮) 口腔毛状黏膜白斑 肺结核 严重的细菌感染 (如肺炎,脓毒性肌炎) 生活质量评分3级：有上述症状或/和在上一个月每天卧床时间<50%

临床Ⅳ期 HIV消耗综合征1 卡氏肺孢子虫肺炎 弓形体脑病 隐孢子虫腹泻>1个月 肺外隐球菌病 除外肝、脾或淋巴结的CMV感染（如视网膜炎） 单纯疱疹病毒感染，皮肤黏膜感染>1个月,或内脏感染 进行性多灶性脑白质病 任何播散性流行性霉菌病 食道、气管、支气管念珠菌病 非典型分枝杆菌播散性感染或肺部感染 非伤寒沙门菌败血症 肺外结核 淋巴瘤 卡波西肉瘤 HIV脑病2 生活质量评分4级：有上述症状和/或在上一个月每天卧床时间>50%

五、辅助检查 （一）血常规： 可有不同程度的贫血、白细胞减少。淋巴细胞明显减少，有浆细胞样淋巴细胞和含空泡的单核细胞出现。

（二）免疫学检查 抗-HIV抗体 筛查: 酶联免疫吸附试验( ELISA) 确认: 蛋白质印迹技术(Western blotting) 确认试验阳性，按规定做好咨询、 保密和报告工作

2. P24抗原检测 有助于早期诊断和预后判断 ELISA法：+ ：HIV感染的证据 “窗口期”抗-HIV尚未出现时，更有 意义

3. CD4+ T淋巴细胞检测 流式细胞术：CD4+ T淋巴细胞数绝对值 无条件用流式细胞仪：可用淋巴细胞绝对数作为参考 了解机体免疫状态和病程进展，确定疾病分期和治疗时机，判断治疗效果和HIV感染者的临床并发症

（三）病毒载量检测 HIV RNA：反转录聚合酶链反应( RT-PCR)系统、核酸序列依赖性扩增( NASBA)技术、分支DNA信号放大系统(bDNA) 预测疾病进程、提供抗病毒治疗依据、评估疗效、指导方案调正，也可作为HIV 感染早期诊断的参考指标

（四）影像学检查 易发生机会性感染和恶性肿瘤：胸部及胃肠道X线、B超检查，必要时行CT、MRI检查。 AIDS患者因肺部感染的病原菌不同，X线胸片变化较大，可有结核样表现，肺脓肿样表现、肺炎样表现、间质性肺炎样表现等。病变可位于肺尖，一个肺叶，也可弥漫分布。

六、诊断及鉴别诊断

（一）诊断 高危人群具有以下两项或两项以上者，应考 虑HIV感染的可能： ① 3个月内体重下降10％以上。 ② 慢性咳嗽或腹泻3个月以上。 ③ 间歇或持续发热1个月以上。 ④全身淋巴结肿大1个月以上。 ⑤反复出现带状疱疹或慢性播散性疱疹感染。 ⑥口咽念珠菌感染。

诊断原则 综合分析，慎重做出诊断！！ 流行病学史(包括不安全性生活史、静脉 注射毒品史、输入未经抗HIV 抗体检测的血液或血液制品、HIV 抗体阳性者配偶及所生子女或有职业暴露史等) 临床表现 实验室检查 综合分析，慎重做出诊断！！

诊断HIV/ AIDS 必须是HIV 抗体阳性(经确认试验证实) ,而HIV RNA 和P24 抗原的检测有助于HIV/ AIDS 的诊断,尤其是能缩短抗体“窗口期”和帮助早期诊断新生儿的HIV 感染。

1. 急性期 诊断标准： 患者近期内有流行病学史和临床表现，实验室检查HIV 抗体由阴性转为阳性；或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性。

2. 无症状期 诊断标准： 有流行病学史，临床上无任何症状，但可有全身症状，HIV 抗体阳性；或仅HIV 抗体阳性。

3. 艾滋病期 诊断标准： 有流行病学史, HIV 抗体阳性，加上下述17项中的任何一项；或HIV 抗体阳性, CD4+T淋巴细胞数<200/mm3 ： 1. 原因不明38℃以上持续不规则发热>1 月； 2. 慢性腹泻次数多于3 次/d ， >1 个月； 3. 6个月之内体重下降10%以上； 4. 反复发作的口腔念珠菌感染； 5. 反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病 毒感染； 6. 肺孢子菌肺炎

3. 艾滋病期 7. 反复发生的细菌性肺炎； 8. 活动性结核或非结核分枝杆菌病； 9. 深部真菌感染； 10. 中枢神经系统占位性病变； 11. 中青年人出现痴呆； 12. 活动性巨细胞病毒感染； 13. 弓形体病； 14. 马尔尼菲青霉菌感染； 15. 反复发生的败血症； 16. 卡波西肉瘤； 17. 淋巴瘤。

（二）鉴别诊断 本病临床表现复杂多样，易与许多疾病相混淆，重点应与以下疾病相鉴别。

1. 传染性单核细胞增多症等病毒感染及结核和结缔组织疾病 2. 特发性CD4+T淋巴细胞减少症，鉴别主要依靠HIV-1和HIV-2病原学检查

七、预后 无症状感染期可达10年以上，如此时进行有效的抗病毒治疗，可停留于无症状感染阶段，而不展为AIDS 主要死因: 机会性感染, 存活期为6～18个月，但经抗病毒等综合治疗后能明显提高生存率

八、治疗 抗病毒: 最重要 选择: 合适的患者, 合适的时机 针对机会性感染和肿瘤采取相应 治疗

（一）抗病毒治疗 抗病毒治疗是关键-- HAART 提高抗HIV的疗效 改善生存质量和预后 优化抗病毒治疗方案，从而提高抗HIV疗效

1. HAART的药物 NRTIs：核苷类反转录酶抑制剂 NNRTIs：非核苷类反转录酶抑制剂 PIs：蛋白酶抑制剂 Entry-Ins：病毒进入抑制剂 INIs: 整合酶抑制剂

2. HAART的推荐方案 2种核苷类反转录酶抑制剂（NRTI）加上一种非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）或一种强化蛋白酶抑制剂PI（加服利托那韦）或整合酶抑制剂组成 HAART一线药物: 服用方便且毒性低

美国卫生与公共事业部门（DHHS）推荐 的首选方案： ① EFV+TDF+FTC ② RAL+ TDF+FTC ③ ATV/RTV（DRV/RTV）+TDF+FTC 欧洲指南推荐的一线方案 ① 核苷类药物首选TDF+FTC或ABC+3TC ② 非核苷类首选NVP或EFV ③ 蛋白酶抑制剂首选ATV/RTV、DRV/RTV、LPV/RTV、SQV/RTV。 WHO推荐的一线方案 ① AZT+3TC+NVP（EFV） ② TDF+3TC+ NVP（EFV）或ABC+3TC+ NVP（EFV）我国的指南与WHO类似。

3. HAART的时机 目前有关艾滋病治疗的时机尚存不同观点。 对于急性期HIV感染者，无论CD4+ T细胞计数为多少，均考虑治疗。

美国指南推荐 以下情况需要立即抗病毒治疗： 1.CD4+T淋巴细胞计数＜350/mm3 2.合并以下情况（不论CD4细胞计数为多 少）：孕妇、HIV相关性肾病、合并需要治疗的乙型肝炎 3.CD4+T细胞 350/mm3-500/mm3: 建议治疗 >500/mm3: 暂缓抗病毒治疗

4. 抗病毒药物的不良反应 由于抗病毒治疗需终生进行，所以药物副作用往往比较常见，而且不良反应还与药物的种类有关。

NRTIs: 抑制细胞线粒体的DNA聚合酶 乳酸酸中毒、皮下脂肪分布异常、外周神经病变以及胰腺炎等不良反应，其中的乳酸酸中毒和胰腺炎是可以直接导致患者死亡的。 各种NRTIs药物的线粒体毒性不尽相同，d4T、ddI和AZT毒性相对较高，而3TC、FTC和TDF的毒性相对较低。

NNRTIs: 常发生在治疗早期,包括皮肤不良反应（部分NVP引起的皮肤反应可以致死）和肝脏毒性等。 Pis: 脏器脂肪的堆积和各种代谢紊乱，如胰岛素抵抗（少数可以引起糖尿病）和高脂血症等。 心肌梗塞:与疗程长短有关 建议: 定期随访以监测不良反应和疗效， 必要时进行血药浓度监测!!

（二）常见机会性感染及肿瘤的治疗 应首先治疗机会感染和肿瘤 病情初步控制后再行抗病毒治疗，但也可同时进行HAART治疗 临床上应根据患者病情决定何时抗病毒治疗。

1. PCP的治疗 首选复方磺胺甲噁唑（复方新诺明，TMP-SMZ） 9-12片/日, 疗程3周 轻-中度感染患者SMZ-TMP门诊治疗 重度者: PaO2＜70 mmHg或肺泡-动脉血氧分压差＞35 mmHg，应在给予特异性抗PCP治疗后的72 h内使用类固醇激素以减轻大量肺孢菌被破坏引起的炎症反应 积极对症治疗 替代治疗方案：氨苯砜100mg，口服，每日1次，联合应用TMP 200-400mg，口服，每日2-3次，疗程2-3周。克林霉素600-900mg，静注，每6 h 1次，或450mg口服，每6h 1次，联合应用伯氨喹15-30mg，口服，每日1次，疗程2-3周。喷他脒，3-4mg/kg，每日1次，缓慢静滴(60 min以上)，疗程2-3周。近年来也有使用卡泊芬净治疗本病成功的报道。

2. 结核病的治疗 治疗原则同非艾滋病患者 早期诊断和治疗对于改善患者预后至关重要 需考虑以下问题： 疗程 耐药性: 艾滋病患者中耐药率较高 免疫重建炎性反应综合征（IRIS） 抗结核与抗病毒治疗之间最佳间隔时间尚未确定 如果结核杆菌对一线抗结核药物敏感，则使用异烟肼（INH）＋利福平（RIF）（或利福布丁）＋乙胺丁醇（EMB）＋吡嗪酰胺（PZA）进行2月的强化期治疗，然后使用INH＋RIF（或利福布丁）进行4月的巩固期治疗。艾滋病合并结核病抗结核治疗的疗程目前尚存在争议。一些研究显示，艾滋病合并结核病患者对于6月的抗结核治疗反应良好，抗结核治疗的失败率和复发率与非艾滋病患者相当，但晚期艾滋病患者抗结核治疗的疗程是否也为6月目前尚缺乏循证学依据。对于绝大多数患者而言，6月的疗程是足够的，对抗结核治疗的反应延迟（即在抗结核治疗2月后仍有结核病相关临床表现或者结核杆菌培养仍为阳性）或胸片上出现空调的结核病患者，抗结核治疗疗程应延长至9月。 利福霉素是短程抗结核治疗方案中的基本药物，但是利福霉素与常用抗HIV药物，即PIs和NNRTIs之间存在相互作用，对肝脏P450酶系统的诱导作用导致药物代谢发生改变。RIF或利福布丁均可与核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）合用，利福布丁可以与PIs或NNRTIs（除DLV）合用，但在某些合用方案中利福布丁和抗病毒药物的剂量可能需要进行调整。EFV（其剂量需要增加至800 mg/d）＋2个NRTIs的抗病毒方案与RIF合用时仍能取得良好的抗病毒疗效。NVP与RIF合用时，NVP仍能保持足够的血药浓度，但是二者合用后的疗效尚无足够的临床资料支持，且二者合用有增加肝脏损害的危险，因此，通常不宜合用。RIF不能与NFV、SQV、IDV、ATV及增强型蛋白酶抑制剂合用。 接受抗结核治疗的患者开始抗病毒治疗的最佳时间尚不清楚。为了减少结核杆菌的空气传播性，抗结核治疗应尽早进行，早期（在抗结核治疗后的2～4 周内）进行抗病毒治疗有助于阻止HIV疾病的进展，但同时有可能增加药物的不良反应以及发生IRIS的机率，严重时需要停止抗病毒和结核病治疗。将抗病毒治疗推迟至抗结核治疗后的4～8 周内进行，则有助于降低IRIS的发生率，提高患者服用的依从性。临床医生应根据患者对抗结核治疗的反应、不良反应发生情况以及患者服药的意愿来进行个体化抗病毒治疗。通常，应避免同时开始抗病毒和抗结核治疗，多数情况下先抗结核治疗4～8周以上，而后再进行抗病毒治疗。在给予抗结核治疗时，如果患者已经接受了抗病毒治疗，此时需要对患者的抗病毒治疗方案重新进行评价，必要时应调整抗病毒治疗方案。

3. 鸟分枝杆菌感染的治疗 首选: 克拉霉素/阿奇霉素+乙胺丁醇 重症：联合利福布汀或阿米卡星， 6个月 替代治疗方案：利福布汀+阿米卡星 +环丙沙星,疗程6个月

4. 皮肤黏膜念珠菌病的治疗 口腔念珠菌病：氟康唑（FLU）也可使用制霉菌素局部涂抹加碳酸氢钠漱口水漱口

5. 隐球菌脑膜炎的治疗 2000年美国: 两性霉素B（AMB）联合氟胞嘧啶作为隐球菌脑膜炎初始治疗的首选方案。 IDSA: HIV阴性患者: 首先联合两性霉素B和氟胞嘧啶2周的诱导治疗，再使用氟康唑8-10周的清除治疗。 治疗2周后行脑脊液检查以明确脑脊液是否达到无菌，如果2周后脑脊液培养仍为阳性则应延长诱导治疗的时间。而后可继续使用氟康唑进行维持治疗（长期抑制治疗） 对于伴有肾脏疾病的患者，可选用两性霉素B脂质体进行诱导阶段的治疗。耐氟康唑者可选用伊曲康唑或伏立康唑。对于HIV 感染者，要求更为积极的抗真菌治疗以及延长维持或抑制治疗的时间，因为HIV感染者合并隐球菌感染极易复发。对于艾滋病合并隐球菌脑膜炎的患者，只要条件许可，应给予HAART。同时给予抗病毒和抗真菌治疗有助于患者病情的恢复。 完成前10周抗真菌治疗的患者，应使用氟康唑（200mg/d）进行维持治疗以预防隐球菌脑膜炎复发。对于使用HAART后，CD4+T淋巴细胞计数＞200/ mm3的患者，可考虑停用氟康唑而不需长期维持治疗。如果CD4+T淋巴细胞计数再次降低到＜200/ mm3，则应再次给予维持治疗。

6. 弓形体病的治疗 乙胺嘧啶+磺胺嘧啶: 3周 重症患者和临床、影像学改善不满意者疗程可延长至6周以上 TMP-SMZ+阿奇霉素: 疗程同前 不能耐受或磺胺过敏者: 克林霉素联合乙胺嘧啶 可合用甲酰四氢叶酸，以减少血液系统不良反应

7. 巨细胞病毒感染的治疗 更昔洛韦 病情危重或单一药物治疗无效时可联用更昔洛韦和膦甲酸钠 若为视网膜炎, 可球后注射更昔洛韦

8. 卡波西肉瘤的治疗 任何类型卡波西肉瘤患者均应接受HAART 美国FDA: 9-顺式视黄酸凝胶（局部用药）、脂质体阿霉素、脂质体柔红霉素、紫杉醇、-干扰素 局部治疗: 9-顺式视黄酸凝胶外用、长春新碱局部注射、局部放疗以及激光、冷冻疗法等 外科手术治疗 紫杉醇是最新治疗卡波西肉瘤的化疗药物 如患者病灶有进展，全身化疗很有必要。脂质体阿霉素有较长血浆半衰期，较高肿瘤部位药物浓度，对非靶器官毒性较少。大量随机研究显示脂质体阿霉素20mg/m2每三周1次，脂质体柔红霉素40mg/m2 每2周一次作为一线化疗药物治疗，和化疗组合方案比较，更有利于取得治疗应答和持续时间。

九、预防 预防原则: 加强宣教 普及知识 提高认识

（一）控制传染源 患者及HIV携带者血、排泄物和分泌物应进行消毒，AIDS进展期病人应注意隔离。

（二）切断传播途径 1. 杜绝不洁注射，严禁吸毒，特别是静脉毒瘾，不共用针头、注射器。 2. 加强血制品管理，血液抗HIV阳性者应禁止献血、血浆、器官、组织和精液。加强血站、血库的建设和管理。 3. 开展AIDS的防治教育，开展正确的性道德教育，加强与HIV及AIDS有关的性知识、性行为的健康教育（避孕套的使用等），洁身自好，防止与HIV感染者发生性接触。

4. 切断母婴传播：女性HIV感染者应尽量避免妊娠；哺乳期妇女应人工喂养婴儿 5. 消毒隔离： 工作实验台面：75％酒精消毒 血液或体液污染的物品或器械：1：10～1：100浓度的次氯酸钠液或1：10稀释的漂白粉液擦拭或浸泡，高温消毒也是杀灭HIV的有效办法 接触患者的血液或体液时：应戴手套、穿隔离衣，不共用牙刷、刮脸刀片等

（三）保护易感人群 在进行手术及有创性检查（如胃镜、肠镜、血液透析等）前，应检测HIV抗体。对吸毒、卖淫、嫖娼等人群要定期监测，加强对高危人群的监测。

思考题 1.艾滋病的临床分期及临床表现。 2.艾滋病的抗病毒治疗的时机及方案。 3.艾滋病常见机会感染的诊治方法。